上胸椎手术途径探讨（附21例报告）

【摘要】  ［目的］研究胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系，并据此作为参考探讨上胸椎的手术途径。［方法］取800例站立位X线胸平片，男女各400例，按20岁以下、20～39岁，40～59岁、59岁以上4个年龄段各100例，观测其胸骨柄切迹与上胸椎水平位置对应关系。据此参考进行上胸椎手术21例，骨折脱位7例，肿瘤9例，结核3例，后纵韧带骨化2例；病变部位T1 6例，T2 7例，T3 2例，T4 3例，T1、2 2例，T2、3 1例；手术途径采取经下颈椎低位前方入路7例，其中T1、2 1例，T2 1例，经改良胸骨柄入路9例，其中T31例，经右侧肩胛骨下后外侧胸腔入路5例。［结果］胸骨柄切迹水平对应胸椎人数比例从T1到T3逐步明显增加态势，到T4明显减少。其中胸骨柄切迹平对T1、2占1％，平对T2占5.5％，平对T2、3占15.875％，平对T3占43.5%，平对T3、4占20.75％，平对T4占13.375％，这种分布态势与年龄及性别均无明显相关性。上胸椎手术21例，术中显露满意操作顺利，近期效果满意，1例肿瘤术后9个月死于全身转移，脑脊液漏1例，喉返神经损伤3例。［结论］应根据上胸椎病变的部位选择相应的手术途径，术前观察胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系对选择手术入路有临床参考价值。

【关键词】  胸骨柄； 胸椎; 骨科手术方法

     Study of the operative approach of the upper thoracic vertebrae(report of 21 cases)∥XIE Shuosheng,HAN Zhixiong,HUANG Dezheng,et al.Department of Orthopedics,the People`s Hospital of Yulin,Yulin,Guangxi 537000,China

    Abstract：［Objective］To investigate the anatomical relation between manubrium sternum incisure(MSI)with the level of upper thoracic vertebrae(UTV)and to find out the basis of operative approach of UTV.［Method］Standing pan chest radiographs of 400 male and 400 female were equally divided into 4 year groups:≤19 years,20～39 years,40～59 years and ≥60 years and were used to observe the relationship between MSI with the level of UTV.On the basis of this relationship,a suitable UTV approach was advocated.There were fracture and dislocation of UTV 7 cases,UTV tumor 9 cases,tuberculosis of UTV 3 cases;OPLL ossification of UTV 2 cases.Diseases located at T1 6 cases,T2 7 cases,T3 2 cases,T4 3 cases,T1、2 2 cases,T2、3 1 case.Lower anterior cervical approach was performed for 7 cases including T1、2 one case and T2 one case,improved T3 1 case,and right subscapular transthoracic posterolateral approach was used for 5 cases.［Result］The number of UTV in relationship with the level of MSI was successively increased from T1 to T3 and was gradually decreased on T4,i.e.rate of cases of level of MST in relationship with T1、2 level was 1%,to T2 level 5.5%,to T2、3 level 15.87%,to T3 level 43.5%,to T3、4 level 20.75%,to T4 13.375%.No relationship was found in trend of distribution with the age and gender.The operative approach of UTV according its relationship with MSI was performed with the advantages of satisfactory exposure easily manipulation and satisfactory clinic results in most followup cases.One case died of metastasis of tumor in 9 months,3 cases were complicated with cerebrospinal fluid leakage and 3 cases with injury of recurrent laryngeal nerve.［Conclusion］Approach to UTV should be selected according to its relationship between MSI and diseased UTV preoperatively.The operative approach of UTV according to its relationship with MST has the advantages of satisfactory exposure,easily manipulation and satisfactory clinic results.

