脑瘫多种手术治疗研究

【摘要】  ［目的］通过分析痉挛性脑瘫病人采用肌腱延长、畸形骨矫形和神经选择性部分切断等不同手术的治疗效果，探讨单一或多种手术组合治疗痉挛性脑瘫病人的适应证和注意事项，提高脑瘫的手术治疗效果。［方法］应用传统的软组织松解延长手术、截骨手术、选择性脊神经后根切断术、脊神经后根选择性切断逆向吻合术，以及选择性周围神经切断等手术，对642例年龄在10个月～37岁的脑瘫病人采用不同的手术组合治疗，随访6个月～4年，平均18个月。［结果］传统的软组织松解延长手术仍然是痉挛性脑瘫病人肢体矫形的主要手术，传统的软组织手术虽然不能降低高肌张力，但可矫正固定性挛缩和畸形。能降低肌张力的决定性手术是在神经部位手术，选择性脊神经后根切断术和选择性周围神经切断术早期有部分的肌张力下降，由于降低了肌张力，使关节活动度和肢体控制能力增强，功能明显好转。［结论］手术前仔细分类，严格掌握各种术式的适应证，充分了解不同手术的潜在并发症，采用各种术式互补可提高手术治疗的综合效果，减少痉挛和畸形复发以及防止并发症的发生，术后加强功能训练也是治疗的基本方法。

【关键词】  脑瘫； 软组织手术； 神经切断术； 截骨术； 手术治疗； 研究

　　自1988～2005年，对不同原因所致的脑瘫病人，作者根据不同的临床病理特点，分别给予肌腱延长或移位等软组织手术，畸形骨截骨矫形手术，选择性脊神经后根切断术，选择性周围神经切断术，选择性脊神经后根切断逆行吻合术等多种方法治疗，取得了较好的效果，现将获得随访的642例病人总结如下。
   
　　1  资料与方法
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组男438例，女204例；年龄10个月～37岁，平均12岁。随访6个月～4年，平均18个月。317例有早产史，占49.5%；高肌张力的病人447例，占69.8%；张力无明显增高或不易确定者156例。肌张力分级按改良Ashworth标准，肌力分级按GOD标准，运动功能情况评估按Gerard〔1〕标准。术前不能行走者有41例，有外力支持可行走3 m者有142例，有外力支持可行走3 m以上90 m以内者有231例，不用外力支持可行走91 m以上者有223例。
   
　　1.2  手术方法
   
　　（1）软组织手术614例占95.6%，其中内收肌、腘绳肌及跟腱松解延长539例占84%，胫前肌、胫后肌延长或移位术128例占20%。
   
　　（2）有截骨手术50例占7.8%，三关节融合39例，股骨髁上截骨9例，股骨粗隆下截骨2例。
   
　　（3）周围神经手术51例占8%，胫神经腓肠肌肌支选择性切断47例，股神经四头肌肌支选择性切断4例。
   
　　（4）选择性脊神经后根切断手术265例占41.6%，225例为L5与S1平面。
   
　　（5）选择性脊神经后根切断逆行吻合术45例占7%。
   
　　1.3  手术方法的选择
   
　　（1）肌张力3级以上且肌力等于或大于4级的病人，首选选择性脊神经后根切断手术。伴有固定性肌挛缩的病人在该手术半年以后行肌腱延长或移位矫正术，伴有骨畸形的病人在该手术1年后再决定是否需行截骨矫正术。
   
　　（2）单一肢体三群以上的肌群肌力小于4级的病人，首选软组织手术，有固定性骨畸形的病人在肌腱延长或移位的同时行截骨矫正术。
   
　　（3）单一肢体二群以内的肌群肌力小于4级且肌张力又在4级以上的病人首选周围神经选择切断术（SPN），无软组织挛缩但腱反射又高度亢进的肢体选择局限性周围神经手术。
   
　　从2001～2004年，年龄10岁以上，而且又适合选择性脊神经后根切断手术的病人，作者用选择性脊神经后根切断逆行吻合术替代单纯的切断术。
   
　　1.4  结果
   
　　随访6个月～8年，平均1.5年，术后病人肌张力、肌挛缩、骨畸形和运动功能与术前比较见表1。从肌张力变化可见，肌张力Ⅴ级病人由56例降为16例占71%，肌张力Ⅳ级病人由178例降为96例占46.5%，肌张力Ⅲ级病人由305例降为210例占31.4%。从肌挛缩变化可见，重病人由137例降为46例占66.4%，中度肌挛缩病人由378例降为105例占72.2%。严重骨畸形病人由26例降为11例占57%。从运动功能看，不能走病人由41例降为9例，下降78.8%；不用外力支持可行走91m以上病人由223例升为365例，增长63.6%。

