点击显示 收起
【关键词】 锁骨肿瘤切除与重建
许多良、恶性肿瘤和瘤样病变可以发生于锁骨，引发骨质的破坏，影响肩胛带的功能。锁骨肿瘤发病率低，外科治疗方法多根据肿瘤的性质、侵蚀范围和功能要求加以选择。然而，近年的锁骨肿瘤外科治疗多为个案报道，肿瘤切除后是否重建以及重建方法的选择有不同的观点。因此，总体回顾锁骨肿瘤的外科治疗方法将有重要的临床意义。以下就锁骨肿瘤的发病特点、锁骨缺损对功能的影响以及锁骨肿瘤切除与重建方法等方面的问题加以综述。
1 锁骨肿瘤发病特点
锁骨为S形弯曲长骨，在成人长约12～15 cm，其全长位于皮下均可触及〔1〕。由于锁骨在发生、发育和形态上均有一定的特殊性，所以原发锁骨肿瘤和瘤样病变比较少见，约占全部骨肿瘤的0.87％〔2〕。
在综合性的文献回顾中，国内外均有报道。1986年Dahlin等〔3〕报道了锁骨良、恶性肿瘤52例。1988年Smith等〔4〕总结了纽约Memorial SloanKettering Cancer Center（MSKCC）50年间锁骨肿瘤，共计58例，其中恶性30例。Smith进一步分析瘤样病变与解剖部位的关系，其中位于肩峰24例（42％），胸骨端8例（14％），锁骨全长16例（28％），病变只侵蚀锁骨1／2～1／3者6例（10％），而位于中段骨干的只有4例（7％）。1999年Link等〔5〕报道了肩部原发肿瘤和瘤样病变711例，其中19例发生于锁骨。1995年祁宝兴〔6〕报道了1956～1993年，37年间天津医院经X线和病理证实原发锁骨肿瘤与瘤样病变34例，其中良性肿瘤11例，原发恶性肿瘤12例，瘤样病变11例。良性肿瘤以骨软骨瘤较多，恶性肿瘤以软骨肉瘤、骨髓瘤较多。病变位于锁骨外侧端12例，胸骨端8例，骨干11例，锁骨全长3例。发病年龄趋向于高龄。孟悛非等〔7〕搜集了1979～1994年15年内经证实资料完整的锁骨肿瘤和瘤样病变23例，其中13例胸骨端受累，8例肩峰端受累，发生于骨干1例，病变侵犯全锁骨1例。恶性15例、良性8例，基本包括了各类较常见的骨肿瘤和瘤样病变。2000年1月～2006年10月，西京医院共收治骨肿瘤患者1 112例，其中锁骨肿瘤9例（良性5例，恶性4例），占全部骨肿瘤的0.81％，与已有报道的发病率基本一致。
在个案病例报道中，国外的报道相比国内的为多。1991年Meltzer等〔8〕报道了1例锁骨成骨细胞瘤。1994年Vander等〔9〕报道了1例锁骨骨软骨瘤，引起肩部疼痛，行手术切除。2003年Nakazora等〔10〕报道了1例发生于锁骨干的软骨黏液纤维瘤，采用手术切除。2004年Saglik〔11〕报道了1例锁骨合并支气管的成骨细胞瘤，行手术切除。在国内文献报道中，1999年何爱咏、李贺君〔12〕报道锁骨肿瘤2例，1例为右锁骨恶性淋巴细胞瘤，行右锁骨次全切除术；1例为双侧锁骨骨瘤，行双侧锁骨肿瘤切除。2003年郭卫等〔13〕报道巨大锁骨软骨肉瘤1例。2003年李文军〔14〕报道锁骨尤文氏肉瘤1例。
从锁骨肿瘤的发病特点可以看出，锁骨肿瘤包括了各种类型的常见骨肿瘤和瘤样病变，表现也是多种多样的。大部分发生于骨骼系统的肿瘤都可以发生在锁骨上，但其不是好发部位。除了转移瘤和嗜酸性肉芽肿外，几乎无任何一种原发肿瘤和瘤样病变是常见于锁骨的。这种在发病率上几乎无特异性的倾向可能正是锁骨肿瘤和瘤样病变的一个发病特点。
2 锁骨肿瘤常规外科治疗方法
