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【摘要】 ［目的］探讨有限内固定加外固定支架治疗复杂Pilon骨折的临床疗效。［方法］自2000年以来，作者采用该方法治疗Pilon骨折78例，男51例，女27例，年龄20～79岁(平均36岁)，按Ovadia、Beals分型，Ⅲ型27例，Ⅳ型35例，Ⅴ型16例，新鲜骨折53例，陈旧性骨折25例。闭合性损伤57例，开放性损伤21例。均行手术治疗，采用克氏针、螺丝钉内固定结合外固定支架超踝关节固定，术后1.5～2个月拆除外固定支架、小夹板固定活动踝关节。［结果］术后78例均获得随访，随访1～3年，平均20个月，所有骨折均骨性愈合，2例有约5°左右外翻，3例开放损伤患者因皮肤、软组织挫压明显缺血坏死需Ⅱ期行皮瓣移植修复治疗，4例出现创伤性关节炎症状，需服用非甾体类抗炎药，其中1例行踝关节融合术。功能评定按美国矫形外科足踝协会评分标准进行评分，优良率达87.2％。［结论］有限内固定结合外固定支架能有效、坚强固定骨折端，避免软组织感染和骨不连，是治疗Pilon骨折理想的方法之一。
【关键词】 Pilon骨折； 中西结合； 有限内固定； 外固定器
Mininally invasive surgery combined with Chinese dialectical theory of governance for treatment of complex Pilon's fracture∥SHEN Chu-long,WU Zheng-jie, MA Hong.Department of Orthopedic Surgery,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan 528000,China
Abstract：［Objective］To investigate the clinical effect of treatment of complex Pilon's fractures with limited internal fixations and external fixators.［Method］Since 2000, 78 cases of complex Pilon's fractures with limited internal fixations and external fixators were treated, of which male 51cases ,female 27cases ,aged 20～79 years old,average 36 yrs .According to Ovadia and Beals classification, type Ⅲ 27 cases,type Ⅳ 35 cases,type Ⅴ 16 cases,fresh fracture 53cases,old fracture 25 cases,close fracture 57 cases,open fracture 21 cases .They were all treated by Kirsschner wires and screws together with external fixators .External fixator were removed at 1.5～2 months after operation and splints were used and began ankle movement.［Result］All cases were followed up after operation.The following observation time was 1～3 years ,average 20 months .All fractures were ostcal concrescence. Two cases were evaginate about 5 degree. Three cases were open injury and needed flap grafting rehabilitation because skin and soft tissue were compressed severely and necrotized. Traumatic artharitis occurred in 4 cases,nitric oxide-releasing anti-inflammatory drug was needed. One case was treated with arthrodesis . The functional evaluation was completed according to standard of American Orthopedic Association of Foot and Ankle. The excellent rate was 87.2%.［Conclusion］Limited internal fixation and external fixator is one of the effective way of treatment of Pilon's fracture because it can immobilize the sections of fracture and avoid infection of soft tissue and nonunion of fracture.
