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【摘要】 ［目的］探讨跟骨关节内骨折术后早期并发症的发生及预防。［方法］随访自2001年3月～2006年6月采用切开复位有限内固定和跟骨钢板内固定治疗的Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折52例61足，分析早期并发症发生情况。［结果］共9足(14.8％)发生早期并发症。皮缘坏死6足(9.8％)，针道感染1足(1.6％)，腓肠神经损伤2足(3.3％)。［结论］跟骨关节内骨折术后早期并发症的发生和跟骨骨折的病理解剖特点密切相关。选择合适的手术时机和内固定物，术前仔细准备，术中注意手术操作技巧有助于减少并发症的发生。
【关键词】 跟骨； 骨折； 并发症
跟骨关节内骨折因累及距下关节面，治疗难度较大。目前多数学者主张采用切开复位内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，但术后并发症的发生率较高。术后早期常见的并发症有皮肤坏死、感染、复位和固定不良、腓肠神经损伤、腓骨长、短肌腱损伤等，晚期并发症主要是创伤性关节炎。本院自2001年3月～2006年6月，采用切开复位有限内固定和跟骨解剖型钢板治疗跟骨关节内骨折52例6１足，9足(14.8％)发生早期并发症，现作一总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组52例，61足， 男44例51足，女8例10足，年龄18～57岁，平均37.4岁。43例为单侧骨折，9例为双侧骨折。受伤原因：高处坠落伤48例，车祸伤4例。52例均为闭合性骨折，且均为关节内骨折。按Sanders分类：Ⅱ型31足，Ⅲ型26足，Ⅳ型4足。患者入院后给予消肿治疗，肿胀消退，皮肤皱折试验阳性时手术治疗。受伤至手术时间7～17 d，平均10 d。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉或全麻，采用“L”形外侧切口，直切到骨面，不分层剥离。为充分暴露距下后关节面，需切断跟腓韧带及距跟外侧韧带。克氏针临时钻入距骨、骰骨以保护皮瓣。用小骨膜剥离器撬开跟骨外侧壁，弄清骨折情况，在跟骨结节上方穿一骨圆针，以利牵引、撬拨。将塌陷的关节面骨折块顶起，恢复关节面的平整，恢复Bhler角、Gissane角，重建跟骨高度、长度、宽度及内外翻排列。对于骨质缺损明显者，取自体髂骨植骨，本组18足。以克氏针临时固定，C型臂X线机进行Brden位、跟骨侧位、轴位透视检查，了解Bhler角、Gissane角及关节面的恢复情况。如采用有限内固定(29足)，以克氏针及螺钉固定，通常需要用克氏针固定跟骰关节，有时需固定距下关节。如采用跟骨解剖型钢板固定(32足)，将跟骨钢板适当塑形使钢板同跟骨外侧壁相贴附，螺钉固定。不论是有限内固定还是钢板固定，均选择合适的螺钉从后关节面下向前内倾斜固定到载距突上。充分止血后关闭切口，切口内放置引流条。
1.3 术后处理
术后患肢抬高，并给予消肿药物。有限内固定者石膏托固定2周， 克氏针术后6周拔除。钢板固定者不需石膏托固定，鼓励患者主动活动踝和足，术后3个月允许负重行走。
2 结 果
本组随访时间6～48个月，平均24个月。按美国足踝骨科协会(American Orthopedic Foot & Ankle Society，AOFAS)踝-后足评分系统评分［1］，优27足，良23足，可11足，优良率82.0％。术后早期并发症共9足(14.8％)。切口皮缘坏死6足(9.8％)，均为切口拐角处，其中5足经换药后治愈。1足出现皮肤坏死，钢板外露，合并表浅感染，术后3个月时取出内固定物，行局部皮瓣转移，未出现骨髓炎。有限内固定组1足(1.6％)出现针道感染，拔针后愈合。腓肠神经损伤2足(3.3％)，经随访逐渐好转，未行手术治疗。复位情况：解剖复位26足(42.6％)，近解剖复位(台阶<3 mm)25足(41.0％)，复位差(台阶3 mm～5 mm)10足(16.4％)，复位失败(台阶>5 mm)0足。
3 讨 论
3.1 软组织修复和感染