由于锁骨全长位于皮下、位置表浅，所以在解剖显露上没有困难。对于锁骨肿瘤，目前较常用的治疗方法仍然是手术切除〔8～14〕。徐万鹏等人〔15〕认为，锁骨恶性肿瘤极为少见，只要不侵犯深层的神经血管即可进行外科切除。手术方法为：全身麻醉下从胸锁关节向外达肩锁关节横切口，在锁骨下肌外小心游离，注意勿损伤锁骨下动静脉和臂丛神经，向两侧游离达关节，切断胸锁韧带和肩锁韧带，可以完成全锁骨肿瘤的切除，肿瘤切除后充分止血，放负压引流管，缝合伤口包扎。Robert K等人〔16〕在新版《坎贝尔骨科手术学》中指出，现有许多肌肉骨骼恶性肿瘤和侵袭性的良性肿瘤可以采用局部切除加重建的方法治疗。针对锁骨肿瘤，认为锁骨位于皮下，其病变常能得以早期发现，锁骨两端均可以切除，甚至整个锁骨切除也只丧失很少功能，但未论及锁骨重建的方法。
3 锁骨肿瘤切除后骨缺损对肩关节功能的影响
在个案病例报道中，对锁骨切除术后的肩关节功能恢复情况大多描述为良好，但缺少长期随访的结果。锁骨切除术后造成的锁骨缺损、缺失对肩关节功能有没有影响?如果有影响，是否能被接受?
锁骨是肩胛带的组成骨，在维持肩关节的正常功能中起到重要的作用〔17～19〕。锁骨作为肩胛带的支撑骨，能调节上肢的运动，保证上肢做旋转运动，它也好似肱骨的挂架，使肱骨远离胸壁，便利手的活动。锁骨因与肩胛骨相连，使上肢骨骼间接附于躯干上。锁骨同时还起着颈部至腋窝的大血管神经束的保护作用。锁骨表面有许多肌肉的附着点，对维持正常的肩部外形起着一定作用。
在锁骨肿瘤的手术治疗中，虽然缺乏针对锁骨缺损影响肩关节功能的临床研究，但其他骨科疾患采用锁骨切除术后，骨缺损对功能的影响已有文献报道。Adolfsson〔20〕和Ledger〔21〕等人在临床治疗中发现，在切除锁骨的成年患者中，由于肩关节失稳可能会导致后期的肩部无力、疼痛和臂丛神经损害。尽管缺乏对这一问题的临床研究，但是术后患肢出现明显症状的，尤其是在肩关节活动较多的患者中，占有相当大的比例。一些患者还发现肩部肌肉萎缩、肩关节外形不对称、斜肩等问题。Green等人〔22〕进行了一项研究，评价为修补锁骨下静脉而行锁骨切除术的长期功能情况，也得到了相似的结果。他们指出，虽然锁骨切除术是可以接受的，但是生物力学和临床的证据表明，锁骨切除术后会影响肩关节的稳定性，并会进一步导致肩部无力、疼痛、侧卧痛、患肢外展和上举受限、臂丛神经损害和肩下垂等并发症。
4 锁骨肿瘤切除重建方法
由于锁骨切除后造成的锁骨缺损、骨缺失可能会引起相关的并发症，给患者带来痛苦，因此一些研究者主张在锁骨切除后进行重建，尽可能恢复锁骨的正常形态和功能，防止肩关节功能障碍。目前锁骨重建的方法主要包括生物和非生物重建，生物性重建材料主要选择自体肋骨、腓骨和大段异体骨，而非生物重建材料主要为骨水泥，尚未见全锁骨人工假体重建的临床报道。这些锁骨重建方法不仅仅限于肿瘤切除后的骨缺损重建，也包括由于创伤、骨不连等疾患引起的锁骨缺损的重建。
4.1 肋骨重建锁骨方法
