C3、4巨大椎间盘突出的前后路一期手术治疗

【摘要】  探讨C3、4巨大椎间盘突出的治疗方法。［方法］对16例C3、4巨大椎间盘突出施行颈后路单开门减压，同时行颈前入路C3、4椎间减压、植骨融合内固定术，术后观察脊髓继发损伤、植骨融合率、椎间高度维持情况。［结果］16例患者随访平均6个月以上，均未出现脊髓继发损伤，术后脊髓功能明显改善，均获得牢固的骨性融合。按Odom评分标准：非常满意8例（占50％），满意4例（占25％），基本满意4例（占25％），无不满意病例，总有效率100％，优良率75％。［结论］颈前后入路治疗C3、4巨大椎间盘突出只要严格的掌握手术的适应证，遵循手术的操作原则，可以避免喉头水肿、脊髓损伤等并发症，提高减压及植骨融合率，并有效地维持椎间高度，避免了因骨的再吸收造成椎间塌陷引起的继发神经功能损害。因此，该方法在治疗C3、4巨大椎间盘突出方面是一种较理想的治疗方案。

【关键词】  C3、4椎间盘突出 椎体间融合 内固定

    Surgical treatment for severe cervical disc herniation of C3、4 by anterior and posterior approach∥ZHANG Peiliang,WANG Baopeng,WANG Bingwu,et al.Department of Orthopaedics,Pepoles Hospital of Weifang,Weifang,Shandong 261041,China

    Abstract：［Objective］To observe the surgical treatment for the huge disc herniation of C3、4.［Method］Sixteen patients with huge disc herniation of C3、4 were operated upon with combined posterior decompression of expansive opendoor laminoplasty with anterior decompression,bone graft and plate fixation.After operation,neurological findings,height of the interbody space and fusion rate of the space were observed.［Result］All the patients were followed up for an average of more than six months,all of them did not get secondary nerve injuries in operation,neurological function were improved obviously and all the affected interbody space got solid fusion.Based on the standard of Odom,50% of the patients were very good,25 % good,25 % general,and the effective rate was about 100%,excellent rate was about 75%.［Conclusion］The combined posterior with anterior decopression and interbody fusion for treatment of huge disc herniation of C3、4 has advantage of more security in removing the prolapsed disc,improvement of the interbody fusion rate,keeping the height ofinterbody space.This procedure is one of the effective operative methods in the treatment of huge disc herniation of C3、4.

    Key words:disc herniation of C3、4；  interbody fusion,internal fixation

    颈椎间盘突出的手术方法较多，单纯的前入路或后入路椎管减压手术有较多报告，均有很好的疗效〔1〕。但对C3、4巨大椎间盘突出，前后同时入路的手术未见有相关的报道。本院自2002年6月~2005年7月，采用联合前后路治疗C3、4巨大椎间盘突出16例，现将治疗方法与结果报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组16例，其中男9例，女7例；年龄36~75岁，平均53.2岁。本组病例均以脊髓损害为主要表现，有躯体束带感，行走不稳或困难，上下肢肌腱反射亢进，肌张力增高，病理征阳性等表现。合并后方受压致椎管狭窄者症状更重。3例有神经根受压表现。全部病例摄颈椎过伸、过屈侧位片，显示颈椎不稳者2例，颈椎生理曲度不良者9例。MRI均可见C3、4椎间盘明显后突挤压脊髓，使脊髓变细，脑脊液信号均可见不同程度的中断。其中11例伴脊髓后方受压。9例为中央型突出，7例为旁中央型突出。

    1.2  手术方法

    手术分2步进行。（1）后入路。取俯卧位，颈后入路，屈颈，躯干抬高位。行颈椎后路单开门，节段为C2~6椎体。自颈后正中切口进入，显露两侧椎板，在椎板与棘突连接部打孔，以备悬吊椎板之用。将要“开门”的椎板与小关节突的内缘连线处用微动力钻开槽，保留其椎板内层骨皮质。对侧的椎板以同样的方法及部位完全切开。切断“开门”节段上、下椎板间的黄韧带，显露椎管，将“开门”阶段各椎板用10号丝线悬吊于门轴侧椎旁肌筋膜上，裸露硬膜，冲洗并彻底止血，放置引流管。（2）前入路。取仰卧位，颈部置于过伸位，重新消毒，铺无菌巾。在舌骨水平做颈前横行切口。按颈前入路显露椎体前方，注意保护甲状腺上动脉和喉上神经。选择椎间插入无尖针头，以C型臂X线机监视定位。在椎间隙牵开的状况下，切除病变的C3、4间盘、致压物，先中间后两侧仔细分离致压物，将其切除，暴露硬脊膜，彻底解除脊髓受压状态。取自体髂骨经修整后植入椎间隙病变区。松开椎间扩大器。选取合适的钛板系统，通过螺钉固定于病变上、下方椎体上，将其锁紧。C型臂X线机透视见内固定物安放位置满意后，冲洗、彻底止血，放置引流管1枚，闭合切口。

