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【摘要】 ［目的］探讨改良背阔肌移位治疗臀肌麻痹的临床疗效及体会。［方法］采用对侧背阔肌-碳纤维移位治疗臀肌麻痹48例。术前行走功能指数（参照Code肌力分级标准）。0级：爬行或蹲移行走12例；Ⅰ级：扶双拐17例；Ⅱ级：扶单拐12例；Ⅲ级：压股行走5例；Ⅳ级：徒手重度跛行2例。［结果］48例患者全部采用手术治疗，术后随访5年以上32例，10年以上16例，优良率89.5％。［结论］背阔肌编织连接之碳纤维作动力牵引移位至大粗隆下方的“V”形骨隧道。此术式移位后力传递较同侧更直接、力臂大为增长，在临床实践中观察到，当对侧背阔肌收缩时，患侧髋关节明显后伸、外展，是目前单肌代臀肌术中较理想的方法。
【关键词】 改良背阔肌； 碳纤维； 臀肌麻痹
臀肌麻痹利用骶棘肌、腹外斜肌、髂腰肌等近距离移位以代替失效的外展功能早有报告，同侧背阔肌下移以代臀肌，我国刘景发、区景华等于1986、1992年先后有报告，本院从1990年起应用对侧背阔肌-碳纤维代臀肌治疗臀肌麻痹48例，术后均得到满意效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料
48例中男25例、女23例；年龄10～25岁；术前行走功能指数（参照Code肌力分级标准）。0级：爬行或蹲移行走12例。Ⅰ级：扶双拐17例；Ⅱ级：扶单拐12例；Ⅲ级：压股行走5例；Ⅳ级：徒手重度跛行2例。
1.2 手术适应证及方法
1.2.1 适应证
（1）儿麻后遗症臀部及下肢肌肉严重麻痹〔1〕；（2）脊柱平衡肌正常，腰椎无明显结构性侧弯；（3）年龄在10岁以上，术后能配合功能锻炼；（4）对侧背阔肌肌力正常；（5）无股骨头脱位或半脱位或已经过手术矫正，但髋关节仍松弛、不稳；（6）骶棘肌及臀肌肌力不足4级，而前侧肌力如髂腰肌、腹外斜肌均不适宜后移作代臀肌者。
1.2.2 手术方法
（1）麻醉与体位：采用硬膜外两点麻醉（T9、10，L4、5），俯卧位，患侧大腿垫高呈后伸位姿势，自肩胛下由内斜向髂嵴上缘上方距髂嵴约6 cm处作一斜形切口。在背阔肌浅面潜行分离后，再于该肌深面由内向外钝性分离，然后相继切断该肌深面的血管穿支及附于肋部肌纤维，外缘以血管钳夹后，切断并褥式贯穿结扎，呈现扇形向上翻转游离至肩胛下角处；（2）将碳纤维于背阔肌与其腱膜交接处行编织固定，再用远端腱膜将碳纤维包埋于其中；（3）在对侧大粗隆下方作一纵形切口，于大粗隆下方后外侧处两侧作斜形钻孔呈“V”形骨隧道，将背阔肌编织好的碳纤维引至大粗隆切口处，再穿过股骨大粗隆下方的“V”形骨隧道，在髋关节及下肢后伸位，背阔肌保持适当张力下拉紧缝合固定；（4）术后用髋后伸外展石膏固定4周；（5）石膏拆除后，侧卧作外展后伸患腿锻炼；（6）如利用背阔肌腱膜，则将切口向臀部延长。
1.3 疗效评定标准及治疗结果
本组术后有3例发生碳纤维局部异物反应，并有窦道形成，但经将碳纤维去除后，伤口很快愈合，无复发，远期效果可。在手术去除碳纤维中发现局部已形成一纤维索条，临床上可触到植入的碳纤维束明显变粗达2～3倍。实践证明了碳纤维与人体组织有良好的相容性，可直接诱发成新的肌腱组织〔2、3〕，报告3例局部异物反应病例中，作者认为是由于物理刺激而产生的无菌性炎症，并为细菌培养所证实。为预防局部异物反应，作者认为术前碳纤维宜用高压蒸汽灭菌，不用煮沸或酒精浸泡消毒；手术中应避免粗暴操作；碳纤维通过皮下隧道要深，要在皮下脂肪深层紧贴筋膜或筋膜下；通过骨隧道后仅作一次打结而后分别缝合固定在骨隧道进出孔之周围，并用附近筋膜包埋，不作多次重复打结，以减少局部异物刺激和排斥反应。
术后随访时间5年以上32例，10年以上16例。优：主观感觉髋关节稳定，伸展髋有力，客观检查重建后新增加的肌力≥3级；良：主观感觉较前有进步，髋关节稳定，髋外展较有力，客观检查重建后新增加的肌力≥2级；差：自觉进步不大，髋关节稳定性改善不明显，伸髋无力，客观检查重建后新增加的肌力在1级左右。本组48例，优25例（52.1％），良18例（37.5％），差5例（10.4％）。总优良率为89.5％。
