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【关键词】 骨质疏松性骨折
骨质疏松性骨折发生率很高，美国每年超过150万，75%为低能量损伤，髋部骨折的严重性超过其他骨质疏松性骨折，每年发生率为30万，桡骨远端骨折每年为25万，其他部位骨折为30万。年龄50岁以上50%女性及18%的男性将发生骨质疏松性骨折。每年应用于骨质疏松性骨折的医疗费用高达138亿美金（13.8 billion）。（J.AAOS，Vol.11，No2P.109~119.2003）髋部骨折的死亡率及致残率均很高。骨折后第1年的死亡率为20％，1/3病人出院后不能生活自理，需要家庭护理，不足1/3的病人能恢复到骨折前的生活质量。椎体骨折同样能降低生活质量及寿命缩短。多发胸椎骨折可导致肺疾病，腰椎骨折可引发便秘、腹胀、腹痛、食欲减退。由于生活质量下降，引发心理障碍，包括抑郁、恐惧、易怒、人际关系紧张。我国虽无精确报道，但骨质疏松性骨折呈明显上升趋势，据有关报道，北京市50岁以上妇女脊椎骨折的发病率为15％，其中50~59岁为4.9％，而80岁以上组增至36.6％，高出6倍以上。上海市的资料显示，从1900~1997年城市男性60岁以上老人，8年间髋部骨折发生率从93.28/10万上升到217.66/10万，而农村为63.41~190.23/10万，同一年龄段，城市女性为230.84~487.76/10万之间，农村为69.57~243.48/10万，高于男性。
1 骨质疏松性骨折的病因：
继发性骨质疏松症-由于医疗药物所致
1.抗凝药物—长期使用肝素
2.镇静安眠药—长期应用
3.皮质激素
4.性激素及促性激素
5.免疫抑制剂
6.细胞毒素类药物
绝经期妇女骨质疏松性骨折的预测：最近骨质疏松骨折硏究组（SOFRG）骨折指数预测髋部、脊柱和非脊柱骨折危险因素的评估，不仅可供医生参考，而且可教会病人自评。其内涵包括年龄、个人骨折病史、母亲髋部骨折史、体重、吸烟状况、活动情况等。预测的目的在于预防或减少骨折的发生。
2 骨质疏松性骨折预测指数：
1.年龄 记分
＜65岁0
65~69岁1
70~74岁2
75~79岁3
80~84岁4
≥85岁5
2.骨折史:50岁以后有无骨折史:
有1
无0
3.母亲50岁以后骨折病史
有1
无0
4.体重等于或低于125磅 1
＞125磅0
5.是否经常吸烟：
是1
否0
6.是否从坐椅站立时，经常需要用手扶助：
是2
否0
如果进行了骨密度检查，则回答以下问题：
＞-1.0 0
-1.0和–2.0之间2
＜-2.0≥-2.5之间3
＜-2.54
上述测验最大指数为15，不包括BMD则为11。绝经期妇女指数等于或大于4（不包括BMD），包括BMD指数等于或大于6时，则需要医生进一步评估。包括实验室检查，骨生化指标，进行综合评估。（此项预测是根据白人女性资料制定）（Amer.J.Obst.Gyneco.2006，194：3~11。）
3 临床治疗方案及指导原则：
我国虽然有众多骨质疏松并发的脆性骨折病人，也进行了大量临床工作，治疗方案的制定应根据循证医学的原则来确定。即是有意识地、明确地、审慎地、应用目前的最佳证据制定关于个体病人的诊疗方案。要高度重视病史的采集，仔细的物理检查，相关的影像及生化检测，对病人进行评估，由于骨质疏松性骨折多发生在老年人群，全身健康状况的精确评估尤为重要，包括每一器官及系统的功能状况，由于病人数量的日益增多，地区的差异，老年人伴随疾病的差异，经济状况的差异，医疗设备及经验的差异，在选择干预措施时，应以病人的安全为第一，降低死亡率，减少致残率，提高治愈率，降低医疗费用的支出，绝大多数病人能治得起病。医疗技术的不断提高及发展，需要手术治疗的病人也日渐增多。制定一个针对老年人脆性骨折的治疗方案及指导原则，以适应社会主义建设的需要。
