有限切开交锁髓内钉在长骨骨折翻修术中的应用

【摘要】  ［目的］分析长骨骨折内固定手术失败的原因，探讨有限切开交锁髓内钉在长骨骨折翻修术中的应用并评价其临床疗效。［方法］24例长骨骨折内固定手术失败应用有限切开交锁髓内钉治疗的长骨骨折翻修术病例中，股骨15例，其中股骨干骨折14例，股骨髁上骨折1例；男11例，女4例；左侧7例，右侧8例；接骨板螺丝钉折弯1例，断裂6例，普通髓内钉折弯1例，折断2例，螺钉并钢丝固定假关节形成1例，骨折不愈合4例。胫骨7例，均为骨干骨折，男6例，女1例；左侧3例，右侧4例；接骨板螺丝钉断裂3例，外固定架固定失败1例，骨折不愈合3例。肱骨2例，均为骨干骨折且同为左侧和男性，1例为接骨板螺丝钉断裂，1例为普通髓内钉折断。年龄18～68岁，平均43.7岁。全部病例使用有限切开交锁髓内钉固定并采用自体髂骨或同种异体骨植骨。［结果］经平均25个月(12～35个月)的随访，全部病例获骨性愈合，无髓内钉下沉及折钉或断钉等并发症发生。在股骨和胫骨骨折翻修术的病例中，根据Karlstrom膝关节功能评价标准，优18例，良2例，可1例，差1例。在肱骨骨折翻修术的病例中，根据韩一生肩关节功能评价标准，优1例，良1例。［结论］有限切开交锁髓内钉是长骨骨折翻修术的较理想方法。

【关键词】  再手术； 内固定失败； 长骨骨折； 交锁髓内钉

   Reoperations of long bone fractures with interlocking intramedullary nails and limited open reductions∥OUYANG Xiao,WANG Jing-rong,WANG Pei-xian,et al.Department of Orthopaedics,the Xuzhou 3rd People's Hospital,Xuzhou 221005,China

    Abstract：［Objective］To investigate the causes of failures of long bone fractures with internal fixations and to study the treatments and effects of reoperations of long bone fractures with inter-locking intramedullary nail and limited open reduction.［Method］Twenty-four patients of failures of long bone fractures with internal fixations were retreated with inter-locking intramedullary nail and limited open reduction.There were 15 cases of femoral fracture,7 cases of tibial fracture and 2 cases of humerus shaft fracture. Of the femoral fracture,there were 14 cases of fractures of shafts of femurs and 1 case of supracondylar fracture of femur;11 male, 4 female;7 left cases,8 right cases;1 case complicated with bending of bone plate and screw,6 cases with breakages of plate;1 case with bending of common intramedullary nail,2 cases with breakages of common intramedullary nails,1 case of screw and wire lock fixation complicated with pseudoarticulation formation,4 cases with nonunion of fracture.Of the cases of tibial shaft fracture,there were 6 male, l female;3 left cases,4 righe cases; 3 cases complicated with breakages of bone plate and screw, 1 case with failure of external fixator,3 cases with nonunion of fracture.Of the cases of humerus shaft fracture, there were 2 cases of male and left ones; 1 case complicated with breakage of bone plate and screw, 1 case with breakage of common intramedullary nail.The ages of patients ranged from 18 to 68 years old with mean ages 43.7 years old. All fixation failure cases were retreated with inter-locking intramedullary nails and limited open reductions with autogenous iliac bone grafts or bone allografts.［Result］The average follow-up time was 25 months(12～35 months).All cases were cured with bone unions. Complications with submerge,breakages and bending of intramedullary nails did not occur. In the reoperating cases of femoral and filial fractures,the knee function were excellent in 18 cases,good 2 cases,fair 1 case and poor 1 case according to Karlstrom scale.Among the reoperating cases of humeral fractures,there were 1 case excellent and 1 good of shoulder function according to HAN score.［Conclusion］Reoperations with inter-locking intramedullary nail and limited open reduction are effective methods for treatment of internal fixation failure of long bone fracture.