    2  结  果

    2.1  术后早期结果

    本组患者平均手术时间200 min，平均出血量500 ml。术后均未发生呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等表现，所有伤口均Ⅰ／甲愈合，拆线后顺利出院。平均住院时间14 d。

    2.2  随访结果

    本组病例随访6~24个月，平均15个月。术后症状均好转，其中8例患者束带感消失，8例较前减轻，2例神经根受压患者疼痛、麻木等症状消失，1例减轻。脊髓功能明显改善，术后9例患者的肌力较术前提高1级，7例患者的肌力较术前提高2级。7例患者病理征变为阴性，肌张力、腱反射接近正常，9例患者椎体束征较术前减弱。影像学检查显示所有患者C3、4间隙高度保持良好，植骨已完全融合（图1）。颈椎的屈、伸及旋转未受到较明显的影响。按Odom评分标准：非常满意8例（占50％），满意4例（占25％），基本满意4例（占25％），无不满意病例。

    3  讨  论

    C3、4椎间盘突出虽发病率低于下颈段，但在治疗上较下颈段间盘突出困难，对巨大C3、4突出的处理更为复杂。单纯行后路减压术，理论上脊髓可以向后退让的最大距离约为椎体矢状径的50％，但当椎间盘向后侵占椎管大于50％时，即使后路减压可以使脊髓最大程度的后移，仍不足以避开前方的致压物。如果单纯行前路减压，因C3、4巨大椎间盘位置较高，暴露困难，如果术中过度牵拉或锐性拉钩刺伤颈前结构，导致喉头水肿，可危及生命；损伤食管，引起吞咽困难。此外，C3、4椎间盘平对高位颈脊髓水平，距离生命中枢近，患者椎管储备间隙极其狭小，脊髓受压严重，再加上手术器械的影响，稍有不慎，极易损伤脊髓，导致呼吸、心跳骤停。因此，作者采用颈椎前后路一期手术治疗C3、4巨大椎间盘突出，先行后路减压术，这样可以充分扩大椎管储备间隙，从而大大减少前路手术中对脊髓的刺激，降低了脊髓损伤的可能性。再行前路减压、植骨融合内固定术，减压后的脊髓血供可能得到提高和改善。本组16例，无1例因手术引起脊髓损害症状加重，均达到彻底解除脊髓受压的目的。

    以往单纯的颈椎前入路减压植骨融合被广泛应用，但术后往往需要坚强的外固定，且由于植骨界面缺乏可靠的稳定性，易发生植骨延迟愈合，甚至不愈合，造成假关节形成，植骨块脱落也时有发生〔2〕。单纯的植骨由于植骨界面的骨吸收不完全等因素的存在，使融合节段发生椎间高度再丢失或椎间塌陷。其结果可导致进行性颈椎后凸畸形和椎间孔变小，进而继发脊髓或神经根受压迫〔3〕。临床和实验室资料提示多节段的全椎板切除会引起颈椎不稳，导致整个颈椎区域的强度减小和节段矢状面的屈曲旋转增加〔4〕。因此，术中有效恢复椎间隙高度、可靠固定病变节段非常重要。采用一期前后路联合入路可同时对不稳定的颈椎节段行前方或后方的稳定手术，避免了单纯前方或后方复位固定无法同时重建后结构及前柱稳定的局限性〔5〕。本组均采用前路C3、4间隙植骨，恢复椎间隙高度，同时钛板固定。16例术后随访表明：C3、4间隙高度保持良好，植骨已完全融合。颈椎的屈、伸及旋转未受到较明显的影响。

    总之，前后入路治疗C3、4巨大椎间盘突出，可以明显降低颈脊髓损伤的危险性，提高彻底减压及植骨融合率，并有效地维持椎间高度，避免了因骨的再吸收造成椎间塌陷引起的继发神经功能损害。因此，该方法在治疗C3、4椎间盘巨大突出方面是一种较理想的治疗方案。

【参考文献】
  〔1〕 杨成林，毕郑刚，曹阳，等.椎间撑开颈前路减压植骨内固定术治疗脊髓型颈椎病［J］.中国矫形外科杂志,2007,15（5）：328330.

〔2〕 金大地，朱青安，瞿东滨，等.颈椎前路蝶形钢板内固定系统的研制及应用［J］.中华骨科杂志，2001，4（10）：205.

〔3〕 袁文，贾连顺，倪斌，等.颈椎带锁钢板在单节段颈前路融合术中的应用价值［J］.中华骨科杂志，2001，4（9）：200.

〔4〕 陈维善，陈其欣，王性力，等.颈椎后路单开门手术对颈椎三维运动及刚性的影响［J］.中华骨科杂志，2001，4（10）：213.

〔5〕 陈德玉，贾连顺，谭军，等.前后路联合手术固定治疗严重下颈椎骨折脱位［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17（2）：97.

作者单位：山东省潍坊市人民医院骨外科，潍坊 261041