Key words：Pilon fracture; combination of Chinese and western medicine; limited internal fixation; external fixator
Pilon骨折是指胫骨远端波及关节面的骨折，1911年首先由Destot命名，1952年，Bonin将其描述为踝关节穹隆的破坏。Pilon骨折约占下肢骨折的1％，占胫骨骨折的3％～10％。对于低能量损伤、骨折轻微移位、关节面平整早期功能锻炼，疗效较好。对于高能量损伤，高处坠落或机动车交通事故所致往往造成胫骨远端关节面内陷破裂、干骺端骨质粉碎、关节面严重破坏，骨折移位明显，治疗困难，并发症多，病残率高，预后不佳［1］，是近年来创伤骨科具有挑战性的课题之一。本院自2000年以来采用有限内固定结合外固定支架及术后中医辩证施治治疗严重复杂Pilon骨折78例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组78例，男51例，女27例，年龄20～79岁(平均36岁)，骨折按Ovadia、Beals分型，Ⅲ型27例，Ⅳ型35例，Ⅴ型16例。致伤原因：高处坠落伤34例，机动车交通事故44例。新鲜骨折53例，陈旧性骨折25例。闭合性损伤57例，开放性损伤21例。其中开放性损伤合并广泛皮肤、软组织挫裂伤、肌腱外露10例，2例胫前、胫后动脉断裂；闭合性损伤的软组织有不同程度的挫伤，表现为小腿下段及踝足部肿胀，26例合并皮肤张力性水疱。入院时间为伤后3 h～13周，其中8例病程超过8周，踝关节活动明显受限。
1.2 手术时机
关于手术时机目前仍有争议［2～3］。作者认为对于开放性损伤常规急诊行清创，尽量利用原开放伤口(必要时延长伤口)行骨折复位有限简单内固定、外支架超踝关节固定；对于闭合性损伤，皮肤条件允许情况下于24 h内行手术治疗。条件不允许的可在伤后1周待肢体肿胀消退、张力性水疱痂皮脱落后行手术治疗。期间使用甘露醇脱水，中药内服外敷有利于肢体肿胀消退，围手术期常规使用抗菌素。
1.3 手术方法
对于闭合性骨折采用小腿、踝部前外侧切口(腓骨前缘)，游离腓浅神经，沿趾长伸肌腱外缘切开深筋膜、小腿横韧带，将趾长伸肌腱、腓深神经及胫前动静脉牵向内侧，显露胫腓骨远端及踝关节前侧关节囊，切开关节囊即可显露胫距关节。合并腓骨骨折先行复位并在外踝尖打入1枚克氏针以固定骨折端，再行胫骨干骺端碎骨片复位并用克氏针交叉固定。对关节面塌陷压缩进行撬拨复位并用克氏针、螺丝钉固定维持关节面平整，撬拨后遗留骨缺损的取自体髂骨或金世植骨灵进行填塞植骨。合并内踝骨折在内踝部切开用2枚克氏针交叉固定，在胫骨骨折端近侧平行打入2枚粗克氏针，在跟骨部打入2枚粗克氏针，上紧双边单杆外固定支架超踝关节固定(本组病例采用夏和桃组合式外固定支架)，骨折复位过程中助手维持持续牵引。
对于血管损伤患者在骨折固定完成后行血管探查吻合术。对有明显血管缺损的采用对侧肢体大隐静脉移植修复。皮肤撕脱严重者可将失去血运的皮肤修剪成中厚皮片，行网状缝合，术后加压包扎。
1.4 术后处理
本组病例术后均常规抬高患肢，使用抗菌素、甘露醇脱水等，引流条于术后24～48 h拔除，血管损伤按血管吻合术后处理。中医辨证施治，使用大剂量活血祛瘀、清热解毒药物，如桃仁、川芎、土鳖、乳香、没药、红花、田七、银花、公英、地丁等，内服外敷，有利于肢体肿胀消退。术后1.5～2个月复查X线片示骨折端骨痂生长，予拆除外固定支架改用小腿小夹板固定以活动踝关节，促进关节功能恢复。
2 结 果
本组78例患者均获得随访，随访1～3年，平均20个月，所有骨折均骨性愈合。2例有约5°左右外翻，3例开放损伤患者因皮肤、软组织挫压明显缺血坏死需Ⅱ期行皮瓣移植修复治疗，4例出现创伤性关节炎症状，需服用非甾体类抗炎药，其中1例行踝关节融合术。踝关节功能按美国矫形外科足踝协会评分标准进行评分，本组评分为48～100分(平均84分)，优良率87.2％(68／78)，尚可6例，差4例(<50分)。