Devaraj等人〔23〕1990年报道了首例利用肋骨重建锁骨的方法。采用这种方法，对1例左侧锁骨恶性肿瘤并发病理骨折的患儿进行了治疗。手术完整切除病变锁骨和肿瘤表面病变皮肤，切取第5肋蒂状复合组织瓣对缺损锁骨进行重建。该组织瓣是在背阔肌与前锯肌皮瓣的基础上进行设计的带有肋骨、肌肉、血管的复合瓣。术者认为，这种复合瓣是锁骨的理想替代物，并能提供较为完美的外形重建，对供区的影响也较小。由于重建了锁骨，术后患肢保持了良好的上举及外展功能。1996年，Guelinckx等人〔24〕报道了另一例利用肋骨重建锁骨的临床个案。有趣的是，他们根据圣经中创造女性的故事将这一手术方法生动的命名为“伊芙程序”（the“Eve”procedure）。该例患者由于锁骨骨折引起骨髓炎、骨不连和感染，最终导致锁骨大部分被切除。术后的瘢痕区域引起臂丛神经激惹症状。为解除神经压迫，术者切除了瘢痕组织，进行了神经松解术。为了避免出现肩关节内旋和后期的神经压迫，对锁骨进行了重建，方法是将带有2个的锯肌肌腹和完整的血管神经蒂的第7肋骨转移至右肩，将肋骨完好地镶嵌在锁骨残端上，利用肋软骨和掌长肌腱重建了胸锁关节并用筋膜覆盖。术后患者的神经压迫症状消失，1年后患者上肢外展功能正常并返回工作岗位。Guelinckx等人将这一术式与Devaraj等人的方法进行了比较，认为采用前锯肌-第7肋-肋软骨-筋膜复合组织瓣不仅能重建锁骨，而且可以重建一个关节。这种复合组织瓣的作用是用软骨重塑关节面，用肋骨替代锁骨缺损，肌肉用来填充或者进行力学重建，筋膜可以改善滑动和血管床的条件。
4.2 腓骨重建锁骨方法
2000年，Nathan等人〔25〕首次报道了3例利用腓骨重建锁骨的临床病例。患者均为创伤引起锁骨骨折，经多次常规治疗失败后导致锁骨骨缺损、骨不连。患者因疼痛和肩关节功能障碍要求治疗。3例手术治疗的方法基本相同，均采用自体带血管游离腓骨移植重建锁骨。术者根据患者锁骨缺损的长度，截取相应的带有血管蒂的腓骨瓣，置于锁骨缺损部位并以钢板和螺钉进行固定，将血管与颈部邻近的动静脉吻合。术后移植骨成活并与锁骨愈合，患者疼痛解除、肩关节功能得到改善。但术者不建议将这种方法作为锁骨骨不连治疗的常规首选方法，而是作为常规方法失败后的补救措施。
Kalbermatten等人〔26〕做了进一步的尝试，2004年他们报道了1例利用计算机辅助设计（CAD）腓骨瓣进行全锁骨重建的临床个案。患者40岁，右肩畸形，锁骨缺失。23年前由于硬纤维瘤行右锁骨完全切除，术后逐渐出现疼痛、肩关节不稳和活动受限。术者采用计算机辅助设计，通过对患者左侧锁骨的三维数据进行计算，创造出一个全新的右侧锁骨。这些数据被用来制作锁骨的热塑模型和具有特定角度的截骨板。采用常规方式截取带有血管蒂的腓骨，利用截骨板将腓骨截为3段，再将腓骨固定于2块钛板上，构建成锁骨自然的双S形。将重建的新锁骨进行胸锁、肩锁关节固定后再吻合血管。术后6个月，患者右上肢的上举范围就有了轻度的改善。术后2年治疗效果稳定，背部疼痛解除，取出了内固定。术者在回顾以前的重建手术时指出，全锁骨重建是一项具有挑战性的任务，前期采用的带蒂腓骨瓣手术没有考虑其特殊的形状，引起了骨折及脱位等并发症。通过计算机辅助设计，锁骨的解剖学重建可以完成，患者可以得到对称的双肩，消除不良症状，恢复肩关节的功能。
4.3 骨水泥重建锁骨方法
2006年，Vartanian等人〔27〕报道了1例锁骨与肋骨同时切除后进行重建的病案。患者为48岁女性，左锁骨巨大肾转移瘤并侵犯胸壁。术中行全锁骨切除，并切除了胸骨柄的外侧部分和第1肋，术后造成胸壁6 cm×5 cm的缺损。根据缺损的范围，术者采用了一个新颖的方法进行了重建。他们用聚丙烯纺织纤维网做成一个套，中间1／2是扁平的，外侧1／2卷成圆柱，形成一个长柄，然后向其中注入甲基丙烯酸甲酯（PMMA），待其硬化后即制成了一个假体，其外形类似于俄克拉荷马州，因此被称为“俄克拉荷马假体”。将假体安放在缺损部位，扁平端在内侧，长柄端延伸至肩锁关节处，予以缝合固定。术者认为，文献中描述的锁骨重建方法经常涉及复合组织瓣或者金属假体重建，较为复杂〔23、26〕，而他们设计的“俄克拉荷马假体”重建技术具有简单、快捷的特点，能够有效的稳定肩锁关节，同时保持了肩部的外形，具有良好的术后功能。