跟骨骨折的软组织修复和感染问题较其它部位骨折突出，这是因为跟骨外侧软组织较薄，跟骨表面致密结缔组织和皮肤血运差。跟骨骨折后肿胀都很明显，皮肤张力大，放置内植物后张力更大，易导致切口并发症。术后早期并发症最常见的为皮缘坏死。文献报道中采用外侧入路时皮缘坏死率为8～14％［2］。本组有6例发生皮缘坏死，其中1例钢板外露，经长期换药，3个月时去除钢板行皮瓣移植后治愈，给患者造成了很大痛苦。跟骨骨折手术后感染率为1.3％～7％［2］，处理原则为彻底清创、积极抗感染。如发展为骨髓炎，则需行跟骨次全切除甚至全切除。本组2例发生感染，1例为皮缘坏死合并感染，1例为针道感染，均未发展为骨髓炎。作者认为以下措施有利于减少皮肤坏死及感染的发生： (1)选择合适的手术时机，术前对软组织情况要有一个充分评估， 一般伤后7～10 d肿胀明显消退后手术。(2)注意手术技巧，尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露，紧贴骨面放置钢板，避免钢板翘起。软组织要充分覆盖钢板及螺钉，也可采用有限内固定。(3)缝合切口时自两端开始，将皮瓣逐渐向转角处推进，可减轻皮瓣尖端的张力。(4)切口转角时做成弧形，引流条放置在切口两端，不要放在转角处。切口应勤换敷料，保持局部干燥。(5)术前术后给予消肿药物，抬高患肢，必要时应用红外线或超短波理疗。如合并有糖尿病、贫血、低蛋白血症等疾病，应积极治疗。本组29足选择有限内固定，3足出现皮缘坏死及感染，32足选择跟骨钢板固定，4足出现皮缘坏死及感染，虽然经统计学处理，差别无统计学意义，但笔者认为可能和病例选择有关，作者对肿胀消退不理想的患者更多的采用了有限内固定。王金辉等［3］报道有限内固定和钢板内固定治疗跟骨关节内骨折术后伤口并发症发生率分别为5.5％、18.0％，差异有显著性统计学意义。作者认为只要对跟骨骨折的病理解剖了解透彻，应用有限内固定同样可以恢复跟骨的长度、高度及宽度，并可恢复距下关节面的平整。和跟骨钢板相比，有限内固定更加经济，适合于基层医院及皮肤条件差的患者。
3.2 复位和固定不良
跟骨关节面的平整对预防创伤性关节炎至关重要。Gavlik等［4］研究结果显示，后距下关节面复位若相差1 mm，其预后就有很大差别，而Bhler角相差40％以上时才有明显差别。术中应以距骨关节面为模板来复位跟骨骨折块，通过切断的跟腓韧带及距跟外侧韧带的间隙观察关节面的复位情况。克氏针临时固定后C型臂X线机透视，不能只透视正位及侧位，必须行Brden位透视观察关节面的复位情况。内侧载距突有较多韧带附着，位置较恒定，即使发生骨折，也很少移位，所以载距突是复位的一个很好的参考点。同时因载距突为内侧皮质最厚的部位，也是螺钉固定的理想位置，通常需用螺钉经距下关节面下方向前内倾斜固定到载距突上。由于跟骨上关节面是由三个关节组成的高低不平、不在一个平面上的关节面，且跟骨骨折常塌陷粉碎严重，因此给复位带来一定困难。本组10足复位后台阶在3 mm～5 mm，其中3足为Sanders Ⅳ型骨折。对于SandersⅣ型骨折治疗方法的选择多数学者主张距下关节融合术，也有学者主张切开复位内固定。张金利等［5］认为此类骨折Ⅰ期关节融合难度大，失败可能性高，建议Ⅰ期行撬拨术，尽可能恢复Bhler角，纠正跟骨的增宽及内翻，为Ⅱ期关节融合打下基础。
3.3 腓肠神经损伤
跟骨骨折术后神经损伤多为医源性。外侧入路易发生腓肠神经损伤，内侧入路易发生胫神经损伤。在使用标准的Kocher入路时，腓肠神经常被牵拉、碾挫， 甚至被切断，而在采用广泛外侧入路时，腓肠神经损伤的机率大大降低。不过在肿胀较为明显且做全厚皮瓣切开时，有时辩认腓肠神经非常困难。牵拉也可造成神经损伤，但常能自行恢复，无需手术干预。行外侧入路手术时，在钻孔、固定过程中，也可损伤内侧的神经、血管束，虽然较少见，但应仔细、小心操作，尽量避免。本组2足出现腓肠神经损伤，给予保守治疗后有一定程度的恢复，无胫神经损伤病例。
【参考文献】
［1］ Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al．Clinical rating systems for the ankle-hindfoot， midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int,1994，15(7)：349-353．
［2］ Benirschke SK，Kramer PA．Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures［J］．J Ｏrthop Trauma，2004，18(1)：1-6．
［3］ 王金辉，武 勇，杨明辉，等．钢板内固定—跟骨关节内骨折治疗的最好方法［J］．中华创伤骨科杂志，2006，8(5)：407-410．
［4］ Gavlik JM, Rammelt S, Zwipp H.Percutaneous arthroscopically-assisted osteosynthesis of calcaneus fractures［J］. Arch Orthop Trauma Surg,2002,122(8)：424-428．
［5］ 张金利，刘林涛，马宝通．手术治疗移位的跟骨关节内骨折疗效及并发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(12)：906-908．
作者单位：河南省安阳市人民医院骨一科， 河南 安阳 455000