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【摘要】 ［目的］回顾总结跖骨骨感染骨外露的显微外科治疗方法。［方法］自1995年～2005年采用显微外科技术治疗2１４例跖骨骨外露骨感染患者。［结果］全部病例获得随访1～10年，平均随访3年，１４例游离植皮术后皮肤成活良好，199例术后皮瓣全部成活，1例腓肠神经营养血管皮瓣移位修复术出现远端部分皮肤坏死，后经换药处理后，伤口自然愈合。皮瓣移植术后质地良好，无溃疡复发。患足均可负重走路。［结论］应用显微外科技术治疗跖骨骨感染骨外露可获得较好的疗效。
【关键词】 跖骨； 骨感染； 骨外露； 显微外科； 皮瓣
跖骨是构成足弓的主要组成部分。完整的足弓增加了站立的稳定性与弹性，能缓冲行走或跳跃时对脑的震荡，并能保护足底的神经和血管免受压迫。然而覆盖跖骨的皮肤较薄，皮下组织薄而疏松，足背皮肤与深部组织之间的联系不甚紧密，故在外伤时容易撕脱并造成跖骨外露，处理不当时，常发生跖骨骨感染伴足背皮肤缺损。本院1995年～2005年收治跖骨骨外露骨感染患者214例，采用清除病灶，根据骨感染或外露部位、皮肤缺损大小、周围软组织条件选择设计不同的带血管组织瓣修复，改善局部血运，覆盖创面，综合治疗，取得了满意效果。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组214例患者，男126例，女88例，年龄7～65岁，平均35岁。跖骨骨感染病史最长4年，最短3 d。171例为创伤后跖骨骨感染，43例为内固定术后感染。根据骨感染程度、足背皮肤缺损面积，将跖骨骨感染分为Ⅲ型（附表1）。合并足前皮肤缺损182例，合并足底皮肤缺损8例，并发皮肤窦道6例，合并跖骨缺损4例。皮肤缺损面积2.5 cm×3.0 cm～7.5 cm×12.0 cm。车祸伤187例，机器挤压伤25例，爆炸伤2例。切取皮瓣面积3.0 cm×4.5 cm～8.0 cm×12.5 cm,皮瓣血管蒂长6 cm～15 cm,蒂宽2 cm～3 cm。
1.2 治疗
Ⅰ型跖骨骨感染，内固定取出后，改石膏外固定，应用敏感抗生素2～3周后，骨感染治愈。对于Ⅱ型、Ⅲ型跖骨骨感染，创面清创，去除坏死软组织及死骨后，残留创面应用皮瓣移植修复。借助显微镜进行清创，以便能更好的分辨正常和坏死组织，为组织瓣的移植提供较好的着床。根据其皮肤缺损的大小及部位，设计不同的皮瓣进行修复创面。带血管蒂的皮瓣均选用邻近的逆行皮瓣转移修复，主要用于Ⅱ型跖骨骨感染的治疗，游离皮瓣移植修复全部用于Ⅲ型跖骨骨感染。具体皮瓣应用见附表2。留置观察窗观察皮瓣血运情况。皮瓣蒂部及皮瓣下均放置引流。术后持续静滴广谱抗生素10～14 d，至体温正常。常规应用解痉、抗凝及疏通血管治疗3～6 d。患者卧床休息14 d,并抬高患肢，以利于血液回流。其中25例行术后持续冲洗引流，直到引流液连续3次细菌培养结果阴性。置管冲洗时间6～14 d，平均7.8 d。无骨折者石膏托固定3周以免皮瓣滑动，有骨折者石膏固定直到骨连接。皮瓣供区均采用中厚皮植皮术。
1.3 结果
199例术后皮瓣全部成活，其中1例腓肠神经营养血管皮瓣移位术出现远端部分皮肤坏死，后经换药处理后，骨感染及伤口自然愈合。2例游离皮瓣移植术后出现静脉危象，拆除张力较高处的缝合线，同时予以皮肤小切口放血后，皮瓣顺利成活。187例皮瓣修复术后伤口Ⅰ期愈合，12例伤口Ⅱ期愈合，1例伤口Ⅲ期愈合。皮瓣供区中厚皮植皮均完全成活（图1～4）。
1.4 随访情况