标准治疗方案将针对每一个脆性骨折病人，制定术前检查项目术前健康状况的评估，术前内科治疗及准备；手术方式及麻醉方法的选择，手术内固定物或内置入物的选择。术中可能发生的险情及监测。术后的护理及监测，术后康复及治疗，随访及预防再次脆性骨折的发生。
术前血、尿常规及生化检查：详细病史、过去病史、母亲骨折史、常规体检，术前检查：血常规、尿常规、血糖、血清总蛋白、白蛋白、球蛋白，其他如心电图、肝肾功能检查、肺功能测定等。
术前伴随症：严重影响手术治疗结果，应在术前进行治疗。常见疾病有高血压、心脑血管疾病、呼吸性疾病、肝肾功能障碍、糖尿病等，有时伴随多种疾病。北京友谊医院刘长贵等报告100例高龄髋部骨折（80~97岁）中，伴随一种疾病有84例，二种以上有52例、少数病人多达6种伴随疾病。主要为高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸道疾病及尿路感染疾病，高血压35例（35％）、呼吸道疾病26例（26％）、冠心病26例（26％）、心电图异常54例（54％）、脑血管疾病15例（15％）、泌尿系疾病11例（11％）、糖尿病8例（8％）。上海华山医院报告高龄髋部骨折198例（80~98岁），术前伴随疾病多达153例（77.3％），高血压23.2％、心律失常13.6％、胃炎、胃出血11.1％、糖尿病8.6％、及慢性支气管炎8.6％等多种疾病。（中华骨科杂志（2005）10：591~594）。
3.1 术前评估
3.1.1 术前健康状况的评估
此项评估需结合病史、物理检查及其他相关特殊检查的结果。美国心脏病学会曾提出非心脏手术的心脏病人的评估标准及指南，大多数高龄病人均适于采用此标准进行评估。其将非心脏病手术的病人的危险程度分为轻度、中度和高度。主要危险因素包括不稳定冠状动脉综合征、非代偿性充血性心力衰竭、严重瓣膜疾病或明显哮喘，在这些病人中，手术治疗有很高的死亡危险性。假如这些危险因素能够得到控制，在这些病人中施行全髋关节置换术，其危险因素将变为中度或低度。外科手术危险的预测因素包括年龄、不正常心电图、不能控制的高血压、中风史、心律不齐或其他窦性心肌病，还需根据病人功能情况作进一步的评估。对某些危险因素应作进一步检查，如冠状动脉造影。对THA这种大手术是否合适需进行进一步的考虑，内容包括手术指征是否正确，手术中、术后的监测及如何减少并发症。高龄病人在大关节成形术围手术期90天内的死亡率的降低。
3.1.2 术前神智状况的评估（confusion assessment method）
MMSE方法（minimetal state examination）及OBS法（organic brain syndrome）主要依据认知力、定向力、注意力和对外界的反应能力而判断。对术后的治疗和康复有重要关系。
3.1.3 全身营养状况评估
老年人对营养不良适应性差，纠正较困难。但全身营养状况低下，严重影响切口愈合，抗感染能力下降，免疫功能差，易发生并发症，康复时间延长，死亡率增加。
营养不良指标：血清白蛋白（ALB）下降低于35 g/L。
血清铁转蛋白（TRA）低于2 g/L。
总淋巴计数（TLC）低于1500 cells/ml。
Rainey McDonald计算公式营养指数=1.2XALB+0.013XTRA6.43其值为0或负数，则为营养不良。手术前纠正营养不良，非常重要。
3.2 骨质疏松性骨折最常见的骨折
3.2.1 为脊柱骨折、髋部骨折、及桡骨远端骨折。其中以髋部骨折最为严重。文献报告历史最长，文章也最多，就以髋部骨折为例探讨治疗程序方案。美国纽约大学关节病医院骨科Zuckerman于1990年建立老年髋部骨折硏究小组，（J.Clin，Orthop.1992，（274）：213.）进行多学科合作临床治疗规范化的硏究，取得很好的结果。