    Key words：manubrium sternum incisura;  upper thoracic vertebrae;  operative approach

    上胸椎因其邻近解剖结构复杂，手术显露困难，手术风险和难度较大，大多采用后路手术，而前方手术入路技术要求更高〔1、2〕。有关手术入路选择，既往大多依据病变部位而定。本院自2000年1月～2004年12月依据病变部位并参考胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系，选择3种不同手术入路行上胸椎手术21例，收到较好效果。

    1  资料与方法

    观测胸骨柄切迹与胸椎水平相对应关系。

    1.1  方  法

    随机取本院清晰X线站立位胸部平片800例，已排除胸椎畸形和胸廓畸形者；男女各400例，其中又分4个年龄段各100例。由固定1名骨科医师和1名放射科医师共同观测胸骨柄切迹与胸椎的水平位置对应关系。

    1.2  统计学处理

    各项观察结果用DPS软件进行Spearman相关系数分析。

    1.3  结  果

    1.3.1  不同年龄段男性胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系具体结果见表1。Spearman相关系数r=0.2492。结论相关密切程度低，相关的显著性高，即相关密切程度低的结论可靠。

    1.3.2  不同年龄段女性胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系具体结果见表2。Spearman相关系数r=0.199。结论相关密切程度低，相关的显著性高，即相关密切程度低的结论比较可靠。

    1.3.3  男女胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系具体结果见表3。Spearman相关系数r=0.0019，结论相关密切程度低，无显著性差异；并经秩和检验HC=0.0029，P＞0.05，男女性别差异无统计意义。

    1.3.4  胸骨柄切迹与胸椎水平位置的相对应关系见表4。表1  不同年龄段男性胸骨柄切迹与胸椎水平关系表2  不同年龄段女性胸骨柄切迹与胸椎水平关系 表3  男女胸骨柄切迹与胸椎水平关系表4  胸骨柄切迹与胸椎水平关系

    2  临床应用

    2.1  一般资料

    本组21例，男性15例，女性6例;年龄21～63岁，平均47岁。骨折脱位7例，肿瘤9例，结核3例，后纵韧带骨化2例。部位T16例，T27例，T32例，T43例，T1、22例，T2、31例。

    2.2  典型病例

    患者，女性，48岁，入院诊断：T1、2后纵韧带骨化。腰腿疼痛5个月余，初始以左大腿下端外侧为主，后疼痛渐波及腰背及双大腿，持续性胀痛，间歇性加重。同时双下肢乏力。查体：双下肢胫前肌、母长伸肌、趾总伸肌及腓骨长短肌肌力Ⅲ级，肌张力正常，右侧腹壁反射减弱。术前观测其胸骨柄切迹平T3水平。于2003年5月15日经改良胸骨入路行T1、2椎体次全切除，椎管减压，髂骨块植骨融合，颈椎前路带锁钢板固定于C7～T3。术后6个月复查，疼痛消失，双下肢肌力V级，恢复教师工作（图1）。

    2.3  手术途径

    2.3.1  下颈椎低位前方入路

    本组经右侧胸锁乳突肌内侧入路共7例，病变部位T15例，T1、21例，T21例。取颈部右侧胸锁乳突肌内侧缘切口，下端达胸骨柄上缘中点，于血管鞘与内脏鞘之间进入，将胸锁乳突肌牵向外侧，切断肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌，进一步显露并在远离喉气管处结扎切断甲状腺下动脉，应避免损伤喉返神经。向外下推开保护胸膜即达椎体前缘，骨折或病灶处理后颈椎前路带锁钢板内固定于C7～T3之间。

    2.3.2  改良胸骨柄入路

    本组9例，病变部位T11例，T1、21例，T26例，T31例。取右侧胸锁乳突肌内侧缘向下内至胸骨柄切迹中点，再纵行至胸骨角下为切口，分离切断肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌，分离胸骨柄前后方软组织，用胸骨电锯沿中线切开胸骨柄至胸骨角下2 cm，横断后撑开胸骨，显露血管气管，见右头臂静脉上方被气管、食管分成2个间隙，右侧外缘是头臂干，左侧外缘是左颈总动脉，显露C7～T3椎体。常规处理病灶或骨折后颈椎前路带锁钢板内固定。

    2.3.3  经右侧肩胛下后外侧胸腔入路

    本组共5例，病变部位T2、31例，T31例，T43例。取T4棘突右侧旁至肩胛下缘至第4肋腋中线作半弧形切口，切开背阔肌、菱形肌和前锯肌。游离第4肋骨，切除部分肋骨，将肩胛骨向上内推开，切开胸膜，撑开器撑开显露T2～5椎体及右侧椎弓肋横关节。常规处理骨折或病灶后，4例用TSRH内固定，1例人工椎体固定。