经1～10 年，平均3年随访,骨感染无1例复发。所有带血管蒂皮瓣移位修复术后的皮瓣质地良好，外观无明显臃肿，无溃疡复发。带血管蒂皮瓣移位修复术后的足背感觉恢复良好，游离皮瓣修复术后的足背感觉较差，无温痛等浅感觉。2例侧胸皮瓣移植术后及1例下腹部皮瓣移植术后，皮瓣较为臃肿，3个病例均在皮瓣成活3个月后予以皮瓣整形术。所有病例均恢复了前足功能，患足能够负重行走。术后供区出现触觉及痛温觉消失，3～6个月开始逐渐恢复，均为障碍区周围向中心恢复。表1 跖骨骨感染分型（略）表2 皮瓣修复术病例统计（略）
2 讨 论
手术操作要点及注意事项。由于跖骨骨外露及骨感染的位置较为特殊，在应用带蒂皮瓣修复创面时，均采用了逆行皮瓣转移修复术。本组病例中之所以有较高的成功率，除了注意皮瓣的选择有很大关系外，还特别注意了手术中细节的把握。首先，血管蒂的剥离不宜过于剥露，要带上完善的深筋膜与血管束连系，其蒂部均带有宽度超过1 cm的筋膜瓣，以保证皮瓣的充足血运［1］。其次，操作中应严格按皮瓣解剖层次进行分离，防止皮瓣、筋膜、肌肉三者发生分离，造成皮瓣坏死。在皮瓣切取中，注意观察皮瓣颜色及其出血情况，以颜色红润，边缘出血活跃为佳。皮瓣血运不佳时，切忌强行转移修复创面。再次，在皮瓣逆行转移过程中，要注意避免血管的扭曲，防止造成人为的血循环障碍。皮瓣转移时应保持一定的弧度，倒转不能超过180°，更忌成锐角［2、3］。
这是带血管蒂组织瓣成活的关键。最后，皮瓣下及皮瓣蒂部常规放置橡皮片引流。术后及时引流，可以防止血肿对皮瓣蒂部的压迫，同时也可以避免血肿造成皮瓣的高张力。术后及时通过观察窗观察皮瓣情况。正常情况转移的组织瓣皮肤颜色红润，皮温正常或高于周围1～2℃［4］ 。如果皮肤颜色暗紫或苍白，皮温降低时，应立即检查，拆除张力过大的缝线，或排除皮下血肿，常可使血循环得到迅速改善。
目前,国内外对跖骨骨感染无统一认识,治疗方法较多。作者从临床表现以及治疗措施综合分析提出分型意见,有助于对疾病的深入分析。治疗前对骨感染进行分型,对不同的类型选择不同的治疗方案,能够规范临床治疗,从而可提高治疗的效率。Ⅰ型,属于轻度感染,治疗以内固定取出，清除感染的肉芽组织、瘢痕组织。如感染较重时，可考虑置引流管持续冲洗。Ⅱ型，属于中度感染,骨感染范围较Ⅰ型大，同时伴有足背皮肤缺损，并有窦道形成,但在彻底清创后局部的皮肤缺损较小，创面的修复主要采用逆行皮瓣转移修复术。Ⅲ型，属于严重感染，皮肤软组织缺损较大，部分病例伴有跖骨骨缺损，其创面的修复主要以游离皮瓣修复为主。如伴有跖骨骨缺损的，还应考虑骨移植，以便恢复前足功能。随着显微外科的发展,皮瓣的种类越来越多,应用越来越广泛［5］。皮瓣的选择及设计,以最简单化的手术达到最好的效果。根据跖骨骨感染的不同分型，设计个性化的皮瓣可以达到较好的治疗目的。
【参考文献】
［1］ 顾玉东.皮瓣设计与解部学的点、线、面［J］.临床应用解剖学杂志，1985，3：60-63.
［2］ 石建辉，刘传太，林舟丹，等.足踝部软组织缺损的皮瓣修复［J］.中国矫形外科杂志，2006，12：955-956.
［3］ 崔风国，王荣玲，李国顺,等.四肢非主要血管皮瓣的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2003，16：1149-1150.
［4］ 顾玉东.皮瓣进展20年（1973－1993）［J］.中华手外科杂志，1993，10：67-68.
［5］ Tulner SA, Schaap GR, Strackee SD, et al. Long-term results of multiple-stage treatment for post-traumatic osteomyelitis of the tibia［J］.J Trauma,2004,56:633-642.
作者单位：第二军医大学济南临床医学院骨创科，济南市 250031