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【摘要】 探讨单臂外固定架加有限内固定治疗肱骨不稳定性骨折的优越性、安全性及疗效。［方法］自1998年以来应用单臂外固定架加有限内固定治疗肱骨不稳定性骨折36例，通过应用钢丝捆扎或螺丝钉固定使不稳定性骨折变成稳定性骨折，外固定架对断端轴向加压作用促进骨折愈合，早期活动以恢复关节功能。［结果］所有病例随访时间平均16个月，均在3～9个月愈合，功能复查优31例，良4例，差1例。［结论］单臂外固定架加有限内固定治疗肱骨不稳定性骨折固定牢靠，骨折愈合快，关节功能恢复良好。是一种创伤小、安全有效、操作简便的方法之一。
【关键词】 单臂外固定架 有限内固定 肱骨不稳定性骨折
自1998年以来应用单臂外固定支架加有限内固定治疗肱骨不稳定性骨折36例，取得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组36例，男31例，女5例，年龄19～56岁，平均38岁。直接暴力损伤16例，间接暴力损伤20例，开放性骨折11例。骨折类型：斜行、螺旋骨折32例，蝶形骨块粉碎骨折4例。骨折部位：上1／3骨折11例，中1／3骨折18例，下1／3骨折7例，其中合并桡神经不全损伤3例。
1.2 手术方法
手术在臂丛麻醉下进行，中上段骨折常规应用上臂前外侧纵行小切口，下段骨折应用后侧纵行小切口，合并桡神经损伤者，采用前外侧纵行切口以便探查神经。术中首先清理骨折断端血肿肉芽组织，将肱骨骨折复位，斜行螺旋型骨折用钢丝捆扎固定1～3匝，有蝶形骨块者先用螺丝钉将其固定于近端或远端，如骨折复位后仍不稳定可再加钢丝捆扎，并用骨折固定器临时固定，在上臂外侧行单臂外固定架固定。穿针钻孔时先用外固定架定位，皮肤切口约0.5 cm，再用止血钳插到骨干将软组织分开，放入套管保护下钻孔，下段钻孔时应避开桡神经的走行以防损伤，常规放置引流管，缝合伤口。
1.3 术后处理
常规应用抗生素预防感染。术后24～48 h拔除引流管，3 d后开始进行肘关节伸屈功能锻炼，治疗期间注意钉道皮肤消毒保持清洁干燥，2周伤口拆线后出院并继续指导功能锻炼。
2 结 果
本组36例，观察6～24个月，平均16个月，住院时间14～18 d。伤口均甲级愈合。骨折均对位对线良好，固定牢固无再移位情况发生，术后定期门诊复查X线片，本组愈合时间3～9个月，平均3.5个月，骨折骨性愈合后均门诊拆除外固定架。术后有2例针道皮肤轻度感染，经应用抗生素和及时换药处理痊愈。术后无并发桡神经损伤，术前桡神经不全损伤者术后2～4个月恢复。按肩肘关节功能评价标准［1］：优31例，良4例，差1例，优良率97.2%。
典型病例：患者，男，40岁，因车祸致左上臂疼痛畸形功能障碍2 h，以左肱骨中下段粉碎性骨折于2006年6月12日3时入院，经术前准备在臂丛麻醉下行小切口复位钢丝螺丝钉有限内固定加外固定架固定，术后恢复顺利。于2006年10月12日术后4个月门诊复查X线片骨折骨性愈合，拆除外固定架，肢功能恢复满意(图1～2)。
3 讨 论
3.1 有限内固定结合外固定架的优点
肱骨不稳定性骨折是指骨折呈斜行、螺旋型或粉碎性，这类骨折如果仅用外固定架固定，即使术中固定尚牢固，仍有移位倾向，术后有再移位的可能性，存在固定不稳等缺点［2］。本组采用1～3匝钢丝捆扎或螺丝钉固定的有限内固定，使骨折对合精确，消除了骨折断端再移位的不稳定因素，从而变不稳定性骨折为稳定性骨折，再加上外固定支架的作用，内外结合固定牢固，有利于早期功能锻炼。本手术操作简便，切口小，创伤轻，骨膜剥离少，骨折断端血运破坏少，有利于骨折愈合；良好的复位和相对稳定的内固定结合外固定支架牢靠的固定和轴向加压作用，使骨折端稳定而且紧密接触促进了骨折愈合；外固定架的应用符合BO的概念，使骨折部医源性的破坏降低到尽可能少的程度［3］；拆除方便，无需2次手术，花费少，病人易于接受。总之，单臂外固定支架加有限内固定治疗肱骨折中有其诸多优点，有限内固定变不稳定骨折为稳定性骨折，变弹性固定为牢固固定，轴向加压作用能促进骨折的愈合，同时作者也重视早期肩关节和肘关节屈伸功能康复，减少了并发症，提高了治愈率，获得了良好的效果。
图1 左肱骨干骨折术前(1a)、术后(1b)X线片 图2 术后肘关节活动 伸展位(2a)、屈曲位(2b)
3.2 单臂外固定架置钉技巧
本组所用外固定架均为直型架，全部置于肱骨外侧。作者首先将骨折复位，用1～3匝钢丝固定牢固，并用三爪持骨器暂时固定，防止钻孔过程中再移位或成角；再将合适的外固定架两端夹钉块调成一条直线，置于肱骨外侧，并使外固定架轴线与肱骨轴线平行，确定进针点，尽量使骨折处位于外固定架中间，经夹针孔先钻骨折远段或近段1孔，拧入1枚固定针后安上外固定架，由助手固定使外固定架与肱骨干平行，钻头再经另一端的夹针孔钻孔并拧入1枚固定针，然后再钻另2孔并拧入2枚固定针，上紧外固定支架的所有螺丝。这样就能确保外固定架与肱骨干构成最稳定的平面矩形结构，承载时产生的剪力和扭转力最小，不易造成外固定支架松动和骨折再移位。外固定支架与皮肤之间的距离一般为1.5～2 cm，以不压迫皮肤便于消毒包扎为宜，同一骨折段上2针距尽量选用最大距针孔。
3.3 并发症的预防及处理
针道感染是最常见的问题之一，作者采用定期针道消毒，更换敷料，每日于针道处滴酒精1～2次的方法，取得了良好的效果。本组仅2例针道皮肤浅表感染，经局部消毒换药，应用抗生素治疗后控制。
【参考文献】
［1］ 尹峰，印心奇，徐根宝，等.Russell Taylor交锁髓内钉治疗肱骨干骨折［J］.临床骨科杂志，1999，2(1)：53-54.
［2］ 杨辉，付海鹰，唐三元．骨干骨折国外治疗现状［J］.中国矫形外科杂志,2003，11(11)：781-783.
［3］ 王亦聪.BO与AO的不同之处［J］.骨与关节杂志，2002，17(1)：3-5.
作者单位：泰安市中心医院骨科，山东 泰安 271000