    2.4  结  果

    本组21例术后随访6～18个月，平均10.4个月。近期效果较满意。2例后纵韧带骨化和3例结核术后胸背疼痛等症状消失，运动及感觉恢复正常。16例骨折脱位及肿瘤大部分患者术后感觉及运动神经功能均有不同程度恢复，1例术后9个月因全身多处转移全身衰竭而死。出现脑脊液漏1例；喉返神经牵伤所致一过性声音嘶哑3例，术后2～3个月发音恢复正常。

    3  讨  论

    3.1  胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系

    胸骨柄切迹水平对应胸椎人数比例从T1到T3呈逐渐明显增加态势，到T4明显减少。其中平对T3占43.5%，最上平对T1、2间隙仅占1%，最低平对T4占13.375％。4个不同年龄段无论是男性还是女性，胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系与年龄相关程度是低的，即均与年龄无明显相关性；而在不同的男女性别来看，其关系亦无明显相关。

    图1患者，女，48岁，T1、2后纵韧带骨化，改良胸骨柄入路T1、2椎体次全切除椎管减压术  图1a.术前MRI示T2加权像T1、2后缘低信号，硬膜囊腹侧明显受压；图1b.术前CT示T2椎体后缘伞形钙化灶，黄韧带呈小弧形钙化；图1c.手术切口；图1d.术后14个月X线片示脊柱无侧弯，钢板位置合适，螺钉无脱位3.2  上胸椎骨折的前路手术

    上胸椎骨折脱位破坏了椎管的形态，脊柱正常解剖形态及力学稳定性均受到影响，使椎体后缘或骨折片或破碎椎间盘进入椎管内，常导致脊髓受压，因而应采取外科治疗。上胸椎椎弓根内径狭小，进钉角度和椎弓根内径个体差异大，经椎弓根螺钉直径过大可导致椎弓根膨胀骨折。RoyCamille较早应用胸椎弓根螺钉治疗胸椎骨折虽固定较稳定，但对于致压物来自前方后路减压难以去除脊髓前方压迫因素；由于上胸椎椎弓根解剖特征变异大，定位标志不明显，李孟军等〔3〕报道螺钉错置率为28.17％，螺钉进入椎管率为6.34％。故临床应用有局限性而无法广泛应用。胸椎骨折大多数硬脊膜受压物来自前方，前路手术易于处理椎体后缘及椎间盘对脊髓的压迫，有减压直接彻底的效果〔4〕。前路减压的优越性有：①不需牵动硬脊膜减少术后神经损伤；②减压彻底；③使用内固定可获得术后即刻稳定、维持脊柱高度及生理弯曲，有利于防止植骨脱出及植骨融合〔5〕。

    3.3  上胸椎肿瘤相关入路

    上胸椎因其解剖复杂通常采取后路手术，但常达不到肿瘤切除的目的，而且难以重建胸椎的稳定性。尽早切除病灶解除脊髓压迫重建脊柱稳定是胸椎肿瘤外科治疗的原则。椎板减压是早期上胸椎肿瘤的唯一手术治疗方法。若肿瘤位于前方往往减压不充分而脊柱后柱切除又会加重脊柱的不稳定。随着脊柱肿瘤外科技术发展及内固定器械的不断改进，越来越多的学者采用前路手术治疗上胸椎肿瘤，临床证明前路手术显露充分安全，肿瘤切除较彻底，只要技术熟悉，重建胸椎稳定并不困难。陈宗雄等〔6〕用各种方式植骨重建19例均可良好恢复术后椎体高度及脊柱的稳定性。

    3.4  3种入路策略

    针对上胸椎的显露途径报道较少，既往文献报道上胸椎手术入路均依不同椎体而定。而参考上胸椎不同部位与胸骨柄切迹之间水平对应关系来选择入路尚未见文献报道。作者体会术前了解胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系对上胸椎手术途径选择有临床应用价值。

    传统的颈胸入路多适用于T1椎体，一般可显露C4～T2椎体。作者研究发现有13.375％人群胸骨柄切迹平对T4椎体，这些人群使用该切口多可显露到T3、4。Fielding等亦报道该切口可显露到T5椎体。本组1例T1、2骨折及1例T2结核患者因其胸骨柄切迹平对T4而采用该入路。

