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【摘要】 ［目的］探讨侧前方小切口入路全髋关节置换术早期并发症和预防措施。［方法］回顾分析153例全髋关节置换患者，分析早期并发症的原因，提出防治措施。［结果］15例出现并发症，脑血管意外2例，股骨假体周围骨折3例，下肢深静脉血栓形成4例，下肢不等长3例，臀上神经损伤3例。［结论］精细手术操作、积极术前准备和术后处理是减少术后并发症的关键。
【关键词】 髋关节； 置换； 并发症； 小切口
近年来，小切口全髋关节置换术应用越来越广泛，出血少，创伤小，恢复快〔1、2〕。但应用过程中常出现严重的并发症。本院自2002年10月～2006年6月应用小切口全髋关节置换153例，现对其早期并发症及防治措施进行分析，报告如下。
1 临床资料
小切口全髋关节置换153例（172髋），男82例，女71例；年龄48～77岁，平均62.3岁，其中股骨颈骨折87例，骨性关节炎3例，股骨头坏死61例，髋臼发育不良2例。全部采用前外侧小切口，切口长8～12 cm。其中骨水泥假体81例，非骨水泥假体72例。
2 结 果
153例随访12～15个月。无感染及髋关节脱位。脑血管意外2例（1.3％），全麻，骨水泥假体，术后出现神志不清，脑CT示脑梗死，治疗无效死亡。股骨假体周围骨折3例（1.9％），钢丝捆扎，植骨，无假体下沉。下肢深静脉血栓形成4例（2.6％），应用肝素治疗，无后遗症。肢体不等长1.5 cm以上者3例（2.0％），轻微跛行，穿高跟鞋调整。臀上神经损伤3例（2.0％），为牵拉伤，外展肌无力，2个月功能锻炼后完全恢复。
3 讨 论
3.1 脑血管意外
是全髋置换术较严重的并发症。作者考虑原因有：（1）高龄患者脏器退变，血流缓慢，术中失血，可加重原有脑缺血程度，继发脑血栓；（2）骨水泥单体的吸收可诱发严重的心血管反应及脂肪栓塞〔3〕；（3）术中填塞骨水泥和插入股骨假体时髓腔内有压力高峰形成，导致空气、脂肪和骨髓组织等进入血液循环，形成栓塞，引起一系列并发症〔4〕。预防措施有：（1）尽量选用对血流动脉学影响小的麻醉方法，如椎管麻醉，低压麻醉，可减少血栓发生〔5〕；（2）扩髓时动作协调，防止髓腔内压高峰形成；（3）插入股骨假体时注意血压变化，加快输液速度，全麻者加大机械通气量，硬膜外麻醉者，鼓励深呼吸。
3.2 股骨假体周围骨折
小切口置换手术野小，暴露困难，扩髓用力过猛，或假体柄插入过程中用力过猛，或复位时杠杆撬压，易造成股骨上段骨折。防治措施：（1）扩髓及假体柄要按股骨方向匀力打入，股骨假体柄不要偏离股骨中轴线；（2）关节周围软组织挛缩复位困难者应在软组织松解后复位；（3）股骨上段劈裂者用钢丝环扎、植骨，防止假体下沉。
3.3 下肢深静脉血栓形成
旋股内侧血管绕髋臼走行，按其分布，髋臼拉钩的安全区在12～3点和5～9点之间，9～12点和3～5点为易损区〔6〕。手术野暴露很大程度上靠髋臼拉钩正确置放，否则易损伤血管壁，促使血栓形成。目前早期诊断缺乏特异性和敏感性的检查指标，超声多普勒和静脉造影不能普遍应用于临床。预防措施有：（1）药物防治，术后开始应用低分子量肝素，皮下注射，12 h 1次，连用5 d，定期检测凝血酶原时间；（2）应用加压静脉泵促进下肢静脉回流；（3）术后立即开始主动等长肌肉锻炼和按摩治疗；（4）下肢深静脉血栓形成后可静滴肝素治疗，严重者应用尿激酶介入溶栓治疗。
3.4 下肢不等长
全髋置换术后影响患者步态和功能恢复的常见原因，多数病例是手术侧肢体延长。作者认为原因有以下几点：（1）小切口置换术需先行股骨颈截骨，后脱位，受视野小限制，容易造成股骨颈保留过多；（2）髋臼位置安放不适当，骨水泥太厚，或者人工髋臼太大，没有安放至髋臼窝底；（3）扁平髋臼，安放假体时易靠上，肢体短缩。作者的体会是：（1）术前模板测量，计算切除量；（2）采用不同颈长的假体来调整下肢长度；（3）装上假体后牵拉患肢，人工关节间隙以2～4 mm为宜。间隙大宜脱位，间隙小易致下肢不等长。
3.5 神经损伤
前外侧入路的臀上神经损伤是常见并发症，多为牵拉伤，损伤后髋部外展肌无力，影响髋关节功能。解剖学研究表明，臀上神经距大粗隆的距离平均为2.75～4.60 cm。切口尽量不超过大粗隆上2 cm，可以避免臀上神经损伤。
精细手术操作、充分的术前准备和积极术后处理是减少术后并发症的关键。
【参考文献】
〔1〕 刘国辉，杨述华，杜靖远.微创小切口技术在全髋置换术中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志,2006，21（8）：634635.
〔2〕 张先龙，王琦，曾炳芳.单切口微创全髋关节置换术初步报告［J］.国外医学·骨科学分册,2005，26（5）：313315.
〔3〕 庄心良，曾因明,主编.现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2003，1349.
〔4〕 沈彬，杨静，裴福兴.骨水泥型全髋关节置换术中的严重并发症及其防治措施［J］.四川医学,2006，27（6）：615617.
〔5〕 布金鹏，石学锋.全髋关节置换术后深静脉血栓并发症的发病因素［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（5）：377378.
〔6〕 杨景武，史晓林.人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成原因的实验观察［J］.中国临床康复，2005，9（42）：165166.
作者单位：解放军第89医院创伤骨科，山东潍坊 261021