扩张型椎间融合器治疗腰椎不稳定的临床观察

【摘要】  通过对腰椎不稳定患者使用扩张型椎间融合器治疗的临床观察，探讨其在腰椎不稳定中的治疗效果、适应证和注意事项。［方法］对42例患者均采用后路椎管减压，椎间盘组织切除，扩张型椎间融合器植入椎间融合，观察治疗效果。［结果］术后经6个月～6年随访，JOA评分优良率为95％，椎间隙高度恢复率、复位率、骨愈合率均达98.6％。［结论］正确选择手术适应证，注意术中技术操作，扩张型椎间融合器治疗腰椎不稳定可有效恢复椎间隙高度，提高骨愈合率。对Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱可有效复位，保持腰椎稳定，改善临床症状，是一种治疗腰椎不稳定的理想方法。

【关键词】  腰椎 不稳定 椎间融合 椎间融合器 扩张型

    Clinical observation of lumbar interbody ectatic fusion cage for treatment of lumbar vertebrae∥WEN Yimin,LAN Xu,ZHANG Junhua,et al.Department of Spinal Surgery,the General Hospital of Lanzhou Military Command,Lanzhou 730050,China

    Abstract：［Objective］To evaluate the curative effect，indication and care for cage，the patients with lumbar vertebrae instability were treated by 1umbar interbody ecstatic fusion cage.［Method］There were 42 patients，male 31  and female 11，aged 3 5~78 years(averaged 46 years) and suffered with spondylolisthesis of isthmus nonunion in 26 cases and degenerative spondylolisthsis in  1 6 cases，including spondylolisthsis of L3、4 5 cases，of L4、5 23 cases and of L5S1 14 cases.According to Meyerding classification，there were gradeI spondylolisthsis 29 cases and gradeⅡ 13 cases.All patients were treated with decompression of lumbar canal，resection of vertebral disc，insertion of ecstatic fusion cage.The curative effect was observed and evaluated.［Result］Patients were followed up for 6 months to 6 years，the results were good rate of JOA scores 95％，the recovery rate of interspinal height，reduction and bone fusion rate were up to 98％.［Conclusion］For lumbar spondylolisthesis of grade Ⅰ～Ⅱ，the ecstatic fusion cage has good effect on recovery of interspinal height，improvement of bone fusion rate，maintaining lumbar stability，relieving clinical symptom.It is a good curative method for lumbar vertebrae instability.

    Key words:lumbar vertebrae；  instability；  lnterspinous fusion；  Lumbar interbody fusion cage;  ecstatic fusion

    椎体间植骨融合术是治疗腰椎不稳定效果最好的方法之一。既往部分学者使用普通椎间融合器行椎间植骨融合治疗腰椎不稳定，常因手术适应证选择和术中操作不当而造成手术失败，特别是椎间融合器下陷和滑脱将严重影响术后疗效。因而，目前大多数学者主张加用椎弓根螺钉系统，但却明显增加了手术难度、创伤和经济负担。本科自2000年3月～2006年8月采用一种扩张型钛合金螺纹椎间融合器行单纯后路椎体间融合治疗腰椎不稳定42例，取得了满意的疗效。

    1  材料与方法

    1.1  临床资料

    本组42例中，男31例，女11例；年龄35~78岁，平均46岁，病程6个月～21年，峡部裂滑脱26例，退行性滑脱16例。L3、4滑脱5例，L4、5滑脱23例，L5S1滑脱14例。根据Meycrding分类，Ⅰ度29例，Ⅱ度13例。术前所有患者均有下腰痛或腰腿疼痛临床表现，其主要表现为双下肢或单下肢间歇性跛行。本组患者术前均常规摄正侧、双斜位和屈伸位动态X线片，38例行CT或MRI检查，以了解椎管和脊髓情况。术后l周常规摄正侧位X线片，测量滑脱即刻复位率和椎间隙高度恢复率。