    改良胸骨柄入路对C3～T4有非常好的显露和操作空间，多用于T2手术。本组1例T1患者其胸骨柄切迹平对T2而用该入路；1例T3患者其胸骨柄切迹平对T4使用该入路，该例术野显露达T5椎体。该入路相对经全胸骨入路创伤较小有利康复。

    经肩胛下后外侧胸腔入路主要用于T3、4手术，该入路可显露T1～6。胸骨柄切迹的高低对术野显露无影响。该入路有术野大、不易损伤血管神经及脊柱重建方便的优点。

【参考文献】
  Study of the operative approach of the upper thoracic vertebrae(report of 21 cases)∥XIE Shuosheng,HAN Zhixiong,HUANG Dezheng,et al.Department of Orthopedics,the People`s Hospital of Yulin,Yulin,Guangxi 537000,China

Abstract：［Objective］To investigate the anatomical relation between manubrium sternum incisure(MSI)with the level of upper thoracic vertebrae(UTV)and to find out the basis of operative approach of UTV.［Method］Standing pan chest radiographs of 400 male and 400 female were equally divided into 4 year groups:≤19 years,20～39 years,40～59 years and ≥60 years and were used to observe the relationship between MSI with the level of UTV.On the basis of this relationship,a suitable UTV approach was advocated.There were fracture and dislocation of UTV 7 cases,UTV tumor 9 cases,tuberculosis of UTV 3 cases;OPLL ossification of UTV 2 cases.Diseases located at T1 6 cases,T2 7 cases,T3 2 cases,T4 3 cases,T1、2 2 cases,T2、3 1 case.Lower anterior cervical approach was performed for 7 cases including T1、2 one case and T2 one case,improved T3 1 case,and right subscapular transthoracic posterolateral approach was used for 5 cases.［Result］The number of UTV in relationship with the level of MSI was successively increased from T1 to T3 and was gradually decreased on T4,i.e.rate of cases of level of MST in relationship with T1、2 level was 1%,to T2 level 5.5%,to T2、3 level 15.87%,to T3 level 43.5%,to T3、4 level 20.75%,to T4 13.375%.No relationship was found in trend of distribution with the age and gender.The operative approach of UTV according its relationship with MSI was performed with the advantages of satisfactory exposure easily manipulation and satisfactory clinic results in most followup cases.One case died of metastasis of tumor in 9 months,3 cases were complicated with cerebrospinal fluid leakage and 3 cases with injury of recurrent laryngeal nerve.［Conclusion］Approach to UTV should be selected according to its relationship between MSI and diseased UTV preoperatively.The operative approach of UTV according to its relationship with MST has the advantages of satisfactory exposure,easily manipulation and satisfactory clinic results.

Key words：manubrium sternum incisura; upper thoracic vertebrae; operative approach

上胸椎因其邻近解剖结构复杂，手术显露困难，手术风险和难度较大，大多采用后路手术，而前方手术入路技术要求更高〔1、2〕。有关手术入路选择，既往大多依据病变部位而定。本院自2000年1月～2004年12月依据病变部位并参考胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系，选择3种不同手术入路行上胸椎手术21例，收到较好效果。

1 资料与方法

观测胸骨柄切迹与胸椎水平相对应关系。

1.1 方 法

随机取本院清晰X线站立位胸部平片800例，已排除胸椎畸形和胸廓畸形者；男女各400例，其中又分4个年龄段各100例。由固定1名骨科医师和1名放射科医师共同观测胸骨柄切迹与胸椎的水平位置对应关系。

1.2 统计学处理

各项观察结果用DPS软件进行Spearman相关系数分析。

1.3 结 果

1.3.1 不同年龄段男性胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系具体结果见表1。Spearman相关系数r=0.2492。结论相关密切程度低，相关的显著性高，即相关密切程度低的结论可靠。

1.3.2 不同年龄段女性胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系具体结果见表2。Spearman相关系数r=0.199。结论相关密切程度低，相关的显著性高，即相关密切程度低的结论比较可靠。