    Key words：reoperation;  fixation failure;  fracture of long bone;  inter-locking intramedullary nail

    有限切开交锁髓内钉用于长骨骨折内固定手术后失败的治疗，即长骨骨折翻修术，确实可靠，尤其是对于较复杂的翻修术病例，效果更加明显。作者采用有限切开交锁髓内钉治疗长骨骨折内固定手术后失败的病例，即长骨骨折翻修术，共24例，疗效满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    在24例长骨骨折内固定手术后失败应用有限切开交锁髓内钉治疗的病例中，股骨15例，男11例，女4例；左侧7例，右侧8例；股骨干骨折14例，股骨髁上骨折1例；接骨板螺丝钉折弯1例，断裂6例，普通髓内钉折弯1例，折断2例，螺钉并钢丝固定假关节形成1例，骨折不愈合4例。胫骨7例，均为骨干骨折，男6例，女1例；左侧3例，右侧4例；接骨板螺丝钉断裂3例，外固定架固定失败1例，骨折不愈合3例。肱骨2例，均为骨干骨折且同为左侧和男性，1例为接骨板螺丝钉断裂，1例为普通髓内钉折断。年龄18～68岁，平均43.7岁。1例为浮膝损伤，即同侧的股骨、胫骨骨折，伴有对侧股骨骨折均需行翻修术，应用交锁髓内钉翻修术，计为3例；1例为一侧股骨干骨折和对侧胫骨骨折需行翻修术治疗，亦应用了交锁髓内钉翻修术，计为2例；6例合并除上述的股骨、胫骨及肱骨之外其他部位骨折，3例合并颅脑损伤等其他脏器损伤。原始致伤原因：交通伤14例，砸伤7例，摔伤3例。股骨15例，14例用股骨交锁髓内钉翻修，1例用股骨髁上钉翻修；胫骨7例均用胫骨交锁髓内钉翻修；肱骨2例用肱骨交锁髓内钉。全部病例中，10例行自体髂骨植骨，14例行同种异体骨植骨。术中输血量400～800 ml，平均340 ml。手术时间65～140 min。

    1.2  术前准备

    全部病例术前拍摄标准X线片，术前体外定位骨折处。测量健肢长度，选择直径和长度合适的交锁髓内钉。拟用同种异体植骨的病例同时准备异体骨。

    1.3  手术操作

    选择腰麻或硬膜外麻醉或臂丛麻醉，所有病例原切口或取内固定切口进入，将原有内固定物取出，不做大范围骨膜剥离。

    股骨骨折交锁髓内钉翻修术：健侧卧位，极度屈髋位，从骨折近端以最细髓腔锉逆行扩髓并从粗隆上凹穿出，在局部皮肤有限切开，分离至粗隆上凹，扩孔。彻底清除骨折端之间的瘢痕组织和死骨，打通髓腔，骨折复位，固定钳维持。根据髓腔粗细顺次扩髓，打入合适粗细和长度的髓内针，用锁钉瞄准器锁入远近锁钉。根据术前设计，行自体髂骨或同种异体骨植骨：取自体髂骨植骨，取骨量要大，将髂骨剪成火柴棒状，用经制备的自体骨或异体骨材料沿骨折部位植骨1周。对于术前膝关节屈曲<90°的患者，可以同时行膝关节松解术。安装钉尾螺帽，逐层缝合。本组有14例采用股骨交锁髓内钉翻修术。

    股骨髁上骨折逆行交锁髓内钉翻修术：切开关节囊进入膝关节，髌骨向侧方翻转。于股骨髁间窝，即在前交叉韧带在股骨附着点的前面一点，用骨锥钻1孔，插入导针，彻底清除骨折端之间的瘢痕组织和死骨，打通髓腔，骨折复位，扩髓至比所选钉直径大1～2 mm，打入合适长度的髓内钉。骨折远近端各放置2枚锁钉。本组有1例采用此种方法，本例植骨用自体髂骨植骨。

    胫骨交锁髓内钉翻修术：仰卧、屈髋45°，屈膝90°，在胫骨结节与髌骨下缘间纵形切开皮肤，纵形切开髌韧带，显露进针点，胫骨平台与胫骨结节的中点偏内侧打通前侧皮质，打入相应的髓内钉，髓腔直径<9 mm的要先行扩髓，至较所选髓内钉大一号为止。彻底清除骨折端之间的瘢痕组织和死骨，打通髓腔，进行骨折复位。骨折远近端各放置2枚锁钉，根据术前设计，行自体髂骨或同种异体骨植骨。然后安上钉尾螺帽，切口逐层逢合。本组有7例使用胫骨交锁髓内钉翻修术。