4.4 异体骨重建锁骨方法
目前，文献中尚未见到用异体骨段重建锁骨肿瘤切除后骨缺损的临床报道。2000年，Nathan等〔25〕报道了锁骨创伤后骨缺损的患者用大段异体骨移植的方法进行重建，但临床效果不佳，最终取出了异体骨并用自体腓骨瓣进行了锁骨重建。根据本科在四肢骨肿瘤切除后骨缺损大段异体骨重建的经验，自2000年开始，作者对8例锁骨肿瘤患者采用瘤段切除异体骨重建的方法进行治疗，同时采用钢板和锁骨钩钢板进行固定，术后患者肩部功能良好，外形满意，未出现明显疼痛、免疫排异等并发症，其中1例患者由于骨不连造成钢板松动，经重新固定获得愈合。
5 总结
在现有的锁骨缺损重建方法中，限于为数不多的临床病例报道，所以尚难断定不同重建方法的优劣。从重建方式上看，肋骨和腓骨重建锁骨可以达到远期的生物性稳定，但取骨对患者造成了再次损伤，而且解剖外形不满意。利用大段异体锁骨重建骨缺损，术式简单，形状匹配，固定完善，不仅可以获得较为满意的肩部功能及外形，同时并发症较少。骨水泥作为非生物材料，远期松动不可避免，但对于某些恶性肿瘤，为了达到早期的功能和外形，提高生活质量，是可以选择的方法。
锁骨在维持肩关节位置及运动稳定方面是必要的，但是否所有的锁骨缺损都需要一期重建值得探讨。作者认为，疾病类型和患者的要求是重要的选择标准，同时要认真评价不同重建方法的效果。对于锁骨肿瘤的外科治疗一定要把握功能重建是在肿瘤的有效切除基础上进行的。
随着对锁骨缺损影响肩部功能认识的加深，将会有更多的学者关注锁骨重建的问题。国外许多研究者已开始进行有意义的临床探索，但国内尚无锁骨重建的报道。
【参考文献】
〔1〕 Schuenke M,Schulte E,Schumacher U.THIEME atlas of anatomy general anatomy and musculoskeletal system［M］.lst ed.Germany:Georg Thieme Verlag,2006:212.
〔2〕 刘子君，李瑞宗，刘昌茂，等.骨肿瘤及肿瘤样病变12 404例病理统计分析［J］.中华骨科杂志，1986，6：1622.
〔3〕 Dahlin DC,UnniK K.Bone tumors:general aspects and data on 8 542 cases［M］.4th ed.Springfield:Charles C Thomas,1986:12.
〔4〕 Smith J,Yuppa F,Watson RC.Primary tumors and tumorlike lesions of the clavicle［J］.Skeletal Radiol,1988,17（4）:235246.
〔5〕 Link TM,Brinkschmidt C,Lindner N,et al.Primary bone “tumors and “tumorlike lesions” of the shoulder.Their histopathology and imaging［J］.Rofo.1999,170（5）:507513.
