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【关键词】 健步行动
古语有云：不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。千里之路是靠一步一步走出来的，没有小步的积累，不可能走完千里之途。同样，做事也要脚踏实地，一步一个脚印，不畏艰难，不怕曲折，坚忍不拔地干下去，才能最终达到目的。引申开来，在全中国开展先天性马蹄内翻足Ponseti治疗方法的推广工作也是如此道理，需要我们通过跬步的积累，锲而不舍，达到最终的目标。
1 先天性马蹄内翻足治疗原则的共识
先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus或congenital clubfoot)是一种儿童常见畸形，病理改变与骨结构和软组织结构的异常都有关系，以特有的一出生就可见的外观畸形表现——足踝关节和距下关节呈跖屈畸形，后足内翻，中足和前足呈内收、内翻和跖屈位〔1〕(图1)，严重影响儿童骨与关节的生长发育，可能是骨科领域内最常见的、需要特别治疗的先天性畸形，又被称为特发性马蹄内翻足(idiopathic clubfoot)。马蹄内翻足不是胚胎畸形。正常足发育成马蹄内翻足发生在孕期的第4～6个月期间，超声检查很少见到16周以前的胎儿有马蹄内翻足畸形，因此马蹄内翻足是发育性畸形。目前对先天性马蹄内翻足治疗的原则性共识即：如能早期适当处理，大多可获较好的畸形矫治，如不治疗，则将终生残疾，影响生活和工作。
图1患儿双足外观
2 中国有待于建立马蹄内翻足治疗的培训、筛查和监测体系
国外有报道其发病率高达0.64‰～6.8‰〔2〕，据统计，全世界每年约有10余万的新生儿患有先天性马蹄内翻足，其中80％在发展中国家。发展中国家人口多，先天性马蹄内翻足病例多，而发展中国家的医疗卫生保健制度和资源在很好地处理这一疾患方面尚缺乏足够的能力，这为该疾患的治疗方法的研究提出了新的课题。
2005年在北京召开的发展中国家出生缺陷与残疾国际学术会议的资料显示，中国是世界上出生缺陷的高发国家之一，马蹄内翻足发病率在骨骼肌肉系统的出生缺陷中位列第一。中国每年出生的人口约1 200万，按发病率推算，我国每年约有1.2万～7.1万的先天性马蹄内翻足畸形儿出生，尤其好发在西部和偏远贫困地区〔3〕。在中国，关于先天性马蹄内翻足的治疗目前存在的问题是：由于没有建立完善的培训、筛查和监测体系，许多医生尚缺乏足够的医学知识对先天性马蹄内翻足的病例进行早期诊断、早期手法治疗，未经治疗或延误治疗的马蹄内翻足病例，在很大程度上影响了患者的个人生活，并且给其家庭带来了严重的心理和经济负担。
目前，中国政府在强调增加财政投入到公共卫生领域和广大人民群众的基本医疗服务的同时，也强调简单、经济和有效的治疗和预防方法的研发，这一理念十分符合国际上正在开展的、由联合国和世界卫生组织支持的“骨与关节健康十年”运动所倡导的“清醒认识骨骼肌肉系统疾患所造成的日益严重的社会负担，提倡费用合理的预防和治疗方法”的宗旨。先天性马蹄内翻足治疗的目标是期望尽可能获得并保持足踝部的正常结构和功能〔3〕。基因学的研究可能在未来为该疾患的治疗提供一个全新的思路，但目前我们尚不能从出生环节防止马蹄内翻足的发生，然而作者可以通过早期发现和早期有效的治疗，阻断延误或晚期病例发生的途径。作者目前的主要工作在特发性的马蹄内翻足，其病因尚不清楚，通常是单纯的骨骼肌肉系统的畸形，对该病治疗的原则性共识是：最初治疗应该是非手术治疗，新生儿时期是治疗的最佳时机。传统采用的手术治疗方法，由于治疗时间太晚，手术创伤较大，足部组织损伤较大，往往造成关节僵硬、行走性疼痛、足外翻、骨关节炎、距骨头坏死等，综合疗效评估不尽如人意，远期的功能结果多存在很多问题，影响足踝部的活动。
3 先天性马蹄内翻足的非手术治疗的有效方法——Ponseti疗法
目前，国际医学界的大多数学者认为，先天性马蹄内翻足的最初治疗应该是非手术治疗，新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最佳时机。由美国Iowa大学的Ponseti提出、自北美兴起的先天性马蹄内翻足的非手术治疗方法，学术界称为Ponseti方法，正在成为当今世界上最受关注的治疗方法。Ponseti方法是目前国际上公认的先天性马蹄内翻足非手术治疗方法，这一疗法的兴起和发展，使马蹄内翻足治疗成功率超过90％，并且在实现马蹄足治疗目标方面取得了令人鼓舞的结果。