    肱骨交锁髓内钉翻修术：取自肩峰侧方，自远端延伸，绕经大结节中间的纵行切口。插入口定于大结节顶内侧，用曲柄锥插入肱骨髓腔内，扩髓，在骨折处作小切口切开，彻底清除骨折端之间的瘢痕组织和死骨，打通髓腔，选择合适主钉插入，近端、远端锁钉。根据术前设计，行自体髂骨或同种异体骨植骨。本组有2例采用此方法。

    1.4  术后处理

    切口接引流管，给予抗生素等药物预防感染，术后2 d拔除引流管，切口14 d拆线。对股骨、胫骨和肱骨的骨折翻修术，术后均不用外固定。股骨、胫骨的骨折翻修术后使用CPM活动膝关节，每天1～2 h，逐渐过渡到自己床上活动关节。每2个月拍片1次，有明显骨痂形成时，在医生指导下，扶拐下床锻炼。肱骨的骨折翻修术后即可行适度不负重的功能锻炼。所有病例定期复查X线片，直到骨折愈合为止。

    2  结  果

    经平均25个月(12～35个月)的随访，全部病例获骨性愈合，无髓内钉下沉及折钉或断钉等并发症发生。22例股骨、胫骨骨折的交锁髓内钉翻修术，根据Karlstrom制定的膝关节功能评价标准，优18例，良2例，可1例，差1例。2例肱骨骨折翻修术，根据韩一生术后X线片观察骨折愈合情况及肩肘关节功能综合判定疗效的方法进行评价，优1例，良1例。 

    24例中，1例股骨骨折交锁髓内钉翻修术中出现骨质劈裂；2例术后发现远端交锁失败，其中1例为股骨骨折交锁髓内钉翻修术，1例为胫骨交锁髓内钉翻修术；1例股骨骨折交锁髓内钉翻修术后出现深部血肿；2例并发浅表感染，其中1例为股骨骨折交锁髓内钉翻修术，1例为胫骨交锁髓内钉翻修术，对症处理后切口愈合；2例术后膝关节功能欠佳，其1例为股骨骨折交锁髓内钉翻修术，1例为胫骨交锁髓内钉翻修术；5例(3例为股骨骨折交锁髓内钉翻修术，2例为胫骨交锁髓内钉翻修术)于术后12周后X线显示仍无骨愈合征象，取出远端交锁钉，改为动力型固定，均满意愈合。

    典型病例：患者，男，35岁，因左股骨骨折术后骨折不愈合，于2004年11月24日在本院行股骨钢板螺丝钉取出、股骨髁上型交锁髓内钉内固定、自体游离髂骨植骨术，术后骨折愈合(图1～3)。

    图1  股骨骨折钢板螺丝钉内固定术后2年X线片示骨折不愈合  图2a、2b  股骨钢板螺丝钉取出、股骨髁上型交锁髓内钉内固定、自体游离髂骨植骨术后1年X线片  图3  股骨骨折不愈合术后2年X线片示骨折完全愈合、内固定取出

    3  讨  论

    3.1  长骨骨折内固定手术失败的原因

    骨折愈合是极其复杂的生物学过程，受到多种因素的影响，任何起破坏作用的因素均易致长骨骨折内固定手术失败。本组24例病例中，可以归纳为以下几个方面的因素：

    3.1.1  固定器材的选择、使用或其本身的缺陷致固定物折弯或断裂  (1)接骨板折弯或断裂。接骨板的螺钉孔位于骨折线上，接骨板对侧骨皮质不完整，接骨板过短、螺钉数量少，接骨板的宽度和厚度不合适，接骨板放置在骨的非张力侧位置不当。接骨板的质量问题，金属疲劳断裂等均可致接骨板折弯或断裂。本组病例接骨板折弯1例，接骨板断裂10例。本组长骨骨折内固定手术失败中有2例应用宽度和厚度不合适的接骨板，4例接骨板过短，1例使用的钉板不配套，加压接骨板使用的是普通螺钉。(2)外固定架术后未及时复查，断端有0.5 cm以上的间隙，存在应力遮挡或无纵向加压作用等。本组有1例此类病例。(3)所用的髓内钉为梅花针等普通髓内钉，不具有加压作用，加上过早活动，髓内钉折弯或断裂。本组有3例发生髓内钉断裂。(4)长骨骨折单纯应用螺钉和钢丝，固定不确实致假关节形成。本组有1例。