    1.2  手术方法

    患者取俯卧位，术前定位，后正中切口入路。显露棘突及双侧椎板至关节突，切除病椎全椎板及上关节突内侧部分，扩大神经根管并松解神经根，保护并牵开神经根，切除椎间盘组织，必要时应用绞刀彻底清除残留椎间盘，选择合适大小直径的环钻行双侧钻孔（女性12号，男性14号），丝锥攻丝，使用与环钻直径一致的扩张型椎间融合器分别植入椎间隙两侧，缓慢将椎间融合器中间螺帽拧入底部，使融合器前中部膨胀撑开，以恢复椎间隙和腰椎前曲生理弧度。将减压取出的自体骨剪碎填入椎间融合器内，拧紧后盖，冲洗并缝合伤口。伤口愈合拆线后，即可戴腰围下地行走。

    1.3  疗效评价

    所有病例随访6个月～6年，平均2年3个月。采用日本骨科学会（JOA）推荐的下腰部评估系统，其指标包括主观症状（下腰痛、腿痛、步态，0～9分）和临床体征（感觉和运动障碍、直腿抬高试验，0～6分）。无症状者15分，术前和随访时行二次评估，测量好转率（RIS），结果判定：RIS＞75％为优，50％~75％为良，25％~49％为中，0％～24％或JOA评分低于术前者为差。术前、术后和最终随访时常规摄腰椎正侧、双斜位和屈伸动态X线片。分别测量术前、术后和最终随访时的椎体滑脱率和复位率，椎间隙高度和骨融合率，用配对设计的t检验进行统计学分析。

    2  结  果

    2.1  JOA评分

    优24例，良16例，中2例，优良率95％。椎间隙高度恢复率、复位率、骨愈合率均达98.6％。

    2.2  滑脱率和复位率

    按Tailard方法测量椎体滑脱率，复位率=（术前滑脱率-术后滑脱率）／术前滑脱率×100%。术后与术前滑脱率和复位率比较，滑脱率明显降低，复位率明显增高，差异有统计学意义（P＜0.01）。随访时与术后复位率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表1。

    2.3  椎间隙高度

    测量术前、术后和随访时椎间隙高度（mm）分别为：（6.3±2.1）mm、（11.5±1.6）mm、（11.3±1.4）mm。术后与术前比较，椎间隙高度明显增高，差异有统计学意义（P＜0.01）。随访时与术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表1  术前、术后和随访时滑脱率和复位率比较术后1例病人右侧伸母肌力减弱，6个月后肌力恢复。2例因滑脱部位硬膜与黄韧带紧密黏连，术中分离时硬膜撕裂，修补后未见有脑脊液漏发生。所有患者骨融合部位3～6个月均获得骨性融合，未见椎间融合器位置后移或下沉。典型病例见图1、2。

    图1典型病例1，扩张型钛合金螺纹椎间融合器行单纯后路椎体间融合治疗腰椎不稳定  1a.术前；1b.术后  图2典型病例2，扩张型钛合金螺纹椎间融合器行单纯后路椎体间融合治疗腰椎不稳定  2a.术前；2b.术后

