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【摘要】 ［目的］总结下肢骨折术后并发肺栓塞病人的抢救及护理经验。［方法］从肺栓塞的流行病学、解剖病理生理及护理等方面进行探讨。［结果］提高护士观察、判断病情的能力，争取治疗及抢救时机可减少肺栓塞的死亡率。［结论］通过健康教育可避免和预防下肢骨折术后肺栓塞的发生。
【关键词】 肺栓塞； 解剖； 病理生理； 护理
肺动脉栓塞(pulmonary embolism， PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分枝，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。此并发症病情凶猛，死亡率高达20％～30％。肺栓塞作为一个严重影响人们健康的疾病，己成为国际性的医疗问题，受到各国医学界的普遍关注。有资料显示美国每年有5～20万人死于肺栓塞，居全部死因的第3位［1］，近年来在骨科病人中此病的发生率逐年增高。本科近几年共发生3例因下肢骨折术后并发肺动脉栓塞者，均因发病急骤，抢救无效而死亡。由于该病临床表现缺乏特征性，确诊率低，死亡率高，应引起临床护理人员高度重视，现报告如下。
1 临床资料
本组3例患者，均为男性，年龄37～74岁。2例为外伤后多处骨折，1例为糖尿病者，均行外科手术治疗，术后卧床14～21 d时发生肺栓塞。
PE在诊疗过程中的护理：
抢救配合：(1)密切观察病情变化，置单人房间，使患者安静，减少搬动，绝对卧床休息2～3周，避免突然改变体位，防止晕厥及栓子脱落。(2)监测生命体征、血氧饱和度的变化，保证氧供，患者突发意识丧失，呼吸停止，应立即畅通气道，呼吸气囊加压给氧，配合医生给予气管插管，呼吸衰竭时应给予呼吸机辅助呼吸。胸痛者可给予止痛剂使用。(3)注意观察患者有无呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷等症状加重的表现。取高枕卧位，减少回心血量，缓解呼吸困难。(4)保持大便通畅，勿用力排便。介绍含纤维素多的食物，指导患者少食多餐及合理化膳。(5)必要时采取手术取栓。
心理护理：肺栓塞时病人出现烦躁不安、惊恐和濒死感。主要是因为严重的呼吸困难和／或剧烈的胸痛而致。护士应多关心体贴病人，尽可能的多停留在病人身旁，给予精神安慰和心理支持，以缓解病人的紧张恐惧心理。必要时给予止痛剂及镇静剂使用。
溶栓护理：可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺毛细血管容量及降低病死率及复发率，有效率在80％以上［2］。溶栓治疗前测凝血酶，溶栓治疗后每4 h测凝血酶1次，动态观察凝血功能。注意观察出血倾向。因溶栓治疗最主要的并发症是出血，特别是胃肠道、颅内出血。护理中应注意观察注射部位、皮肤、黏膜有无出血点，有无腹痛、头痛等症状。教会患者掌握预防出血及自我监测的方法。应绝对卧床休息，患肢制动并抬高，从溶栓开始应绝对卧床休息10～12 d，并向患者说明卧床休息的重要性。每日对患肢周径进行测量，了解肢体肿胀程度，观察侧支循环建立情况。
抗凝护理：抗凝治疗是肺血栓栓塞症的基本治疗方法，能使非大面积急性PTE患者改善症状。抗凝治疗可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解己存在的血栓，抗凝和溶栓并用效果好。可使用低分子量肝素或华法令等药物。低分子量肝素是目前最常用的预防药物之一［3］。12 h 5 000 U皮下注射1次，可使下肢静脉血栓患者的肺栓塞发生率由13％下降到1％。小剂量的阿斯匹林也有一定疗效。
出院前向患者或家属提供口服抗凝药物的注意事项，教会患者观察皮肤黏膜有无出血点的方法。告诉患者出现肺栓塞的原因及临床表现如突发的呼吸困难、胸痛、咳嗽、胸闷、发作性晕厥、低血压、下肢无力及不对称性水肿等情况时应及时就诊。同时注意休息，避免受凉、感冒。宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的软食，避免进食过多绿叶蔬菜，如菠菜、韭菜等影响抗凝作用的食物。避免劳累、情绪激动，保持心情舒畅。
