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【摘要】 ［目的］探讨儿童肱骨外髁骨折后遗畸形如严重肘外翻、骨不连等的原因及其防治和康复，提高对儿童肱骨外髁骨折的认识。［方法］回顾性总结分析本院2001～2006年间27例肱骨外髁骨折后骨不连、肘外翻畸形的病例，其中男19例，女8例；右侧16例，左侧11例；受伤年龄2～10岁，平均5.6岁；手术年龄5～14岁，平均9岁；受伤至手术时间最短8个月，最长10年，平均2.8年。根据不同情况，共采用3种术式，其中直接行骨折块原位内固定7例，切开复位、髂骨取骨植骨内固定11例，肱骨远端内翻楔形截骨矫形9例。［结果］获得2年以上随访14例，6个月～2年，13例。所有病例均在术后8～16周形成骨愈合，肘部畸形得到不同程度的矫正，肘关节功能得到不同程度恢复，疗效较满意。根据肘部外形、活动功能和并发症分为优、良、差3个等级，其中优13例，良11例，差3例，总优良率为88.9%。术后无骨坏死、创伤性关节炎及骨化性肌炎的发生。［结论］对儿童肱骨外髁骨折认识不足，治疗不及时或治疗方案选择不恰当，是导致骨不连和儿童肱骨外髁骨折后遗畸形如严重肘外翻、骨不连等的主要因素，后遗畸形导致功能障碍，恢复较困难。针对不同的情况早期采取相应的手术方式，辅以多种功能锻炼，能有效改善肘关节的外观和功能。
【关键词】 儿童； 肱骨外髁骨折；骨不连；畸形
Open reduction and rehabilitation of the deformity after humeral lateral condyle fractures in children
QIN Jiaqiang, FENG Lin, LI Ming, et al.
Department of Orthopaedic Surgery, Children’s Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014，China
Abstract：［Objective］To investigate etiopathogenisis, modus operandi and rehabilitation in treatment of bone nonunion and residual deformity (cubitus valgus) after humeral lateral condyle fractures in children. ［Method］The author retrospective summarized a total of 27 patients diagnosed with humeral lateral condyle fracture follow with bone nonunion and/or cubitus valgus consecutive enrolled in Children’s Hospital of Chongqing Medical University from 2001 to 2006, including 19 cases of male, 8 cases of female, 16 cases of right humeral lateral condyle fracture and 11 cases of left. The mean age at injured for all the patients (n =27) was 5.6 yr (range 3–10 yr).The mean age at suigical operation for all the patients (n =27) was 9 yr (range 5–14 yr).The average time from injury to operation was 2.8 yr (range 8mon–10 yr).There were three modus operations including direct normal position internal fixation of 7 cases, open reduction following os illium bone graft internal fixation of 11 cases, distant humerus varus wedge shape cut orthopaedic for 9 cases.［Result］Thirteen patients were followed up ranging from 6 month to 2 years, and 14 patients over 2 years. All the patients were achieved union for 8 to 16 weeks after surgery. Elbow deformity had been corrected and function of elbow joint had been recoverd satisfactorily. All of them, excellent rerult were found in 13 cases, good in 11 cases, and poor in 3 cases, the excellent and good rates was 88.9％. None of the cases happened with osteonecrosis, traumatic arthritis and myositis ossificans.［Conclusion］It is common that delay treatment of humeral lateral condyle fractures in children can result in bone nonunion and residual deformity (cubitus valgus) and it is difficult for treatment. Corresponding surgical treatment with different condition and early exercise can improve the appearance and function of elbow joint.
Key words：children; fracture of humeral lateral condyle; nonunion; cubitus valgus
儿童肱骨远端的骨骺易受损伤,骨折类型各异,是仅次于桡骨远端骨折的最常见的骨骺损伤。由于儿童肘部解剖复杂，骨化中心出现时间早晚不一，损伤后常易漏诊和误诊，骨折并发症多见，远期常遗留肘关节功能障碍。本院于2001～2006年间手术治疗27例肱骨外髁骨折后骨不连合并肘外翻畸形的患儿，取得较好疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组27例，其中男19例，女8例；右侧16例，左侧11例。受伤年龄2～10岁，平均5.