2 典型病例
患者，女，25岁，因3岁时患小儿麻痹症后遗双下肢无力，关节畸形，肌肉萎缩致患者不能站立，长期呈双手扶足踝蹲移行（图1a）。经矫正畸形、稳定关节、平衡肢体、肌肉重建等方法，采用对侧背阔肌-碳纤维代替臀肌，腹外斜肌代股四头肌重建了臀肌和股四头肌（图1b），有效的增加了髋关节的后伸、外展和屈髋伸膝功能。术后追踪随访12年，病人能站立行走（图1c）。生活自理，并已结婚生子。
患者,男，18岁，因4岁时患小儿麻痹症后遗双下肢无力，不能行走，长期呈跪地爬行（图2a）。经肢体畸形矫正后采用对侧背阔肌-碳纤维代臀肌、腹外斜肌代股四头肌重建了臀肌和股四头肌。术后追踪随访8年，病人能站立扶单拐行走（图2b）。
图1患者1，手术前后功能照片（略）
1a.术前双手扶踝移行1b.手术切口1c.术后
图2患者2，手术前后功能照片（略）
2a.术前双膝跪地爬行2b.术后扶单拐行走
3 讨论
3.1 改进的新术式
（1）将对侧背阔肌-碳纤维作动力牵引移位至大粗隆下方约3 cm处的“V”形骨隧道。其“V”形骨隧道部位应根据臀肌瘫痪情况与重建后的功能要求，灵活加以选择：若以解决髋外展功能为主，则腱的固定点宜选择在股外侧；以解决髋后伸功能为主，其固定点宜选择在股骨后侧；若同时解决髋后伸与外展功能，则固定点宜选择在股骨后外侧。（2）将碳纤维与背阔肌和腱膜交接处编织后再将腱膜部分包埋缝合固定之中，这样一是减少碳纤维的磨擦；二是延续加强力量。（3）碳纤维通过骨隧道后仅作一次打结后分别缝合固定在骨隧道进出孔之周围，不作多次重复打结，以减少排斥反应。
3.2 对侧背阔肌移位优点
（1）背阔肌为全身最大的三角形扁阔肌，位于背的下半部及胸部皮下，受C6～8神经支配，在脊髓灰质炎中受累较少，即使在重型麻痹中，对侧背阔肌又远较同侧大为减少；（2）该肌肌腹长，为人体最大的扁平肌，以阔腱膜起自髂嵴外缘后1/3及胸腰段棘突，止于肱骨结节，其肩胛下角处肌肉厚度1～2 mm，宽度100～200 mm，根据其肌肉结构大小，应较骶棘肌、腹外斜肌大；（3）背阔肌呈三角形，内厚外薄，内侧厚度约12～15 mm，斜向内侧，从纤维走向看，移位后力传递较同侧更直接；（4）移位的背阔肌中途分力减少；自步态分析及肌电图方面分析，下肢活动时，对侧躯干肌起着更重要的协同作用，此外较同侧力臂大为增长，因此是目前单肌代臀肌术中较理想的方法。
3.3 将与对侧背阔肌编织连接之碳纤维向下移位通过皮下隧道固定在股骨大粗隆下方的“V”形骨隧道，以对侧背阔肌为动力，移位重建臀肌，有效地增加了髋关节的后伸、外展和稳定功能，在临床实践中观察到，当对侧背阔肌收缩时，患侧髋关节明显后伸、外展。
【参考文献】
〔1〕 秦泗河，褚大由.小儿麻痹后期综合征［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（21、22）：17341736.
〔2〕 Tsukazaki S，kikucehi T，Fujikawa K，et al.Comparative study of the covered area of leedskeio（LK）artificial ligament and radio frequency generated glow discharge treated leedekeio（BioLK）ligament with synovialcell［J］.J Long Term Eff Med Implants,2003,13（4）:355362.
〔3〕 吕浩华.人工肌腱的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2005,13（10）：786787.
作者单位：解放军第421医院，广州 516001