    3.1.2  手术操作欠规范  初次骨折手术时骨膜剥离过多，软组织损伤重，影响骨折端的血供，甚至造成血液供应丧失，致骨折不愈合。

    3.1.3  忽视骨折植骨技术  如粉碎性骨折术中不作一期植骨，使骨痂长期不能填补缺损，从而形成瘢痕组织，影响骨折愈合。本组有2例骨折不愈合，上述因素为主要原因。

    3.1.4  未能正确遵循外固定的原则  术后视伤情辅以必要的外固定，有利于维持内固定接骨板的机械性能、抗疲劳性能及生物相容性。本组有2例过分相信内固定的稳定性，外固定的时间过短，或内固定尚不稳定时，即去除可靠的外固定支撑所致内固定失败。

    3.1.5  术后功能锻炼不当  如盲目下床活动，也是导致长骨骨折内固定手术失败的常见原因。

    3.1.6  生物学方面的因素  如骨折区软组织严重创伤、感染、缺血、成骨细胞成骨能力的低下、骨生长因子的缺乏等生物学因素也是导致长骨骨折内固定手术失败的原因。

    3.2  有限切开交锁髓内钉在长骨骨折翻修术中应用的优点

    随着对髓内钉生物力学效应的理解、生物学设计的改进、手术技术的完善，交锁髓内钉已经广泛应用于治疗股骨、胫骨、肱骨的各种复杂骨折，在长骨骨折内固定手术失败的治疗中也取得了较好的效果。交锁髓内钉内固定具有以下优点：

    3.2.1  固定的合理性  交锁髓内钉固定，避免了接骨板偏心固定导致接骨板下骨膜的坏死及骨局部血运的破坏；髓内钉的抗旋转及防短缩功能，维持了骨的生理及力学环境。长骨骨折翻修术中应用交锁髓内钉固定，对于长骨骨折接骨板螺钉折弯或断裂以及长骨骨折普通髓内钉折弯或断裂致固定失败或骨不连的病例都是较为理想的选择，可以变首次失败的骨折手术在固定手段上的被动为再次翻修术后在固定手段上的有效和坚固的主动。

    3.2.2  有利于骨折愈合  交锁髓内钉手术时避免了剥离外骨膜，减少对成骨影响；它独特的扩髓内植骨技术，促进了长骨骨折内固定手术后的骨折愈合。

    3.2.3  有利于早期功能锻炼  交锁髓内钉翻修术治疗长骨骨折，固定牢靠，术后可早期活动，从而防止关节僵硬等“骨折病”的发生，有利于功能的恢复。

    3.2.4  手术损伤小  长骨骨折有限切开交锁髓内钉翻修术，取小切口直视下手术复位，然后利用交锁髓内钉内固定，比其他的内固定剥离少、组织损伤小，为关节功能恢复打下了基础。对手术失败导致的肱骨骨不连，交锁髓内钉内固定二次手术取内固定时其手术进路不会带来损伤桡神经的危险。

    3.2.5  操作方法简便易行  长骨骨折有限切开交锁髓内钉翻修术，不需要C型臂X线机;不需要特殊的骨科手术台。操作简便，治疗效果满意，便于基层医院开展此项技术。

    3.3  扩髓

    关于交锁髓内钉扩髓与非扩髓的争论由来已久，随着交锁髓内钉技术的基础和临床研究的不断深入，当前越来越多的医生开始支持扩髓方法进行内固定。扩髓技术能使骨折固定牢固、强度大、安全有效，可促进骨折愈合，减少延迟愈合、不愈合、断钉及再移位等并发症，感染及脂肪栓塞发生率无明显升高［1］。

    作者认为扩大髓控，可以使用直径更粗的髓内钉，增加了骨与主钉的接触面积，提高了稳定性。且扩髓相当于内植骨，扩髓产生的骨屑是良好的植骨材料，扩大髓腔的生物刺激效应，也能刺激骨痂生长，利于骨折愈合。而对于骨不连来说，扩髓是一种新的损伤，这种损伤组织能早期释放成骨活性物质，对骨折愈合有利，本组所有病例均行交锁髓内钉安放时的扩髓处理。