1.3.3 男女胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系具体结果见表3。Spearman相关系数r=0.0019，结论相关密切程度低，无显著性差异；并经秩和检验HC=0.0029，P＞0.05，男女性别差异无统计意义。

1.3.4 胸骨柄切迹与胸椎水平位置的相对应关系见表4。表1 不同年龄段男性胸骨柄切迹与胸椎水平关系表2 不同年龄段女性胸骨柄切迹与胸椎水平关系 表3 男女胸骨柄切迹与胸椎水平关系表4 胸骨柄切迹与胸椎水平关系

2 临床应用

2.1 一般资料

本组21例，男性15例，女性6例;年龄21～63岁，平均47岁。骨折脱位7例，肿瘤9例，结核3例，后纵韧带骨化2例。部位T16例，T27例，T32例，T43例，T1、22例，T2、31例。

2.2 典型病例

患者，女性，48岁，入院诊断：T1、2后纵韧带骨化。腰腿疼痛5个月余，初始以左大腿下端外侧为主，后疼痛渐波及腰背及双大腿，持续性胀痛，间歇性加重。同时双下肢乏力。查体：双下肢胫前肌、母长伸肌、趾总伸肌及腓骨长短肌肌力Ⅲ级，肌张力正常，右侧腹壁反射减弱。术前观测其胸骨柄切迹平T3水平。于2003年5月15日经改良胸骨入路行T1、2椎体次全切除，椎管减压，髂骨块植骨融合，颈椎前路带锁钢板固定于C7～T3。术后6个月复查，疼痛消失，双下肢肌力V级，恢复教师工作（图1）。

2.3 手术途径

2.3.1 下颈椎低位前方入路

本组经右侧胸锁乳突肌内侧入路共7例，病变部位T15例，T1、21例，T21例。取颈部右侧胸锁乳突肌内侧缘切口，下端达胸骨柄上缘中点，于血管鞘与内脏鞘之间进入，将胸锁乳突肌牵向外侧，切断肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌，进一步显露并在远离喉气管处结扎切断甲状腺下动脉，应避免损伤喉返神经。向外下推开保护胸膜即达椎体前缘，骨折或病灶处理后颈椎前路带锁钢板内固定于C7～T3之间。

2.3.2 改良胸骨柄入路

本组9例，病变部位T11例，T1、21例，T26例，T31例。取右侧胸锁乳突肌内侧缘向下内至胸骨柄切迹中点，再纵行至胸骨角下为切口，分离切断肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌，分离胸骨柄前后方软组织，用胸骨电锯沿中线切开胸骨柄至胸骨角下2 cm，横断后撑开胸骨，显露血管气管，见右头臂静脉上方被气管、食管分成2个间隙，右侧外缘是头臂干，左侧外缘是左颈总动脉，显露C7～T3椎体。常规处理病灶或骨折后颈椎前路带锁钢板内固定。

2.3.3 经右侧肩胛下后外侧胸腔入路

本组共5例，病变部位T2、31例，T31例，T43例。取T4棘突右侧旁至肩胛下缘至第4肋腋中线作半弧形切口，切开背阔肌、菱形肌和前锯肌。游离第4肋骨，切除部分肋骨，将肩胛骨向上内推开，切开胸膜，撑开器撑开显露T2～5椎体及右侧椎弓肋横关节。常规处理骨折或病灶后，4例用TSRH内固定，1例人工椎体固定。

2.4 结 果

本组21例术后随访6～18个月，平均10.4个月。近期效果较满意。2例后纵韧带骨化和3例结核术后胸背疼痛等症状消失，运动及感觉恢复正常。16例骨折脱位及肿瘤大部分患者术后感觉及运动神经功能均有不同程度恢复，1例术后9个月因全身多处转移全身衰竭而死。出现脑脊液漏1例；喉返神经牵伤所致一过性声音嘶哑3例，术后2～3个月发音恢复正常。

3 讨 论

3.1 胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系

胸骨柄切迹水平对应胸椎人数比例从T1到T3呈逐渐明显增加态势，到T4明显减少。其中平对T3占43.5%，最上平对T1、2间隙仅占1%，最低平对T4占13.375％。4个不同年龄段无论是男性还是女性，胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系与年龄相关程度是低的，即均与年龄无明显相关性；而在不同的男女性别来看，其关系亦无明显相关。