3 典型病例
患者，男，49岁，重物压伤左踝部肿痛、活动受限6 h， 2006年3月25日入院，查体：左踝部高度肿胀，局部压痛，纵轴叩痛阳性，支撑力丧失，扪及骨擦音及异常活动，伤肢短缩畸形，较健侧短缩约1 cm，踝关节主动活动受限，足背动脉搏动扪及，趾端血运好。X线示：左胫骨下端粉碎性骨折，碎骨片内后移位，部分压缩，损及关节面。左腓骨下段粉碎性骨折，远端内前移位。入院诊断：左小腿Pilon骨折(C3型骨折)。入院后1周、伤肢肿胀减轻后予行切开骨折复位克氏针内固定、超踝关节支架外固定术。术后常规抗感染等对症治疗，使用大剂量活血祛瘀、清热解毒中药。外敷本院制剂伤科黄水纱，术后Ⅰ期愈合拆线。术后3个月拆除踝关节外固定支架，改用小夹板固定。术后6个月复查X线片示骨折愈合，拆除内固定物，伤肢活动功能基本恢复，无疼痛(图1～3)。
4 讨 论
4.1 骨折分型
Pilon骨折按Ovadia、Beals分型：Ⅰ型：仅累及关节面的骨折，骨折线有分离，但无移位；Ⅱ型：仅累及关节面的轻微骨折，骨折线有分离和轻度移位；Ⅲ型：仅累及关节面的骨折，有几个大块骨折块，骨折线有分离且有中度移位；Ⅳ型：仅累及关节面的骨折，有干骺端缺损的严重移位骨折；Ⅴ型：骨折累及到干骺端和关节面，且为粉碎性骨折。AO分型详细描述了胫骨远端骨折：A型为关节外骨折，B型为部分关节内骨折，C型为完全性关节内骨折，并伴有干骺端粉碎移位，其中B3和C1～3型属Pilon骨折。根据软组织有无开放伤口，又可分为闭合性、开放性Pilon骨折。开放骨折根据伤口大小和污染程度又可分为Gustilo Ⅰ～Ⅲ型。Gustilo Ⅲ型开放Pilon骨折软组织挫伤和污染严重，有时甚至无法覆盖骨折端。Kilian等人［4］报告1组Gustilo Ⅲ型开放Pilon骨折病例，术后25.7％患者出现早期软组织感染，而且胫骨假关节的发生率也很高。
图1 Pilon骨折术前X线片 图2 Pilon骨折术后X线片 图3 Pilon骨折拆除固定物后X线片
4.2 治疗原则
20世纪70年代Ruedi提出Pilon骨折的治疗原则：腓骨长度的恢复和解剖复位；胫骨远端关节面的解剖复位；干骺端骨缺损用松质骨植骨；胫骨支撑钢板坚强内固定；踝关节早期活动。随着高能量损伤导致Pilon骨折的日益复杂化及外固定技术的日益发展，从20世纪90年代开始越来越多的学者提出有限内固定结合外固定支架作为严重粉碎Pilon骨折的治疗手段，并由此形成Pilon骨折治疗的“生物学原则”，强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离，间接复位技术、固定后的早活动、晚负重等。其治疗目标可归纳总结为“3P”原则：保护(preserve)骨和软组织的活力、进行(perform)关节面的解剖复位、提供(provide)踝关节早期活动的固定。
作者应用有限内固定结合外固定支架治疗严重复杂Pilon骨折符合上述的“生物学原则”。由于胫骨远端血运差，软组织较薄，不能提供良好的血运及保护，既往使用钢板内固定进一步剥离骨膜破坏血运，影响骨折愈合，另一方面内固定钢板的植入增加了小腿下端菲薄皮肤的“容量”，合并术后肢体肿胀，因此增加了伤口皮肤张力，影响伤口的缝合，增加伤口周围皮肤缺血坏死、感染机会，甚至导致钢板、骨质外露，需Ⅱ期皮瓣修复治疗。作者采用的有限内固定通过小切口克氏针、螺丝钉固定碎骨块，既减少骨膜剥离，保护血运，又可维持与固定关节面的解剖复位，属于微创治疗，结合超踝关节的双边单杆外固定支架，从而使骨折达到坚强、有效的固定。张伯锋等［5］采用自制超踝关节可活动外固定架治疗复杂Pilon骨折，手术创伤小、愈合率高，并发症少，疗效满意。
