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【关键词】 孪生姐弟
患儿，男，19 d。因反复哭闹不睡，喂养时烦躁，父母发现右下肢肿胀，不愿活动1 d入院。第2／2胎孕37周臀位，剖宫产，体重2 350 g，身长48 cm。下颌骨对称，巩膜中度蓝色，双脚及双手未见明显畸形，四肢活动及肌力尚可，阿氏评8～9分。哭声洪亮，面色红润，呼吸平稳，哺乳尚可，经皮测胆红素为1.1 mg／dl，7 d后随母出院。其母孕2个月出现恶心、呕吐等早孕反应，5个月症状缓解，营养中等，妊娠期无发热，无病毒感染及接触有害物质史。双方3代家系无患类似疾病，也无近亲结婚史及性病史，其父是1名公司职员，也无接触放射性物质及其他有害物质。患者孪生姐姐比其早生50 min，剖宫产，体重2 650 g，身长49 cm。正常婴儿面容，无蓝色巩膜，哭声洪亮，四肢活动自如，阿氏评8～9分，饮食和二便可。入院时门诊X线检查提示：（1）右股骨干骨折；（2）左股骨上段青枝骨折；（3）双侧髋关节脱位（图1）。查体：营养发育正常，体重2.6 kg，头颅无变形，头围33 cm，前囟2.5 cm×2.5 cm，颅缝宽大，面色苍白，蓝色巩膜，胸部无畸形，双肺呼吸音清晰，心音有力，节律齐，腹部膨隆，肝脾不大，两上肢及左下肢无明显异常，活动可。右大腿肿胀，屈曲，成角畸形，运动障碍，末梢血运尚可。阴茎未见明显异常、睾丸未降，神经系统未见异常。全胸片及胸、腰椎正侧位片未见异常，胸片示双肺清晰，心膈影正常，纵隔较宽。入院后头部CT提示：双侧额叶及枕叶白质密度稍减低，灰白质分界欠清，脑室系统正常，中线结构未见明显移位，骨窗显示颅骨密度减低，双侧顶骨见多条透亮线，无移位。肝、胆、脾、双肾B超未见明显异常。前位及后位全身骨骼ECT显像结果提示：左肱骨和双侧股骨骨质代谢异常活跃，考虑为“骨折”所致，右侧胸廓可见骨质代谢稍活跃改变，不排除局部肋骨微小骨折可能。心、脑电图正常，性染色体检查正常。血钙2.56 mmol/L（正常值2.18～2.93 mmol／L），血磷1.77 mmol／L（正常值0.97～1.62 mmol/L），碱性磷酸酶（LAP）288 u／L（正常值40.160 u／L）。血、尿生化及肝肾功能正常。入院10 d后患儿哭闹不睡，喂养不佳，左下肢不活动，复查X线示左股骨上段原青枝骨折处再次骨折（图2）。双腿蜷曲成蛙式位，左肱骨、双侧股骨骨折畸形，右股骨可见大量骨痂形成，双股骨骨干及右胫骨骨干弯曲畸形呈C形改变，其凹曲面骨皮质增厚。双侧股骨、胫骨骨密度减低，骨皮质变薄，干垢端横径增大，形态变扁，脊柱椎体形态未见明显异常，其余诸骨骨密度减低，骨皮质变薄（图3）。临床诊断婴儿型成骨不全症（Sillence Ⅰ型）。本病例采用闭合下手法复位+自制硬性纸质小夹板外固定+皮牵引套牵引，并给以营养支持和悉心护理，因患者太小没有行其他药物治疗，1个月后骨折处长出大量骨痂，骨性愈合出院（图4、5）。
讨 论
成骨不全（osteogenesis imperfecta，OI）是一种全身性结缔组织遗传性疾病，约60％为常染色体显性遗传，15％～20％为隐性遗传，约25％为新突变。发病率据文献报道国外为1／100 000～4.9／100 000。经过大量的研究〔1～3〕现已证实所有类型的OI都是由形成Ⅰ型胶原的α1肽链和α2肽链之一发生突变引起的。Ⅰ型胶原α1链蛋白编码基因（the collagen，type Ⅰ，alpha 1 protein gene，COL1A1基因）和Ⅰ型胶原α2链蛋白编码基因（the collagen，type Ⅰ，alpha 2 protein gene，COL1A2基因），同时又以前者最主要。临床特点以不同程度的多发性骨折、骨畸形、骨脆性增加、蓝色巩膜、牙本质发育不良和听力障碍等，可伴有或合并脊柱侧弯、骨质疏松等表现。病理表现为成骨细胞及纤维母细胞由于酶缺陷，功能异常，使骨基质内正常胶原被网织纤维代替，影响骨基质的正常形成，软骨成骨仅停留在钙盐沉积阶段。OI的分型较多，根据骨质脆弱反复骨折出现的时间可分为胎儿型、婴儿型、少年型也称迟发型或晚发型，本文病例属于婴儿型。根据X线表现可分为粗短型、细长型（薄骨型）和囊型，本文病例属于细长型。Sillence〔4〕根据遗传学将其分为4型（基本上是一种临床X线和遗传学的分类）：Ⅰ型为常染色体显性遗传，蓝巩膜及轻度骨畸形；Ⅱ型为常染色体隐性遗传，此型相当于先天性；Ⅲ型为常染色体隐性遗传，属严重型，但患者一般能存活至成年；Ⅳ型为常染色体显性遗传，无蓝巩膜，中度骨关节畸形，出生后发育迟缓，身材矮小。依靠骨折、蓝巩膜、耳聋3大特征以及B超、X线和实验室检查，诊断并不困难，但佝偻病、甲状旁腺功能亢进、坏血病等疾病也可引起骨密度减低，松质骨小粱模糊粗糙等表现，需与之相鉴别。由于OI目前缺乏有效的预防和监测措施，此类患者常因骨折而就诊，通常首先行外科矫形处理，并辅助药物治疗包括钙剂、氟化物、降钙素、镁剂等，也有学者通过使用生长素、二磷酸盐等进行治疗，均未得出理想的预测值。目前研究最多的是基质干细胞和基因治疗，但是各项研究还不成熟，难以达到临床治疗的要求。本病的预后取决于临床类型及严重程度，Ⅱ型患儿多在围产期死亡，Ⅰ、Ⅲ型严重者婴幼儿期死亡率亦较高，其余患者虽可能反复骨折、严重畸形及生长发育障碍，但可活至高龄。
【参考文献】
〔1〕 Marlni JC,Grange DK,Gottesman GS,et al.Osteogenesis imperfects type Ⅳ:detection of a point mutation in one alphaⅠ（Ⅰ）collagen allete（COL1A1）by RNA/RNA hybrid analysis［J］.J Biol Chem,1989,264:1189311900.
〔2〕 Byers PH.Osteogenesis imperfecta.In:Royce,PM.Steinmnnn B.Connective tissue and its heritable disorders:molecular,genetic,and medical aspects［M］.New York:Wileyliss（pub.）,1993,317350.
〔3〕 张云海，陈博昌，张菁.成骨不全［J］.中国矫形外科杂志,2005,13:11891191.
〔4〕 Sillence DI,Senn A,Danks DM.Genetic heterogeneity in osteogensis imperfecta［J］.J Med Oenet,1979,16:101.
作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，武汉 430022