〔6〕 祁宝兴.原发锁骨肿瘤与瘤样病变［J］.中国肿瘤临床，1995，22（3）：199200.
〔7〕 孟悛非，陈应明，郭燕，等.锁骨肿瘤和瘤样病变的平片、CT分析［J］.中华放射学杂志，1986，30（12）：859863.
〔8〕 Meltzer CC,Scott WW,McCarthy EF.Case report 698.Osteoma of the clavicle［J］.Skeletal Radiol,1991,20:555557.
〔9〕 Vander Maren C,Guillaumie B,Huge J,et al.Osteochondroma of the clavicle and pain syndrome of the shoulder apropos of a case.Review of the literature［J］.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1994,80（4）:334337.
〔10〕 Nakazora S,Kusuzaki K,Matsumine A,et al.Case report:chondromyxoid fibroma arising at the clavicular diaphysis［J］.Anticancer Res,2003,23（4）:35173522.
〔11〕 Saglik Y,Yildiz HY,Erakar A,Clavicular osteoma associated with bronchial osteomas［J］.Skeletal Radiol,2004,33:234236.
〔12〕 何爱咏，李贺君.锁骨肿瘤2例［J］.湖南医科大学学报，1999,24（1）：91.
〔13〕 郭卫，汤小东，郭义，等.巨大锁骨软骨肉瘤切除后自体肩胛骨移植修复胸壁缺损1例报告［J］.中华骨科杂志，2003，23（9）：535.
〔14〕 李文军.锁骨尤文氏肉瘤1例［J］.中国医学影像学杂志，2003，11（4）：316.
〔15〕 邱贵兴，戴尅戎,主编.骨科手术学（上、下册）［M］.第3版，北京：人民卫生出版社，2005,10：15231524.
〔16〕 S.TERRY CANALE.Campells operative orthopedics［M］.10th ed.Singapore:Elsevier Pte Ltd,2003:708710.
〔17〕 郭世绂，编著.临床骨科解剖学［M］.第1版，天津：天津科学技术出版社，1998,9：362.
〔18〕 Ljunggren AE.Clavicular function［J］.Acta Orthop Scand,1979,50（3）:261268.
〔19〕 Abbott LC,Lucas DB.The function of the clavicle:its surgical significance［J］.Ann Surg,1954,140:583599.
〔20〕 Adolfsson J,Lysholm H,Nettelblad.Adverse effects of extensive clavicular resections and a suggested method of reconstruction［J］.J Shoulder Elbow Surg,1999,8（4）:361364.
〔21〕 Ledger M,Leeks N,Ackland T,et al.Short malunions of the clavicle an anatomic and functional study［J］.J Shoulder Elbow Surg,2005,14（4）:349354.
〔22〕 Green RM,Waldman D,Ouriel K,et al.Claviculectomy for subclavian venous repair longterm functional results［J］.J Vasc Surg,2000,32（2）:315321.
〔23〕 Devaraj VS,Kay SPJ,Batchelor AGG.Vascularized reconstruction of the clavicle［J］.Br J Plast Surg,1990,43:625627.
〔24〕 Guelinckx PJ,Sinsel NK.The “Eve” procedure:the transfer of vascularized seventh rib,fascia,cartilage,and serratus muscle to reconstruct difficult defects［J］.Plast Reconstr Surg,1996,97（3）:527535.
〔25〕 Nathan G,Momberger,Jason Smith,et al.Vascularized fibular grafts for salvage reconstruction of clavicle nonunion［J］.J Shoulder Elbow Surg,2000,9:389394.
〔26〕 Kalbermatten DF,Haug M,Schaefer DJ,et al.Computer aided designed neoclavicle out of osteotomized free fibula:case report［J］.Br J Plast Surg,2004,57（7）:668672.
〔27〕 Vartanian SM,Colaco S,Orloff LE,et al.Oklahoma prosthesis:resection of tumor of clavicle and chest wall reconstructed with a custom composite graft［J］.Ann Thorac Surg,2006,82（1）:332334.
作者单位：第四军医大学西京医院骨科，西安 710032