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【摘要】 探讨腰椎间盘突出症再次手术的原因和对策、手术时机和手术方式。［方法］对45例手术疗效不佳的腰椎间盘突出症再手术患者进行回顾性总结分析。［结果］42例获得随访，平均随访时间28个月，根据Macnab疗效评定标准，优良率为88.1%。［结论］导致腰椎间盘突出症再手术原因很多。精确的定性、定位，正确的诊断和彻底的减压是获得满意疗效的根本保证。再手术治疗只要诊断明确，合理选择手术时机和手术方式，大多数可获得满意疗效。
【关键词】 腰椎间盘突出症 再手术
随着脊柱手术技术的不断进步和普及，因腰椎间盘突出症需要手术治疗的患者也日渐增多。术后大多数患者取得满意的疗效，但也有部分患者因疗效欠佳需要再次手术治疗。国内目前尚无确切的统计数据，Malter等一组腰椎间盘突出症术后经5年随访的病例研究表明，约15%的患者初次手术疗效欠佳，接受了再次手术治疗。作者自1999~2005年共收治45例腰椎间盘突出症手术失败再次手术治疗病例。现就有关问题总结分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组45例，男30例，女15例；年龄30~65岁，平均42.1岁。再次手术间隔时间：14 d~15年，平均4.6年。初次手术方式：采用椎板开窗法切除椎间盘31例，半椎板切除减压椎间盘切除9例，全椎板切除减压椎间盘切除5例。
1.2 再次手术原因
节段定位错误6例；减压不彻底17例；同节段复发突出26例；相邻节段的椎间盘突出7例；腰椎术后不稳定4例。
1.3 再次手术所行椎间盘切除的节段
L3、44例、L4、519例、L5S114例；同时两节段：L3~53例、L4~S15例。
1.4 再手术的方式
采用硬膜外麻醉6例，全麻39例；患者均取俯卧位；半椎板切除减压椎间盘切除6例，全椎板切除减压椎间盘切除39例（其中含同时行椎间Cage植骨椎弓根钉内固定37例）；术中见原手术部位均存在有不同程度的硬膜或神经根与周围组织间的黏连；手术从原手术部位周围正常健康组织处开始，扩大切除椎板和部分关节突进入椎管，常规行神经根管扩大，仔细分离切除陈旧的瘢痕组织，确保硬膜囊和神经根不受到损伤。对术前已存在腰椎不稳定或因扩大切除椎板、关节突导致医源性不稳定者皆行短节段脊柱椎弓根钉内固定加椎间植骨融合术。
2 结 果
本组45例患者中42例获得术后随访。平均随访时间28个月（11~63个月）。术后疗效评定标准按Macnab法分为：优：症状体征消失，恢复正常工作；良：偶有疼痛，可恢复工作；可：症状有改善，但仍有疼痛，可工作；差：症状无改善或加重，括约肌功能障碍，不能坚持工作。本组优23例、良14例、可5例，优良率88.1%。
3 讨 论
3.1 腰椎间盘突出症再次手术的原因及对策
3.1.1 突出节段定位错误
正确的定位是手术成功的基础。错误定位病变节段将直接导致治疗的失败。由于术者对腰椎解剖结构不熟悉，尤其对存在腰骶部变异、畸形，腰骶部神经根畸形缺乏了解，常造成定位错误。作者的经验是术前应详细读片，做到术前和术中定位相结合。如术中没有找到或病变与影像表现差距较大时，可再次X线定位，必要时探查上下椎间隙，避免错摘椎间盘，遗漏病灶。
3.1.2 减压不彻底
神经根管狭窄可对神经根造成直接压迫，产生类似椎间盘突出症状。在行椎间盘手术时，若忽略或遗漏神经根管狭窄，尤其是忽略侧隐窝狭窄，是导致手术失败的常见原因。作者的经验是常规探查侧隐窝，若有狭窄则彻底减压，使神经根无致压物，并有0.5~1 cm左右的活动范围。
3.1.3 椎间盘切除后再突出
文献报道下腰椎间盘切除术后复发的发生率约为5%~11%〔1〕。大多发生在同侧，少数发生在对侧。有关复发原因尚不清楚，多数学者认为椎间盘切除不彻底是引起术后椎间盘复发的原因。作者发现临床上尽管将椎间盘组织尽可能切除，也仍有复发病例。Fountas〔2〕的一项长期随访研究发现，椎间盘切除量的多少与复发率没有明显相关性。申勇等〔3〕认为腰椎间盘突出症的手术效果与椎间盘突出类型及纤维环的完整性有密切联系，髓核突出小或纤维环破损大者复发率高。此外亦有报道术后椎间盘复发病例中42%有明确相关的腰部外伤史。故腰椎间盘切除术后，尤其在术后早期应注意腰椎的保护，避免过早、过多负重以及剧烈运动。
3.1.4 术后腰椎节段性不稳定
腰椎术后不稳定大多为医源性。预防的关键是术中尽量减少对腰椎解剖结构特别是双侧关节突的破坏。若术中减压范围广，双侧关节突切除1/2以上，破坏了脊柱赖以稳定的三关节复合体或术前常规拍摄的腰椎过伸、过屈侧位片发现存在腰椎不稳定者，则在切除椎间盘后同时行脊柱短节段椎弓根钉内固定和植骨融合术，达到稳定腰椎目的。
3.2 腰椎间盘突出症再手术时机
再手术时机应根据具体情况而定。若为病变节段定位错误，应及时再次手术。而复发性椎间盘突出、术中腰椎节段性不稳定、腰椎融合术后邻近节段退变等，再手术必须慎重。除非有进行性加重的不稳定或进行性加重的疼痛和神经功能缺失，一般主张先行正规的保守治疗，无效再考虑手术。对腰椎术后不稳定者，在术后1年内可能达到坚强融合之前，不考虑作翻修融合术。
3.3 腰椎间盘突出症再手术方式
再手术方式多种多样。原则上以尽可能小的创伤有效地解除症状。若再手术时原手术部位组织结构较清晰，瘢痕组织较少，扩大开窗不影响脊柱稳定性，则不需同时行内固定加植骨融合术。但必须强调的是，再手术时常需从正常部位进入椎管切除瘢痕组织，扩大切除椎板和部分关节突，有时甚至是全部关节突。这将再次破坏脊柱的后部结构，导致腰椎不稳定或使原有不稳定进一步加重。故通常需同时行短节段脊柱椎弓根钉内固定加植骨融合术。
【参考文献】
〔1〕 Cinotti G,Gumina S,Giannicola,et al.Contralateral recurent lumbar disc herniation:results of discectomy compared with hose in primary herniation［J］.Spine,1999，24（8）:800806.
〔2〕 Fountas KN,Kapsalaki EZ,Feltes CH,et al.Correlation of the amount of disc removed in a lumbar microdiscectomy with longterm outcome［J］.Spine,2004，29（22）:25212524.
〔3〕 申勇，陈百成，丁文元，等.腰椎间盘突出症手术疗效与突出类型及纤维环完整性的关系［J］.中华骨科杂志,2002，22（12）:723726.
作者单位：海南农垦总局医院，海口 57031