典型病例：患者,男,41岁，诊断：左胫腓骨远端开放性粉碎型骨折。患者在工作时，因脚手架断裂，不慎由1 m多高处摔下，致左小腿肿痛，畸形，流血，活动受限3 h于2002年4月20日17∶30急诊入院。急诊在连硬外下行左小腿清创缝合，左胫腓骨切开复位，钢板螺钉克氏针内固定术。术后给予抗炎、扩管治疗。术后10 d，患者扶双拐不负重下地行走。2002年5月6日患者出现发热，体温37.5℃～38.7℃，伴有咳嗽、胸闷。考虑为上呼吸道感染，嘱其多饮水，2002年5月7日患者出现高热，最高为38.7℃。予柴胡肌注，并于2002年5月8日查胸片示：左中下肺炎。查体：左下肺呼吸音稍粗，叩诊呈浊音。另2002年5月9日查血象：WBC 8.8×109，中性0.79。继续抗感染治疗。患者感胸闷情况好转，体温基本正常。患者于2002年5月13日晨4∶05分突然出现惊厥，极度呼吸困难，大汗淋漓，面色青紫，口吐白沫，神志丧失，心律平稳，四肢脉搏细弱，立即给予心电监测，呼吸道吸引，吸氧。短时间内患者神志稍有恢复，呼吸好转，2 min后病人呼吸停止，经抢救无效4∶40 min心跳停止，宣布死亡。尸检结果：肺动脉栓塞（图1-6）。
图1 胫腓骨骨折术前X线片 图2 伤后入院时肺部X线片 图3 手术后正位X线片 图4 手术后侧位X线片 图5 手术18 d，肺部X线片 图6 手术23 d肺部X线片
2 讨 论
肺栓塞最主要的种类是肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolish，PTE)。造成PTE的原因主要是深静脉血栓形成(deep venous thrombosih，DVT)，DVT脱落并随血流走行而最后堵塞在肺动脉即形成PTE。通常情况下PTE的栓子来自右心腔或体静脉内脱落的血栓。致命性血栓多来自下肢深静脉。特别是腓静脉至髂静脉的下肢静脉，约占总数的86％。左髂总静脉从左髂总动脉后侧通过，易受其压迫，因此左髂股静脉血栓形成的发生率高于右髂股静脉。血栓形成的基本条件是：(1)血流淤滞；(2)血液凝固性增高；(3)血管损伤。由于骨折患者血液流变学均发生了改变，所以骨折及手术病人是发生肺动脉栓塞的高发人群。以上3例中2例有下肢骨折手术、长期卧床史及呼吸道症状，1例短时间(8 d)在外院2次手术、老年、糖尿病史多年。3例均有下肢DVT形成条件，猝死后确诊为PE。急性PE死亡80％发生于发病后2 h内［4］，且诊断比较困难，因此更应提高认识，对有肺栓塞易发因素，怀疑有PE的患者应积极进行诊断性检查，提高对肺栓塞的诊断意识是减少漏诊和误诊的关键。
PE的临床表现无特异性，病情的轻重主要取决于肺血管被阻塞的截断面积、发生速度和原心肺功能状态等。急性PE有4种临床类型：(1)猝死型：约占30％，其中1／3死于病后1 h内；(2)急性肺心病型：突发呼吸困难，低血压、休克及右心衰表现；(3)肺梗塞型：突然气短、胸痛、咯血及胸腔积液表现；(4)不能解释的呼吸困难，慢性PE呈慢性肺心病的表现。
肺动脉栓塞最常见症状及体征：(1)突发性呼吸困难，患者突发胸部紧缩感，呼吸急促；(2)胸痛和咯血；(3)心绞痛；(4)晕厥，为大面积肺栓塞所致心排量降低致急性脑血管缺氧缺血有关，值得重视的是临床上晕厥可见于PE首发或唯一临床症状；(5)大汗淋漓，口唇、颜面青紫；(6)惊恐。
由于肺动脉栓塞栓子大小的不同所表现出的临床症状也不同。如病人出现无原因的呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、胸前区有少许出血点，肺部X线炎症改变的上呼吸道感染，应考虑有肺栓塞的可能。
肺动脉栓塞栓子70％来源于下肢深静脉血栓形成(DVT)［5］，因此预防肢体深静脉血栓形成是避免或减少PE发生的有效措施。手术前后即向患者进行健康教育，向患者及家属讲解此并发症发生的原因、临床表现、体征及功能锻炼的重要性，以引起高度重视。对下肢骨折的病人，卧床时，应采取头低足高位，以利于静脉回流，应避免久坐久卧。卧位时要抬高患肢，坐位时应双下肢自然下垂，避免双腿重叠，久坐时双足应做踏板式活动，以促进下肢血液循环。同时应建立功能锻炼表，术后早期(术后第1周)每班护士都要督促病人进行锻炼。术后中期(术后第2周)可每日督促病人进行锻炼，并做好记录以此来提高护士工作的责任心，同时也是预防DVT的有效方法。由于术后病人机体处于高凝状态，易形成微小血栓，术后尽量控制大量输血，可给予预存自体血输入，从而降低血液的黏滞度［6］，必要时应输入抗凝血的药物，进行预防性给药。
【参考文献】
［1］ 王 辰．肺栓塞［M］．北京：人民卫生出版社，2003，5．
［2］ 程显声．肺栓塞诊断和治疗进展［J］．外科理论与实践，2000，5(2)：122-124．
［3］ 李 军，朱天岳，马忠泰，等．低分子肝素预防髋关节置换术后深静脉血栓的安全性［J］．中国矫形外科杂志，2004，12(16)：1223-1225．
［4］ 程显声．肺动脉栓塞诊断和治疗进展［J］.中国医药导刊，2001，3(1)：5-8.
［5］ 周瑞珏，邱建国，刘逸菲，等．10例急性肺动脉栓塞临床分析［Ｊ］．福建医药杂志，2002，24(6)：14-16．
［６］ 布金鹏，石学锋．全膝关节置换术后深静脉血栓并发症的发病因素［J］．中国矫形外科杂志，2004，12(5)：377-378．
作者单位：解放军第97医院骨科，江苏 徐州 221004