Ponseti教授〔4〕所倡导的非手术治疗方法的核心操作是，距骨头是所有矫形的支点，通过轻柔的手法操作，马蹄足的所有畸形可同时得到矫正，主要包括早期连续石膏矫形加经皮跟腱切断术，辅以足外展矫形支具佩戴，以及在必要的时候实施肌肉转移手术，患儿在出生后数天即应开始这项有效的治疗。经过几十年的长期随访研究发现，应用该方法治疗马蹄内翻足，可以使患者获得有力量、灵活而无疼痛的足，完全避免了手术治疗带来的复发、足的僵硬、疼痛和软弱无力的后遗症，并且具有许多优点：(1）借助手法和石膏逐步恢复足各骨间正常的解剖关系，完全保留了足的肌肉和韧带，从而保留了足的发育能力和稳定性；(2)石膏操作无痛苦，手术操作微创，支具佩戴简便舒适，患儿容易耐受；(3)疗效好，同时矫正马蹄内翻足的所有畸形因素，治疗成功率高，复发率低，无足小、行走疼痛等远期并发症；(4)操作方法简单、短期内即可学会；(5)患儿免除大手术之苦，家长经济负担小，容易接受。更为重要的是，Ponseti方法简单、实用、有效，通过短期的培训，儿科医师、保健医师、康复医师甚至技师都可掌握这一方法〔5〕。而且这种方法操作工具简单：普通石膏，石膏刀剪，治疗费用低廉，十分适合我国国情，并对提高我国儿童人口素质，贯彻预防为主，减少晚期并发症的发生、减少足部畸形的发生具有重大意义，同时也是促进我国预残工作和提高公民健康水平的重要举措。
4 中国的马蹄内翻足计划——健步行动
国内天津、山东、上海等地的学者采用Ponseti方法治疗马蹄内翻足也取得了很好的治疗结果，并获得了许多在中国开展该方法治疗的独特经验。但中国幅员辽阔、人口众多，使得我们必须认识到，一项针对常见疾病的好的治疗方法的推广，必须面向众多的医务人员，尤其是面向工作在基层医疗机构的医务人员，这样才能使大多数的患者受益，也才能真正实现简单、经济和有效的治疗方法推广的价值取向。基于上述的设想，在中华医学会小儿外科分会、上海市康复医学会、中华小儿外科杂志、北美儿童骨科学会(PONSA)、全球HELP组织(Global HELP Organimfion)和Ponseti基金会等国内外学术团体和机构的支持下，以从事儿童骨科和医学康复的专业医务人员为主导，中国的马蹄内翻足计划——“健步行动”得以开展，该计划的目的是：
(1)通过各种途径的宣传，提高政府和社会对马蹄内翻足给社会、家庭和个人造成负担的认识。
(2)让人们知道，通过及早发现和合适的方法，马蹄内翻足畸形能够得到有效的治疗，取得良好的功能结果，从而减少未经或延误治疗的病例数量，改善中国儿童骨与关节的健康。
(3)专业医务人员甚至基层医疗机构的医务人员能够较容易地掌握Ponseti方法治疗马蹄内翻足。
该计划目前主要开展的工作包括：
(1)在国内各地提供《Ponseti马蹄足治疗法》的中文教材。该教材英文版由全球HELP组织在Lynn Staheli教授的领导下完成编撰，并由香港中文大学的郑振耀教授牵头翻译成中文，由慈善家捐助编印经费。该项目自启动后，由上海新华医院的赵黎主任负责担当中国大陆的免费发放，在全国已有20余省市自治区的千余名医务人员得到学习资料。许多同行对该项目表现出了浓厚的兴趣，在提高对马蹄内翻足的认识方面迈出了可喜的一步〔6〕。
（2）通过举办讲座和培训课程，进一步提高对马蹄内翻足和Ponseti治疗方法的认识。中华医学会小儿外科分会顾问潘少川教授担任数次马蹄内翻足的专题培训和国际学术研讨会的主席，北美儿童骨科学会(PONSA)Ponseti治疗方法全球推广的承担者，美国Iowa大学医学院的著名骨科专家Dr.Morcuende也多次来到中国，通过学术组织的途径向医务人员传播有关知识，并对他们进行培训。
(3)通过国际和国内相关学术组织以及慈善基金的参与，作者建立针对马蹄内翻足的项目，培训医师和捐助贫困家庭患者的治疗，提出以“健步行动”为主题的计划，以上海新华医院建立培训基地，在全国构建卫生保健体系网络，于近5年内在中国的各个省、市、自治区全面推广Ponseti治疗技术。
(4)开展以新生儿出生缺陷防治体系的研究为主题，针对先天性马蹄内翻足的流行病学、相关生物力学、病因学、诊疗技术、中国治疗模式和疗效评估方式等相关环节和因素的研究。
(5)通过参与国际和国内相关学术会议，进行马蹄内翻足治疗和研究工作的交流和总结，使我国人口健康素质和区域性预防保健的水平得到提高，使更多数的患者受益，真正实现其有效的推广价值。
5 健步行动在中国的开展和实施