髋部骨折入院后经过详细询问病史、体检、各项必需的化验检查，确定是否手术治疗或非手术治疗。原则上应积极争取手术治疗，达到早日下床活动，早日康复。手术方法选择原则上手术简单而有效，手术时间短，失血量少。但在下列情况下，应考虑非手术治疗或采用外固定方法治疗：（1）有严重心、肺功能伴随症，经积极内科治疗后，仍不能耐受手术者；（2）骨折前己不能行走的病人；（3）临危病人，非手术治疗期间，仍应积极支持治疗如补充营养，内科伴随症的治疗，并发症的预防，如血栓性静脉炎及褥疮等。延期行手术治疗。其他部位骨折亦应遵循这一原则。
（1）麻醉方法的选择
老年病人对麻醉药物耐受性差，全身伴随症多，麻醉的安全与手术效果有直接关系，术前必需和麻醉医师很好商讨，达成共识。如果病人神智模糊，有出血倾向者，则不宜采用腰麻或硬膜外麻醉。
（2）髋部骨折的手术
方法很多，可分为内固定、半髋置换或全髋置换。内固定又可分为髓内或髓外固定，半髋置换则分为人工股骨头及双极人工股骨头置换手术。手术方式的选择需要考虑3个方面：①病人的年龄、健康状况、预期寿命、骨的质量、骨折类型及病人对功能的要求。②医生的技术、经验及科室的综合实力。③手术室的条件，术中、术后监护的条件，同手术的成功密切相关，骨科医生要负起领导者职责。
（3）内固定方法
股骨颈骨折内固定方法很多，随着技术不断更新，单一螺钉固定已很少应用。目前推荐的钛制空心螺钉，直径为7.3 mm。3根钉在骨折处构成立体三角形结构，符合力学最佳设计，空心可达到引流及解压作用。具有较强抗弯、抗剪切、及抗扭转能力，承载能力可达3 400 N。但手术技术要求高，必须按规范操作。可在C型臂X线机及导航设备下进行，手术创伤小，固定可靠，可早期下床不负重活动。转子间骨折，绝大多数可采用内固定治疗。骨折的稳定及大转子的完整性对内固定的选择有重要作用，内侧弓皮质的完整对支持内固定亦起重要作用。DHS及DCS加侧钢板的钉板结合系统是常用的髓外固定方法。髓内固定以Gamma及PFN钉为代表。髓内固定由于髓钉位于中立线，受力最小，手术时远离骨折部位，对外骨膜的血循环干扰破坏最少，是其优点，目前仍有争论。何种方法的选择决定于病人差异及医生个人的经验。选择内固定置入物的同时，必须要考虑骨的质量，也就是骨对螺钉的把持力（holding power）。严重骨质疏松病人骨的质量太差，骨丧失对螺钉的把持力，术后螺钉松动及掉落导致内固定失败。骨矿盐含量（BMC）低于0.4 gm/cm2时对各种类型螺钉的把持力完全丧失。对其他部位骨折的内固定亦可发生。为加强骨对螺钉的把持力，以增强骨的把持力，于骨折处施行钢板螺钉固定时，于螺孔内注射少量骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），以增强对螺钉的把持力。聚甲基丙烯酸甲酯固化时产生高热达80~100 ℃容易对周围组织产生热损伤，不能与骨组织直接结合，而形成一种结缔组织薄膜，长期负荷下易产生螺钉的松动和移位。最近学者建议采用磷酸钙骨水泥、羟基磷灰石复合树脂水泥强化螺钉分碳酸化羟基磷灰石水泥（carbonated hydroxyapatite cement，CHC）。后者具有良好的生物相容性和生物合性，新骨长入，对螺钉的把持力将随时间而增加。
锁定钢板的应用，它比普通钢板在受到弯曲载荷时，抗拔出面积大，螺钉不易拔出。螺钉头部的凸螺纹与接骨板螺孔口上的凹螺纹紧密咬合，呈锁定状态，形成组合一体式固定钢板，达到牢固固定目的。由于钢板和骨之间留有间隙，减少了骨折区钢板对血供应的干扰。髋部骨析时，采用髓内固定比髓外固定好,髓内固定的弯曲力矩小，螺钉切割少。
（4）人工关节的应用