图1患者，女，48岁，T1、2后纵韧带骨化，改良胸骨柄入路T1、2椎体次全切除椎管减压术 图1a.术前MRI示T2加权像T1、2后缘低信号，硬膜囊腹侧明显受压；图1b.术前CT示T2椎体后缘伞形钙化灶，黄韧带呈小弧形钙化；图1c.手术切口；图1d.术后14个月X线片示脊柱无侧弯，钢板位置合适，螺钉无脱位3.2 上胸椎骨折的前路手术

上胸椎骨折脱位破坏了椎管的形态，脊柱正常解剖形态及力学稳定性均受到影响，使椎体后缘或骨折片或破碎椎间盘进入椎管内，常导致脊髓受压，因而应采取外科治疗。上胸椎椎弓根内径狭小，进钉角度和椎弓根内径个体差异大，经椎弓根螺钉直径过大可导致椎弓根膨胀骨折。RoyCamille较早应用胸椎弓根螺钉治疗胸椎骨折虽固定较稳定，但对于致压物来自前方后路减压难以去除脊髓前方压迫因素；由于上胸椎椎弓根解剖特征变异大，定位标志不明显，李孟军等〔3〕报道螺钉错置率为28.17％，螺钉进入椎管率为6.34％。故临床应用有局限性而无法广泛应用。胸椎骨折大多数硬脊膜受压物来自前方，前路手术易于处理椎体后缘及椎间盘对脊髓的压迫，有减压直接彻底的效果〔4〕。前路减压的优越性有：①不需牵动硬脊膜减少术后神经损伤；②减压彻底；③使用内固定可获得术后即刻稳定、维持脊柱高度及生理弯曲，有利于防止植骨脱出及植骨融合〔5〕。

3.3 上胸椎肿瘤相关入路

上胸椎因其解剖复杂通常采取后路手术，但常达不到肿瘤切除的目的，而且难以重建胸椎的稳定性。尽早切除病灶解除脊髓压迫重建脊柱稳定是胸椎肿瘤外科治疗的原则。椎板减压是早期上胸椎肿瘤的唯一手术治疗方法。若肿瘤位于前方往往减压不充分而脊柱后柱切除又会加重脊柱的不稳定。随着脊柱肿瘤外科技术发展及内固定器械的不断改进，越来越多的学者采用前路手术治疗上胸椎肿瘤，临床证明前路手术显露充分安全，肿瘤切除较彻底，只要技术熟悉，重建胸椎稳定并不困难。陈宗雄等〔6〕用各种方式植骨重建19例均可良好恢复术后椎体高度及脊柱的稳定性。

3.4 3种入路策略

针对上胸椎的显露途径报道较少，既往文献报道上胸椎手术入路均依不同椎体而定。而参考上胸椎不同部位与胸骨柄切迹之间水平对应关系来选择入路尚未见文献报道。作者体会术前了解胸骨柄切迹与胸椎水平对应关系对上胸椎手术途径选择有临床应用价值。

传统的颈胸入路多适用于T1椎体，一般可显露C4～T2椎体。作者研究发现有13.375％人群胸骨柄切迹平对T4椎体，这些人群使用该切口多可显露到T3、4。Fielding等亦报道该切口可显露到T5椎体。本组1例T1、2骨折及1例T2结核患者因其胸骨柄切迹平对T4而采用该入路。

改良胸骨柄入路对C3～T4有非常好的显露和操作空间，多用于T2手术。本组1例T1患者其胸骨柄切迹平对T2而用该入路；1例T3患者其胸骨柄切迹平对T4使用该入路，该例术野显露达T5椎体。该入路相对经全胸骨入路创伤较小有利康复。

经肩胛下后外侧胸腔入路主要用于T3、4手术，该入路可显露T1～6。胸骨柄切迹的高低对术野显露无影响。该入路有术野大、不易损伤血管神经及脊柱重建方便的优点。

作者单位：1.广西玉林市第一人民医院骨科，537000；2.广西玉林市卫生学校，537000