    3.4  植骨

    长骨骨折翻修术的术中植骨是必要的，植骨量要达到1周360°，骨不连时应去除硬化骨并充分填塞骨缺损。术中对骨折端处理后，植入自体或异体骨可以缩短骨愈合时间，同时可解决或部分解决患肢短缩问题。本组所有病例均行自体髂骨或同种异体骨植骨。

    3.5  交锁髓内钉静力型与动力型固定的选择

    目前交锁髓内钉常规选择静力固定，动力固定只在髓腔狭窄处横断型、短斜型骨折应用，静力改动力在明显无骨痂生长、相对稳定的骨折或等骨痂生长到一定程度骨折线仍清晰的病人中应用［2］。

    作者对所有病例均采用静力型固定，只是对骨断端延迟愈合或有延迟愈合迹象的病例根据具体情况取出远端或近端锁钉，改为动力型固定，最终断端愈合满意。本组病例中，5例(3例为股骨骨折交锁髓内钉翻修术，2例为胫骨交锁髓内钉翻修术)交锁髓内钉固定12周后，X线片显示仍无骨愈合迹象者，遂采用拔除上或下端交锁螺钉改为动力固定方式以促进愈合。

    3.6  有限切开交锁髓内钉内固定的优点

    交锁髓内钉手术方式有闭合穿钉、开放穿钉可供选择。翻修术一般选择开放穿钉。开放穿钉比闭合穿钉手术快，不需X线透视帮助，但其损害骨折端血运，手术失血多，骨折不愈合率高，增加感染机会。

    本组病例在长骨骨折翻修术中采用开放式复位方法，但取有限切开复位交锁髓内钉内固定，即骨的断端取小切口直视下复位，尽可能少的破坏骨断端的血供，之后利用交锁髓内钉器械进行内固定。有限切开复位交锁髓内钉内固定术中不需要C型臂X线机，不需要特殊的骨科手术台，不需要复杂的体位和反复的闭合手法复位。本组24例均采用此项内固定技术，一般手术用时65～140 min左右。有限切开开放复位，可以从容处理首次手术的骨折固定失效病变，骨折断端容易取得解剖或接近解剖复位，避免旋转错位，使骨的断端相互咬合，增加稳定性，促进骨的愈合。

    3.7  术后功能锻炼

    术后出现关节僵直是交锁髓内钉固定较为常见的并发症，有效地处理方法是早期进行功能锻炼，减少粘连的发生［3］。因此，长骨骨折翻修术后正确的康复运动是至关重要的，以避免过早负重为妥。虽然交锁髓内钉抗弯曲、扭转能力强，但是在骨痂明显形成以前，不宜使患肢负重，也不宜使肢体产生强烈的拉张、剪切及扭转等应力。

    功能锻炼应该循序渐进，先锻炼肌力及关节活动度，待患肢无纵向叩击痛、X线片显示有明显骨痂形成时，才能在医师的指导下，扶双拐练习负重行走，直到拍片有大量连续性骨痂时，才允许完全负重。本组病例的股骨、胫骨骨折翻修术后使用CPM活动膝关节，每天1～2 h，逐渐过渡到自己床上活动关节。每2个月拍片1次，有明显骨痂形成时，在医生指导下，扶拐下床锻炼。肱骨的骨折翻修术后强调早期主动功能锻炼，可有效减少肩、肘关节并发症，获得满意的肩关节功能。

【参考文献】
  ［1］ 上官峰，白志强，黄遂柱，等．85例下肢长骨干骨折小切口扩髓带锁髓内钉治疗随访［J］．中国矫形外科杂志，2005，13：1387-1389.

［2］ 宫岩虎，卢廷胜，付廷友，等.交锁髓内钉治疗股骨干骨折(附45例报告)［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：109-112.

［3］ 王树金，陈建红，邱锡定，等．交锁髓内钉治疗股骨骨折并发症的处理及原因分析［J］．中国矫形外科杂志，2006，14：1535-1538.

作者单位：徐州市第三人民医院，江苏 徐州 221005