　　表1  手术前后病人肌张力、肌挛缩和运动功能比较（略）

　　NA：为不能走者；AWEA：有外力支持可行走3 m者；IHA：为有外力支持下可行走3 m以上90 m以内者；ICA：为不用外力支持可行走91 m以上者。   

　　单纯行软组织和包含骨性手术治疗的296位病人，术后2年复查有90位肌张力较高的病人有程度不同的复发（占30.5%），69例进行了二次STO手术，22例行SPR手术，5例行SPN手术。SPN和SPR手术后的早期，所有病人肌张力均有程度不同的下降，下降幅度多在0.5级以内，但半年后基本可恢复，1例病人行SPR手术2年后仍觉下肢乏力。1例行股骨髁上截骨术的病人，术后出现远端缺血综合征，经及时治疗恢复。2例SPR手术病人，术后1周切口出现脑脊液漏，延期愈合。尽管SPR和SPN手术术后早期所有病人都有部分的肌张力下降，但由于降低了肌张力，使关节活动度和肢体控制能力增强，功能明显好转。
   
　　典型病例介绍（图1、2）：患者，男，12岁，采用韦氏儿童智力量表评定患儿智商为55分，应用巴氏指数评估患儿残疾自理能力45分，左上肢可支撑协助爬行。右上肢肌张力Ⅲ级，肘关节屈曲挛缩45°，腕关节屈曲挛缩105°，右腕骨质轻度畸形，右手不能持匙和分指。双下肢肌张力Ⅲ级，髋、膝、距小腿（踝）关节均有屈曲挛缩。对此患儿的治疗方案监护人知情同意。采用矫形手术：（1）上肢矫形手术：行屈腕屈指肌起点下移和尺侧屈腕肌腱背移；（2）术后2个月行右上肢正中神经部分切断和自体骨髓源神经干细胞移植。治疗后肌张力采用改良的Ashworth量表评定。上肢矫形手术2个月后复查右上肢，屈肘屈腕挛缩好转，但屈肘屈腕肌痉挛状态无改善，右手指随意伸屈功能无好转。由于屈肘屈腕挛缩有复发趋向，因此决定行右上肢正中神经部分切断和自体骨髓源神经干细胞移植。移植术后1周、2周﹑1个月时检查右上肢屈肘﹑屈腕﹑屈指肌张力下降到低于正常，右手腕屈曲和手指屈曲肌力也下降到Ⅱ级，正中神经支配区域感觉迟钝。但肘关节屈曲挛缩和腕关节屈曲挛缩均消失，右手也不能持匙，不能分指，手指不能夹纸。3个月后右上肢屈肘﹑屈腕﹑屈指肌张力，以及右手腕的屈曲和抓握肌力开始恢复。18个月后右手腕和手指屈曲肌力达到4级,可持匙进食，可夹纸，肌张力和感觉基本正常，患儿可扶单拐行走,右上肢屈肌痉挛状态未见复发，2年后复查右手腕指屈伸功能仍在改善中。
   