由于采用双边单杆外固定支架，作者对Pilon骨折的治疗顺序：暴露骨折端→腓骨复位内固定→复位胫骨近端骨折块→复位外侧关节面及干骺端→复位内侧骨折块→复位中间骨折块→植骨→引流、缝合皮肤→安放超踝关节外固定支架。在复位过程中助手维持足部的持续牵引。
对于腓骨的固定是否必要存在争议，张秋林等［6］认为固定腓骨增加手术时间和感染机会，而且需Ⅱ期取出内固定物，恢复踝关节稳定性比恢复腓骨的长度更为重要，可不必固定腓骨。作者认为固定腓骨很重要，Pilon骨折大部分合并有腓骨骨折、下胫腓联合分离，术中因胫骨远端呈严重粉碎性骨折并压缩塌陷时，难以准确恢复原来长度，此时通过腓骨复位恢复长度可以为胫骨的复位提供参考及支撑作用；对于胫腓骨下端粉碎性骨折(类似于三踝粉碎性骨折)及下胫腓联合分离的患者，作者的经验是采用克氏针从外踝尖斜向胫骨交叉固定或螺丝钉横向固定下胫腓联合，部分病例采用下胫腓联合融合，从而增加踝关节稳定性，防止距骨向外侧脱位的倾向性。
4.3 植骨
由于严重Pilon骨折大部分是压缩塌陷骨折，撬拨复位后常伴有骨缺损，作者采用自体髂骨或骨诱导活性材料——金世植骨灵填塞植骨，既可促进骨折愈合，减少畸形和骨不连发生，又可对关节复位后的维持起支撑作用，减少关节再次塌陷发生。任继鑫等［7］报道植骨后复位的关节面和下肢力线保持较好，平均塌陷1.8 mm，不植骨复位后关节面容易再塌陷，也容易发生力线的倾斜，平均塌陷2.9 mm。
4.4 并发症的防治
Pilon骨折并发症发生率很高。除了严格掌握手术时机外，术中尽量使骨折获得良好的对位对线，关节面要求达到解剖复位，避免克氏针或螺丝钉穿过软骨关节面进入关节腔。Pilon骨折术后早期并发症有伤口裂开、皮肤坏死、感染。对于开放性伤口作者强调反复多次冲洗，充分彻底地引流；对于闭合性骨折，作者采用腓骨前缘小腿、踝部前外侧切口，一个切口同时固定腓骨、胫骨，避免小腿外侧两个相邻切口之间皮瓣缺血坏死及皮肤张力大影响切口Ⅰ期愈合发生。加强外固定支架针口消毒清洗，可减少针口感染机会。作者术后1.5～2个月复查X线片示骨折端骨痂生长时，予拆除外固定支架改用小夹板固定，行踝关节功能锻炼，通过对踝穴不断模压，促进关节面修复和关节功能恢复，从而减少术后晚期并发症如骨折迟缓愈合、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等的发生。随着健康理念的更新和现代假肢技术的发展，对于不可重建的Pilon骨折，也可考虑关节融合和截肢术。
4.5 天然药物的使用
肢体骨折后局部软组织损伤，破坏该处微循环，导致血流速度减慢，增加细菌培养基滋生机会，因而容易发生感染。作者在骨折获得良好固定情况下，发挥中医骨科三期辨证施治的优势，发掘天然传统药物的作用，经本院老一辈专家的临床反复应用，结合现代科学技术，研制出一批标准化、规范化的骨伤科系列制剂。伤科黄水［8］为本院经验方制剂，有清热解毒、活血祛瘀、消肿止痛、祛腐生肌功效。药理研究该药有抗菌、抗炎、止痛作用。其抗菌不是直接杀死细菌，而是通过改善损伤局部微循环、降低血液黏、聚、凝状态，改善组织局部血液供氧，从而起到抑制细菌生长，促进局部组织增生、增加肉芽组织中胶原纤维含量，加快创口愈合。用纱布湿敷可用于闭合性或开放性跌打损伤，促进骨折端瘀血吸收，瘀去则新生，促进骨折愈合。配合中药熏洗，也减少因血肿肌化、粘连引起骨折端周围肌肉挛缩、粘连，特别是近关节部位，有效促进肢体功能恢复。
【参考文献】
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［8］ 钟广玲，陈志维，主编．陈渭良骨伤科临证精要［M］．北京:北京科学技术出版社，2002，1:126-128．
作者单位：广东佛山市中医院，佛山市 亲仁路6号 528000