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【关键词】 经皮激光椎间盘减压术
经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）作为一项微创新技术近年来已逐渐在各地医院应用于临床。本院于2005年12月~2007年3月采用半导体激光治疗腰椎间盘突出症284例，整体疗效满意，但其中有11例行PLDD术后再次外科手术治疗，现对其发生原因、预防措施进行探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组PLDD术后再次外科治疗患者11例，男7例，女4例；年龄28~61岁，平均38.6岁。均为原间隙PLDD术后再次出现腰痛伴下肢放射性疼痛，其中L4、5椎间盘4例，L5S1椎间盘7例。PLDD术后病程：≤3个月1例，≤6个月3例，≤1年5例，＞1年2例。
1.2 手术方法
本组11例患者均采用俯卧位，腰部后正中切口，椎板间开窗，术中见椎间盘均有不同程度向后突出，对神经根形成压迫，其中3例神经根与突出的椎间盘、后纵韧带之间形成了广泛纤维黏连，探察后将髓核摘除，必要时侧隐窝减压，使硬脊膜及神经根彻底减压。术后常规抗感染、止血、神经脱水治疗，引流24~48 h，1 d以后开始卧床直腿抬高锻炼以减少神经根黏连，卧床至少3 d，3 d以后可佩戴腰围下床活动。
2 结 果
本组11例患者经再次外科治疗后，临床症状消除，手术1个月后均恢复正常生活，按Nakai分级疗效优9例、良2例。
3 讨 论
3.1 PLDD术后再次外科手术的原因
3.1.1 本组11例患者中有3例年龄在50岁以上，再次回顾分析其PLDD术前CT或MRI，3例患者均提示髓核有不同程度脱水征。经皮激光椎间盘减压术的原理是利用激光的热效应，对椎间盘髓核进行汽化、凝固，以减少髓核组织的体积，从而有效降低椎间盘内的压力〔1〕，使突出的组织得以部分或全部还纳，解除突出椎间盘对神经的压迫。随着年龄的增长，椎间盘髓核组织含水量逐渐减少，激光对脱水的髓核组织效应降低，临床疗效随之下降。
3.1.2 1例病程≤3个月，患者术后1周即出现腰部酸胀、疼痛，经牵引、理疗等保守治疗后症状不缓解，逐渐加重，同时出现下肢放射性神经症状，于术后1个月行外科治疗，术中见椎间盘髓核组织明显水肿，咬出的椎体终板可见灼烧痕迹。向湘松等报道PLDD术后短期内症状反复的主要原因为反应性椎间盘炎〔2〕，半导体激光作用于髓核组织产生治疗作用的同时，也导致了髓核周围组织（比如椎体终板）不同程度的灼伤。椎体终板损伤后，椎间盘髓核组织的糖蛋白和β蛋白等隐蔽抗原释放入血，引发自身免疫性椎间盘炎，髓核组织肿胀逐渐加重，当无菌性炎症的作用大于半导体激光产生的治疗作用时，便出现腰、腿痛等神经根压迫症状。
3.1.3 本组患者中有3例再次外科治疗时，术中见椎间盘未穿破纤维环，但神经根与突出的椎间盘、后纵韧带之间形成了纤维黏连。回顾分析3例患者PLDD术前病程均在6个月以上，病程越长神经根与周围组织黏连的可能性越大。加之患者长期患病，多处就医，曾接受过多种治疗方法，比如推拿、按摩、小针刀等，进一步加重了神经根与周围组织的黏连。经PLDD治疗后，神经根的牵拉、刺激不能解除，外科手术成为最有效的手段。
3.1.4 本组患者中L5S1间隙7例，L4、5间隙4例，分析原因可能为L5S1间隙在穿刺过程中进针角度大，在激光汽化过程中光纤移动范围小，髓核汽化不充分，椎间盘减压效果不佳。陈凤伟等〔3〕对不同间隙椎间盘PLDD术后疗效进行对比统计发现，术后半年时的平均JOA改善率L4、5为62.6％，L5S1为45.7％。由此作者建议在L5S1椎间盘突出的治疗方法上，应慎重考虑。
3.1.5 椎间盘的发生与患者的职业及工作习惯有明显的关联。椎间盘患者多数为重体力劳动者或者坐姿劳动者，经PLDD术后患者症状明显改善，继续返回原工作岗位，原来致病因素未消除。在本组11例病人中，追问病史有6人在术后1周以内即重返工作，多组资料显示PLDD术后随着时间延长疗效逐渐稳定，术后休息期间应避免重体力劳动和过伸过屈运动及提重物等。同时本组患者中无L4、5、L5S1以外间隙再次外科治疗者，在腰椎中L4、5椎体活动度最大，L4、5、L5S1椎间盘突出发病率最高也是原因之一。
3.2 预防措施
3.2.1 重视PLDD适应证的选择，术前应认真分析患者CT及MRI等辅助检查资料，根据激光的工作原理，应该选择髓核组织脱水少，退变程度轻的病人进行手术。同时，患者的病程不应太长，发病2个月以内者为PLDD的最佳适应证。
3.2.2 提高手术操作技巧，减少穿刺的次数，同时穿刺点要准确，尽量经“安全三角区”〔4〕穿刺进入病变椎间盘，既可以减小因穿刺造成的腰肌血肿、黏连，同时更可以避免穿刺的神经根损伤造成术后的下肢放射麻木等神经根症状。穿刺成功后C型臂X线机透视确定穿刺针的位置，针尖的理想位置应为：正位像在椎间隙中央、侧位像位于椎体前2／3与后1／3交界处。如位置不理想，应及时调整，避免激光能量对髓核周围组织的灼伤，减少反应性椎间盘炎的发生率。在激光工作过程中，注意能量的控制，有资料报道单个椎间盘激光工作能量过高，将致反应性椎间盘炎发生率显著增高。作者建议单个间隙的激光工作能量不要超过1 500 J。
3.2.3 重视PLDD术后的康复指导：（1）首先术前应向患者详细讲解手术部位、手术过程及手术后可能出现的并发症，使患者对手术过程有充分了解，树立战胜疾病的信心；（2）术后当日应卧位，尽量减少活动，以减少对椎间盘的刺激，第2 d如无疼痛可适当行走，5~7 d后可恢复轻体力工作，同时术后应佩戴腰围4周，4周内须避免重体力劳动和剧烈运动；（3）注意正确的姿势：腰椎术后须注意平时坐位时髋、膝关节应处于同一水平，足底应踏到地面，避免腰肌不平衡引起的损伤。劳动时尽量减少弯腰抬重物的动作，减轻腰椎承受的负荷。（4）加强锻炼：适当参加体育锻炼，增强体质，加强腰背肌、腹肌的锻炼，减轻腰椎承受的负担，减少肩抗、背驼等行为，减少腰椎损伤的发生率，增加脊柱稳定性。
【参考文献】
〔1〕 Sherk HH.The use of lasers in orthopaedic procedures［J］.J Bone Joint Surg,1993,75（A）：768776.
〔2〕 向湘松，肖业生，蒲丹，等.经皮半导体激光腰椎间盘减压术的并发症分析［J］.中国医师杂志，2004，6（6）：813814。
〔3〕 陈凤伟，韩进成，刘长久，等.经皮激光椎间盘减压术的治疗效果及其影响因素［J］.中华矫形外科杂志，2006，14（17）：13441345.
〔4〕 胡有谷,主编.腰椎间盘突出症［M］.北京：人民卫生出版社，1995，270271.
作者单位：解放军第59医院脊柱创伤外科，云南开远 661600