    3  讨  论

    腰椎退行性变引起的椎间隙狭窄、椎体小关节松弛增生等导致椎体滑移，引起腰椎管狭窄造成相应节段脊髓、神经根或马尾神经受压。多数患者经非手术治疗症状不能缓解，常常需要手术治疗。手术治疗的目的是阻止滑脱所致脊柱不稳定的发展并缓解临床症状，手术原则是椎管减压、椎体复位、坚强固定和植骨融合〔1〕。椎管彻底减压后，如何使滑脱的椎体复位，并保持节段性稳定是影响疗效的主要因素〔2〕。20世纪80年代以来，椎弓根内固定系统的广泛使用使该疾病的治疗效果显著提高。该方法虽然复位作用较好，但椎间纵向撑开作用差，椎间隙高度恢复不明显。此外，该固定系统对脊柱前中部支撑稳定作用改善不明显，椎间不稳定因素依然存在〔3〕。脊柱后方和后外侧植骨易吸收导致假关节形成，使绝大部分轴向应力和剪力由内固定装置承载，易发生椎弓根内固定系统断钉或断棒造成椎体再次滑脱。为了克服上述缺点，提高手术疗效，自20世纪90年代初椎间融合器应用于临床，经生物力学实验证实椎间融合器通过置入椎间隙后的界面固定原理而达到节段性稳定作用。椎间融合器置入时的撑开力可使椎间盘纤维环和前后纵韧带处于张力状态，同时腰部肌肉的动力收缩和垂直自身体重有助于融合器保持稳定，即所谓的“撑开-压缩-张力带”效应，因而椎间融合器具有良好的生物力学稳定性和即刻复位固定功能〔4〕。此外，融合器内植入的自体松质骨具有较好骨诱导能力，并通过与椎体骨的紧密接触最终达到生物融合目的。有学者认为，单独使用圆形或方型的普通椎间融合器行椎体间融合易出现融合器后移、沉陷或椎间不融合等并发症〔5〕。因而，多数作者主张椎弓根钉系统与椎间融合器联合应用，但两者联合应用增加了手术创伤和难度，以及病人痛苦和经济负担。

    作者采用新型扩张型螺纹式椎间融合器单纯行后路椎间融合术治疗腰椎不稳定，经随访，无1例发生融合器后移及沉陷，椎体间骨性融合率达100％，恢复的椎间隙高度无丢失。该融合器设计独特，表面涂层为羟基磷灰石，有利于与椎体骨性终板产生生物性骨融合。其内部结构类似工业应用膨胀螺钉，融合器前中部为四叶型，中间为膨胀螺帽。融合器植入椎体间后，将中间膨胀螺帽拧入融合器底部时，融合器前中部扩张，直径增大，其直径形成前大后小状态，这种状态符合腰椎间隙前宽后窄的生理结构，并可很好恢复腰椎前曲的生理弧度，更能有效的防止融合器的后移。为了减少术中和术后的并发症，术中应注意：（1）椎管减压要彻底，切除病变椎体全椎板外，还应彻底切除病变椎间隙椎间盘组织和峡部纤维组织，充分进行神经根管减压，必要时可行椎小关节内侧1／3切除，以达到充分的椎管和神经根管减压。（2）选择合适型号椎间融合器，融合器过大可导致植入困难或因过度牵开椎间隙而牵拉刺激损伤神经根，融合器过小则不能有效恢复椎间隙高度。常规选择融合器的直径应比椎间隙高度大4～6 mm。（3）术中应尽量保留椎体骨性终板的完整性，椎体最大强度存在于终板，如椎体骨性终板损坏较多，则易发生融合器沉陷或植骨不愈合。（4）该项技术只适用于椎体Ⅱ度以内滑脱，滑脱在Ⅱ度以上者应加用椎弓根螺钉系统复位固定。

【参考文献】
  〔1〕 陈建常，许刚，季明华，等.前路螺纹异体骨椎间融合治疗腰椎峡部裂伴滑脱［J］.中国矫形外科杂志,2005,13（11）:835836.

〔2〕 Vadapalli S,Robon M,Biyani A,et al.Effect of lumbar interbody cage geometry on construct stability:a cadaveric study［J］.Spine,2006,31:21892194.

〔3〕 Jonbergen HP,Spruit M,Anderson PG,et al.Anterior cervical interbody fusion with a titanium box cage:early radiological assessment of fusion and subsidence［J］.Spine J,2005,5:645649.

〔4〕 何志敏，陈德玉，郭永飞，等.腰椎后路椎体间融合及内固定治疗低度腰椎滑脱［J］.中国矫形外科杂志，2006,14（19）:14411444.

〔5〕 Krijnen MR,Valstar ER,Smit TH,et al.Does bioresorbable cage materia）influence segment stability in spinal interbody fusion［J］.Clin Orthop Relat Res,2006,448:3338.

作者单位：解放军兰州军区总医院脊柱外科，兰州 730050