6岁；手术年龄5～14岁，平均9岁。受伤至手术时间最短8个月，最长10年，其中8个月～2年15例，2年～4年8例，4年以上4例，平均2.8年。所有病例伤后均在当地医院或非正式医疗点行各种非手术治疗，包括石膏或夹板固定、外敷中药等。其中11例在当地私人诊所等非正式医疗点按“扭伤”或“脱位”予手法整复、外敷中药治疗。16例于基层医院就诊， X线片诊断为“骨折”9例，其中6例未认识到是外髁骨折；X线片未诊断为骨折7例，均予石膏或夹板固定。本组27例，伤后无1例行手术治疗。
1.2 临床表现
肘外侧可见骨性突起，肱骨远端异常膨大畸形，同时不同程度的肘外翻畸形， 提携角增大20°～55°，平均35°；其中10例肘关节屈伸活动时有明显疼痛感； 18例存在肘关节伸屈功能障碍，肘关节平均欠伸25°，屈曲90°；3例肘关节僵直状态。5例存在间歇性环小指麻木感。
1.3 影像学检查
X线片见肱骨外髁撕脱骨折块向外下翻转或旋转移位22例，侧方移位5例；经三维CT证实完全性无骨性连接19例，异位假性骨性连接8例；肘关节提携角增大，呈外翻畸形，内侧髁部膨大或内侧过度生长致肱骨远端呈“鱼尾状”改变。部分患者因肱骨外髁移位致肱桡关节部分或全脱位。
2 手术方式及术后处理
本组27例均采用手术治疗，其中，直接切开复位克氏针或可吸收棒内固定7例， 切开复位、髂骨块植骨、克氏针或可吸收螺钉/可吸收棒内固定11例，肱骨远端内翻楔形截骨矫形/截骨块植骨、克氏针固定和/或缝合线缝合固定9例，5例同时行尺神经前置术。
术后伸直位或功能位石膏固定，术后第2 d即要求患者屈伸手指各关节，并注意保持患肢的有效抬高。术后7～10 d出院，要求定期随访， 根据患者具体情况复查X线片，临床愈合后去除石膏及克氏针，及时行肘部屈伸功能锻炼，并辅以CPM机功能锻炼。
3 结果
14例获2年以上随访，6个月～2年13例，平均2.9年。按肘部外形、活动功能和并发症分为优、良、差3个等级［1］。优:肘部外形和功能正常，肘屈伸＞110°，无后遗症13例。良:肘屈伸在90～110°，肘外翻＜10°，无疼痛及其它后遗症11例。差:肘屈伸＜90°，肘外翻＞15° 3例。总优良率为88.9%。其中切开复位、髂骨植骨的患者在外观及功能上最为满意。5例存在尺神经麻痹患者术后神经症状全部消失。
典型病例：患者，女，5岁，3年前不慎摔伤左肘部，在当地医院诊断为肱骨外髁骨折，但未行任何处理。2年前发现肘部外翻畸形，呈进行性加重，并肘关节屈伸功能受限。入院查体:左肘外侧可及骨性突起，左肘关节呈外翻畸形，肘关节欠伸30°，屈曲100°受限。X线片示:左肱骨外髁处游离骨片，内侧髁相对膨大，肱骨远端呈“鱼尾样”改变， 肘关节提携角增大25°，呈外翻畸形。于2004年5月行切开复位、同侧髂骨植骨、可吸收螺钉内固定术，术后12周形成骨性愈合，肘部外型和功能基本恢复正常。（图1～2）