　　2  讨论
   
　　尽管许多学者多年来一直在探索对脑瘫和脊髓损伤后遗痉挛性四肢瘫痪的控制办法，如解痉剂、化学药物破环、脊神经前后根切断、脊神经前后根吻合、脊髓纵切等，但所有手术或微创治疗，要想达到预期效果，均离不开结合理疗、体疗等传统的康复训练方法〔1〕。脑瘫和陈旧性脊髓损伤后遗症的病人，外科治疗的目的在于矫正软组织固定挛缩、骨畸形和纠正过度的痉挛以及过高的肌张力，为进一步通过训练改善功能或改善自身被动护理创造条件。由于这类病人症状表现为一群综合征，而一种手术只能达到与手术方式相关的单一效果，如STO和OT手术，虽然它能矫正固定性挛缩和畸形，但不能降低高肌张力；SPR和SPN手术虽然能降低高肌张力，但不能矫正固定性挛缩和骨畸形，因此单个或单纯手术效果不好〔2〕。STO手术简单安全，解除软组织挛缩效果好，但不能降低肌痉挛和过高的肌张力，易复发，过度松懈还会削弱部分肌肉的力量。本组单纯行STO手术的270位病人，有9例病人由于内收肌松解过度术后双下肢出现外旋和双膝并拢无力，相反又有59例病人由于软组织挛缩复发（占30.6%）而需要再次手术。SPR手术影响范围广，能降低多肌群痉挛和过高肌张力的作用。本组行SPR手术的135位病人，早期均有0.5级左右的肌力下降，有1例病人由于切除比例过大术后双下肢出现较重的无力。为此，自1995年以后，作者选择单一肢体二群以内的肌群肌力小于4级，且肌张力又在4级以上的病人行周围神经选择切断术（selective perpherial nervetomy,SPN），经临床应用发现SPN手术不但可能，而且创伤小，并发症少，同样可达到纠正过度的痉挛以及过高的肌张力的效果。1997年刘小林等〔3〕行动物实验后认为，周围神经肌支选择性切断1/3，对肌力影响不大，但对降低Ⅰa类传入神经纤维造成的r环路亢进有显著意义。不过SPN手术波及范围小，对张力普遍增高和多肌群挛缩的病人，如果肌力在4级以上，仍宜行SPR手术或选择性脊神经后根切断逆行吻合术。选择性脊神经后根切断逆行吻合术是最近几年才研究应用的手术方法，术后脊神经后根的功能可能发生如下变化〔4、5〕：（1）脊神经后根部分选择性切断（SPR）即切断了亢进的r环路；（2）切断的部分后根交叉吻合生长后可部分对冲过多的冲动；（3）拮抗肌后根交叉吻合并生长到脊髓中枢后，产生拮抗肌的突触前抑制现象；（4）新的神经环路建立的同时，通过功能训练可使病人有机会建立需要的有较好协调功能的新的神经环路〔6〕。可以说选择性脊神经后根切断并交叉吻合手术是单纯选择性脊神经后根切断手术治疗的进一步完善，因为他提供了重建神经环路和改善协调功能的可能。

　　图1肘、腕关节屈曲挛缩，骨质轻度畸形（略） 

　　图2肘、腕痉挛状态消失，腕指屈伸功能改善（略）   

　　上运动神经元瘫痪的病人症状千差万别，手术功能训练方案也要个体化，尽管有许多手术方法、功能训练是其最基本的方法。行STO手术要考虑到由于肌痉挛和肌张力未降低，易复发或由于软组织松解过度而无力的情况。而行SPR手术和选择性脊神经后根切断逆行吻合手术时要考虑到切除比例过大可造成难恢复的肌无力的情况。严格掌握STO、OT、SPN、SPR和选择性脊神经后根切断逆行吻合术的手术指征，各种手术的优点进行互补，结合有效的功能训练，痉挛性脑瘫病人可取得理想的效果。
   

【参考文献】
  　　〔1〕 Kim DS,Choi JU,Yang KH,et al.［J］.Childs Nerv Syst,2001，17（9）:556562.

　　〔2〕 Gerard R,Marty MD,Luciano S,et al.Selective posterior rhizotomy and softtissue procedures for the treatment of cerebral diplegia［J］.J Bone Joint Surg（Am）,1995,77（5）:713717.

　　〔3〕 刘小林,朱家恺,程刚,等.选择性周围神经肌梭传入Ⅰa类纤维切断治疗痉挛性脑瘫的实验研究［J］.中国矫形外科杂志,1997，3（6）:499503.

　　〔4〕 李贵涛，宁志杰，郭延奎.山羊脊神经后根选择性吻合超微结构观察［J］.中国矫形外科杂志，2003,12（23）：15631565.

　　〔5〕 李贵涛，宁志杰，陈造宏,等.腰骶脊神经后根选择性切断吻合治疗痉挛性下肢瘫［J］.中国临床康复，2004,5（8）：456457.

　　〔6〕 Pohl M,Rockstroh G,Ruckriem S,et al.Time course of the effect of a bolus dose of intrathecal baclofen on severe cerebral spasticity［J］.J Neurol,2003,250（10）:11951200.

作者单位：广东省第二人民医院骨科，广州赤岗 510317