马蹄内翻足治疗的基本原则是趋向于简单、有效、经济的目标，根据不同的病理情况选择有针对性的治疗方案，强调早发现、早治疗，是减少延误治疗病例的关键。据此，联合国国际卫生组织(WHO)也十分倡导和支持北美儿童骨科学会(PONSA)在全球的范围内推广和应用Ponseti方法治疗马蹄内翻足。继2005年起，随着中文版Ponseti马蹄足治疗法的传播工作在中国大陆的正式启动，北美儿童骨科学会(PONSA)及其BJD专项工作组与中华医学会等学术机构合作在中国大陆开展宣传和培训工作，并推选赵黎教授作为中国Ponseti马蹄内翻足治疗方法培训和推广项目的负责人，新华医院儿童骨科作为国内的培训基地，使这一治疗方法在中国广泛、全面地传播和实施。迄今北美儿童骨科学会(PONSA)及其BJD专项工作组与中华医学会等学术机构合作在中国大陆开展宣传和培训工作，并推选赵黎教授作为中国Ponseti马蹄内翻足治疗方法培训和推广的项目的负责人，赵黎教授及专项工作组的同仁(图2)，已经在北京、天津、西安、江西、广西和上海等地举办多次同主题讲座和培训，开展了有效的推广工作，该项目全球计划得到了世界卫生组织(WHO)的支持，在中国的推广计划得到中华医学会小儿外科分会、上海市康复医学会和中华小儿外科杂志编辑部的支持，北美儿童骨科学会和Ponseti国际学会也在培训过程中委派各国专家亲临指导，提供正规的教学模式、演示VCD和操作模型，新近成立的Ponseti基金会也将对中国的这项推广工作予以大力的经济资助，推动这项工作近5年内在中国得以全面完善的开展。该项目的开展非常顺应我国当前医疗保健政策的趋势，同时由于其学术性和公益性，需要更多乐于奉献的专业医务人员的热情和努力，进行多学科的合作和多中心研究计划的开展，以此尽快实施和推动“Ponseti方法在中国全面推广”项目的规范化和普及化。(图3)
图2北美儿童骨科学会的专家及中国专项工作组的同仁 图3赵黎教授在美国与Ponseti教授一起治疗马蹄内翻足患儿
总之，对马蹄内翻足治疗和研究已经有了长足的进步，我国的医学界同仁应该能够利用自己的优势及广大的病源，发挥自己的能力，积极开展和进行国际间和区域间的合作，在辽阔的中国实现先天性马蹄内翻足Ponseti治疗方法的推广，利用有限的医疗资源提高儿童骨与关节的健康水平，这无疑是十分有利于中国残疾儿童的。相信在中国开展先天性马蹄内翻足Ponseti治疗方法的推广工作，就如同古代先哲“不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海”的佳句所蕴藏的内涵一般，通过锲而不舍的努力，会形成一股挡不住的前进之势，那磅礴的气势并不是一蹴而就的，而是经历了一步一个脚印、一点一滴累积的结果。可以展望，这项推广工作将促进我国骨科和康复医学事业的巩固和发展，也是我们共同的目标和愿望，希望大家能积极参与我们的这项推广工作，共同的支持是首要的，也是我们孜孜不倦努力的方向。
【参考文献】
〔1〕 Matthew B，Dobbs JE，Gordon,et al.Bleeding complications following percutaneous tendoachiles tenotomy in the treatment of clubfoot deformity［J］.J Pediatr Orthop,2004,24:353-357.
〔2〕 Matthew BD，Waiton T,Gordon J E，et al.Flexor digitorum accessorius longus muscle is associated with familial idiopathic clubfoot［J］.J Pediatr Orthop,2005,25:357-359.
〔3〕 胡蕴玉.现代骨科基础与临床［M］.北京：人民卫生出版社,2006,1:438-452.
〔4〕 Ponseti IV.Current conceps:common errors in the treatment of congenital clubfoot［J］.Int Orthop,1997,21:137-141.
〔5〕 Alistair J T，Colinw BS，Christopher BD,et al.Results of manipulation of idiopathic clubfoot deformity in malawiby orthopaedic clinical officers using the Ponseti method—a realistic alternative for the developing world［J］.J Pediatr Orthop,2005,25:627-629.
〔6〕 赵黎.中文版Ponseti马蹄足治疗法的传播工作在中国大陆正式启动［J］.中华小儿外科杂志,2005,26：插页.
作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院儿童骨科，200092