4 讨 论
儿童肱骨外髁骨折占肱骨远端骨折的16.9%，属于Salter-Harris IV型骨骺损伤，是关节内骨折，通常为肘关节伸直位摔伤所致。摔伤可产生内翻应力使外髁撕脱，或产生外翻使桡骨头直接撞击外髁及前臂伸肌腱强烈收缩造成肱骨外髁骨折和移位。骨折块通常涉及到肱骨小头骨骺、滑车外侧部分及干骺端骨质，如治疗不当将遗留肘部畸形，导致功能障碍及其他远期并发症，因此治疗上要求尽可能解剖复位。但临床上往往由于不恰当的治疗或延误治疗而导致骨不连甚至肘外翻畸形。
4.1 肱骨外髁骨折出现骨不连及肘外翻畸形的原因
本组所有病例在肘部外伤后均未得到及时、规范、有效的治疗。其中8例伤后未行X线片检查，19例虽行X线片检查，但由于医师缺乏对儿童骨骺骨折的认识，采取了错误的非手术治疗。患者于伤后4～6个月开始出现肘部畸形及肘关节功能障碍，并进行性加重。就诊时间多在伤后8个月～2年，最长的1例达10年。一般认为骨折12周未愈合,则被划分为骨不连，如果骨片游离，骨不连可导致肘外翻畸形，以后可逐渐出现慢性尺神经炎，治疗相当困难。医生对儿童骨折特别是骨骺的骨折缺乏认识、延误治疗或采取了不正确的治疗是造成儿童肱骨外髁骨折骨不连、肘外翻畸形等并发症发生的重要因素。
肱骨外髁骨折属关节内骨折，骨折块暴露在关节液中，肱骨外髁血运差，骨折块受伸肌腱牵拉产生活动，骨折无法愈合是造成骨不连的内在因素。有移位的骨不连最常见的并发症是不断发展的肘外翻畸形，骨折片向近端、外侧移位，不仅造成成角畸形而且造成近侧尺桡骨的外侧移位。骺板的损伤导致该侧骺板早闭引起骨发育障碍，而对侧相对生长加速引起髁部生长发育不对称，正常提携角消失，也是导致肘外翻畸形并进行性加重的主要原因［2］。
4.2 肱骨外髁骨折骨不连及后遗肘外翻畸形的预防
对儿童肘部损伤的患者，出现肘部肿胀、畸形、功能障碍，即使X线片上未见骨折线，仍要高度警惕骺损伤，诊断不明确时，可加照健侧肘关节X线片以对比，或借助螺旋CT及MRI，甚至核素骨扫描等检查［3］。Meyer等［4］提出，肘外侧皮下淤血斑是肱骨外髁骨折的一个重要体征，有助于临床的早期诊断和治疗。治疗力求达到解剖复位，并尽量减少创伤。无移位或移位＜2 mm的外髁骨折可采用长臂石膏功能位固定3～4周，移位＞2 mm的外髁骨折应早期复位内固定，若切开复位则术中勿广泛剥离骨折块，术后有效外固定，并定期摄片复查，至少要有术后1周的复查片，以防止骨折块发生再移位。甚至有作者建议每一病例都采用内固定治疗,而不必考虑骨折移位的程度［5］。Gajdobranski等［6］报道了48例肱骨外髁骨折的治疗,其中15例采用X线片监视下经皮穿针固定,33例采用切开复位内固定治疗,经随访满意率达到91.