老年股骨颈骨折病人，骨折不愈合率高，特别是头下骨折，易发生头坏死，高达30%~60％，影响老年人早期下地活动，而需要承受再次手术的风险。故建议高龄病人，头下骨折者，一期施行人工关节置换术。人工关节的选择，单极或双极股骨头置换或全髋关节置换，国内外有很多报告，亦有不同看法，但有一共同观点，人工髋关节置换是目前对老年人完全移位的股骨颈骨折治疗的一个很好选择方法。病人活动较多，一般健康较好，则选择全髋关节较好。反之，高龄、体弱病人，术前活动少，则可考虑选择人工股骨头置换。固定方式，高龄患者骨水泥固定较合适，可以早日下床活动，减少并发症的发生。关于转子间骨折的治疗，原则上应以内固定为主，因为很少发生骨折不愈合及股骨头坏死，人工关节置换应严格限于高龄、严重粉碎性骨折方可考虑，有特制近端假体，方可实施。
（5）骨质疏松性脊柱骨折
骨折多发生在椎体，无明显外伤史，严重时可出现剧烈腰背疼痛，驼背畸形，严重影响呼吸、循环功能，产生腹胀、腹痛、消化不良等症状。由于畸形、疼痛带来心理障碍，病人出现抑郁，甚至萌发自杀意念。骨折多发生在T4~L4之间，以胸腰椎最为常见。近年来引起人们的关注及重视。骨质疏松性椎体骨折的发生，提示全身骨微结构的退变，骨强度的下降，新的椎体骨折发生及髋部骨折的发生将增加25％~50％。减少新的椎体骨折成为治疗骨质疏松药物的评定标准。近年来开展的椎体成形术PVP及椎体后凸成形术PKP，取得了较大进展，国内外相继报告较多。是一种微创技术，可以恢复椎体高度，缓解或消除疼痛，近期效果满意。但需要一定设备，严格操作规程，严防并发症发生，远期疗效尚有待进一步观察。
（6）桡骨远端骨折
常见骨质疏松性骨折之一，治疗方法很多，从传统的小夹板、石膏固定到手术切开复位钢板螺钉内固定、植骨及不同骨水泥充填补充固定，在治疗方法上也存在着争论。桡骨远端骨折发生在老年人提示我们的问题：（1）预示骨质疏松的存在，其他部位再次骨折发生的机遇增加，应加以预防。（2）年龄增加，骨折多为粉碎性，稳定性差，易发生再移位。腕关节不稳容易在治疗中被勿视，影响治疗效果。（3）锁定角钢板，从掌侧进行复位及固定，达到和保持骨折的对位及对线，但对有骨缺损者，应植入骨或骨替代物。（4）病人年龄愈大，手术风险越高，病人功能要求越低，需要和病人及其家属达成共识。
（7）骨质疏松性骨折的康复治疗
骨质疏松性骨折需要固定和制动，将进一步加重骨质疏松的发展，所以早期康复是非常重要的。康复有利于全身健康的恢复，有利于骨密度的增加及促进骨折的愈合，有利于并发症的预防，有利于肌容量的增加及平衡能力的加强。防止摔倒及减少再次骨折的发生，也是治疗结果的最终评估。Zuckerman等针对髋关节骨折治疗后的功能提出11项指标，对病人的答卷进行统计分析：
基本日常生活能力（BADL） 评分
1.吃饭01234
2.穿衣01234
3.上厕01234
4.洗澡01234
日常生活活动能力（IADL）
5.购物01234
6.作饭01234
7.轻微家务01234
8.洗衣01234
9.银行理财01234
10.乘车01234
11.行走能力01234
BADL=（1+2+3+4）/16×44％
IADL=（5+6+7+8+9+10）/24×23％
Walking=（11/7）×33%
满分为100=BADL+IADL+Walking，方法简便可行，和骨折前对比，有可比性。〔中国矫形外科杂志（2005）13；20：1525.〕
（8）骨质疏松的药物治疗
治疗的目的是增加骨密度及骨强度，预防或减少再骨折的风险。需要讨论的问题是：（1）何时用药；（2）用什么药；（3）如何用药；（4）用药时间：终生用药或间歇用药。
目前治疗骨质疏松的药物很多，有中药和西药二大类：根据文献报告较多的有阿仑膦酸钠（Alendronic Acid），有临床10年的报告。骨折干预试验（FIT）和对照组相比，可降低椎体和髋部骨折发生率28％。
孕激素替代冶疗（HRT），选择性激素受体调节剂（SERMS）
降盖素类药物。
活性维生素D3：具有骨内和骨外作用，增进肌肉平衡能力，减少跌倒。
其他：钙和PTH等。
参考文献：（略）
作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京 100050