3%。
4.3治疗方法
儿童肱骨外髁骨折所致骨不连、肘外翻畸形诊断明确后应积极手术治疗，以创造骨生长发育的良好环境，防止畸形进一步加重，并最大限度地保留和恢复肘关节功能。本组患者根据临床具体情况，共采用 3种手术方式:
4.3.1 切开复位骨折块原位内固定
适用于肱骨外髁骨折后已形成明确的骨不连，但尚无明显的肘外翻畸形或仅合并轻度的肘外翻畸形患者。术中寻找出干骺部与骨块的骨折面，彻底清除其间的纤维组织，搔刮骨折面，使之成为新鲜面，辨别清楚骨骺软骨面、滑车关节面及肱骨小头与桡骨头的关系，准确对合两骨折面，如伸肌腱挛缩影响骨折块复位，可行伸肌腱松解延长术。然后用克氏针或可吸收棒将骨折块与肱骨固定。对肘关节有严重挛缩的患者，同时行肘关节软组织松解可有效改善术后肘关节的功能。
4.3.2 切开复位、髂骨取骨植骨内固定
如复位后两关节面仍存在较大缝隙，骨端缺损较多，单纯切开复位，关节面上移，原有的畸形仍存在或加重，笔者取同侧髂骨，根据缝隙的大小修剪成适当大小的骨块后植骨，致髁部恢复正常的解剖关系，然后将植骨块与原骨折块一起固定。Shimada等［7］报道16例肱骨外髁骨折骨不连,随访11年,15例效果优或良,1例效果差,有明显的骨片缺血性坏死。他们强调：植骨对于填充骨缺损、克服关节紊乱、促进骨愈合是基本的一步，但应避免损害外侧髁的血供以防骨坏死。张箐等［8］报告手术治疗9例陈旧性肱骨外髁骨折，认为切开复位髂骨植骨的患者从X线片及外观功能上最为满意。
4.3.3 肱骨髁上内侧闭合楔形截骨/截骨块植骨
适用于肘外翻畸形明显，或有尺神经不全麻痹症状者。 肱骨髁上内侧闭合楔形截骨与外髁复位植骨同时进行，截骨块可用做植骨利于骨折愈合，同时较髂骨植骨减少了多部位手术的痛苦，并可降低因骨折不愈合而多次手术造成软组织损伤及骨化性肌炎、瘢痕形成的发生率，有利于肘关节功能的恢复。术前应常规拍摄双肘关节正侧位片，并测量出需要截骨的角度。合并尺神经麻痹者同时行尺神经前置术。本组5例肘外翻在40°以上并同时存在尺神经麻痹的患者，笔者采取肱骨远端内翻楔形截骨、截骨块植骨、克氏针内固定或缝合线缝合固定、尺神经前置术，术后神经症状完全消失，肘关节外观及功能明显改善。
4.4 康复
由于手术治疗后必然会出现肿胀、疼痛、肌肉痉挛与功能障碍等创伤性反应,加之术后固定时间较长，肘关节活动受限制是最易发生的并发症。当骨折愈合后，肘关节功能的恢复，必须要通过锻炼及其他辅助疗法来完成，这是完成治疗与功能复原的最终不可缺少的重要环节，因此术后有效的功能锻炼非常重要。早期的自主性功能锻炼可以增进患肢的血循环量，有利于创伤的修复及骨折愈合过程的正常发展，而肌肉的活动可以活跃关节及其周围组织血液循环，促进关节滑液的分泌与流动，保持关节软骨的正常营养，防止其萎缩及变性。功能锻炼应贯彻骨折治疗过程的始终，是一个连续的过程。自术后第2 d起，即要求患者对未固定的肩、手关节进行充分的自主性活动，并注意保持患肢的有效抬高，同时对被固定范围内的肌肉进行静力性肌紧张（等长收缩）。由于患者术后护痛明显，因此必须反复向患者及其家属讲明自主性功能锻炼的好处与方法，在家属的配合下，调动患者的主观能动性，自觉主动而认真地锻炼，方能收到应有的效果。术后摄片随访骨折愈合，去除石膏及内固定后，肘关节功能往往是明显受限的，严重者肘关节内出现黏连与机化，关节僵硬已形成，此时依靠单纯的自主性功能锻炼来恢复肘关节的功能是不可能的，应辅以适当的被动性功能锻炼。笔者采取肘关节功能康复器（CPM机）辅助锻炼7～10 d，待患者及家长掌握好锻炼方法后继续回家锻炼，直至患肘功能完全恢复为止，但要注意循序渐进，切勿急功近利。
总之，对于肱骨外髁骨折，应早诊断、早治疗，减少并发症的发生。对于陈旧性肱骨外髁骨折骨不连、肘关节严重畸形的患者，笔者主张积极的手术治疗，术中力求满意复位，可靠固定，术后定期复查并积极有效地进行功能康复锻炼，可以取得满意的效果。但术后长期的疗效尚需临床进一步随访。
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作者单位：重庆医科大学附属儿童医院矫形外科，重庆400014