动力髋螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折

【摘要】  ［目的］探讨动力髋螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。［方法］采用动力髋螺钉内固定治疗不稳定型股骨粗隆间骨折32例，术后48 h鼓励患者坐起，一般术后8周扶双拐下地活动，术后半年完全负重。［结果］术后随访2～3年，骨折全部愈合，有2例发生轻度髋内翻畸形。按黄公怡临床评定标准［1］，优24例，良6例，可2例，优良率93.75％。［结论］动力髋螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折，只要术中复位满意，固定正确、坚强，术后正确康复锻炼，临床效果满意，可避免许多并发症发生。

【关键词】  动力髋螺钉； 不稳定型； 股骨粗隆间骨折

     股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折。若保守治疗，卧床时间长，并发症多，多数学者主张手术治疗［2］。对于不稳定型股骨粗隆间骨折，更适宜手术治疗。动力髋螺钉(DHS)内固定是一种常用有效的治疗方法。本院自2001～2005年采用DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折32例，取得满意的疗效。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组32例，其中男20例，女12例。发病部位：左侧15例，右侧17例。年龄54～78岁，平均67岁。根据Tronzo分类：Ⅲ型23例，Ⅳ型9例。损伤原因：跌摔伤19例，交通事故伤9例，坠落伤3例，压砸伤1例。

    1.2  手术方法

    采用腰硬联合或硬膜外麻醉。在骨科牵引床上牵引，电视X线机透视指导下手术。患者仰卧位，取患侧股骨大粗隆外侧纵形直切口进入，将骨折复位，必要时用可吸收钉或进口肠线固定碎骨块。在大粗隆顶点下方2.5 cm处，选外侧骨皮质前后位中点做为导针穿入点，前倾角15°，用130°股骨颈干角定位器定位，旋入导针。透视确定导针进入头颈中的位置和深度，满意后沿导针扩孔、攻丝(骨质疏松者不攻丝)，置入滑动螺钉，安装套筒钢板，轻推套筒钢板滑入滑动螺钉尾端，骨折端加压，并将钢板与股骨干外侧骨皮质紧贴，拧入皮质骨螺钉固定于股骨干。对小粗隆部骨折可用1枚拉力螺钉固定。放松牵引，冲洗切口，负压引流，关闭切口。

    1.3  术后处理

    术后即开始股四头肌等长收缩锻炼。术后48 h鼓励患者坐起，并逐渐进行髋、膝CPM功能锻炼。术后6～10周扶双拐下地活动，逐渐部分负重，6个月完全负重。

    2  结  果

    本组32例患者，随访2～3年，平均2年4个月。骨折全部愈合，有2例因自行过早负重导致轻度髋内翻畸形。按黄公怡临床评定标准，优24例，良6例，可2例，优良率93.75％。

    3  讨  论

    3.1  适应证选择

    DHS是应用AO治疗原则专为股骨粗隆部骨折设计的一种内固定物，具有良好的抗剪切应力，同时具有骨折端动、静力加压的作用，尤其适用于股骨矩不完整的不稳定型股骨粗隆间骨折。但DHS不适用于Ⅴ型(反粗隆间骨折类型)骨折，因骨折近端发生移位的方向与DHS螺钉滑动方向一致，无法实现骨折端的加压，相反，固定还会使骨折近端向外移位。为了避免手术失败，在Ⅴ型骨折中应避免使用DHS固定。

    3.2  术中注意事项

    良好的骨折复位可以使骨折端获得相对的稳定，应力得到分散，避免应力偏移或过度集中，使骨折端出现不稳定倾向。对于小粗隆或股骨矩部位粉碎骨折或骨皮质缺损者，力求恢复结构的完整性。因为当下肢负重时，近端股骨外侧骨皮质处于张应力，内侧骨皮质处于压应力，DHS属偏心固定，当内侧骨皮质缺损或粉碎时，压应力不能沿骨皮质传导，而集中于外侧的钢板上，会引起内固定物松动、断裂的发生，并增加螺钉对股骨头的切割作用导致螺钉穿出的发生。只有骨缺损被修复，骨结构的完整性得以恢复，内固定才能取得最大的稳定性。DHS穿入点应选在股骨大粗隆顶点下2.5 cm处，在髋关节正位像上滑动螺钉位于股骨头颈部中下1／3处，在侧位像上滑动螺钉位于颈中线偏后，螺钉尖端位于皮质下5.0 mm左右，即为满意的位置。因为此区域为压力骨小梁和张力骨小梁交叉的下方，是股骨头颈部皮质最致密的部位，螺钉不易穿出。螺钉有足够长度，对股骨头有充分的把持力。切忌将DHS螺钉置于股骨头上1／3区，因此骨质疏松，为负重区，螺钉易从股骨头的外上方穿出，造成内固定失败。DHS螺钉最大缺点是抗旋转能力差［3］，所以术中根据病情需要，必要时于滑动螺钉上方平行拧入头颈内1枚防旋螺钉。

    3.3  术后管理

    有的国外学者主张DHS内固定术后1周开始下地负重。但作者认为过早负重影响骨质愈合和容易发生并发症，应根据骨折类型、年龄、骨质状况、体质等多种因素综合考虑，决定功能锻炼和负重情况。对于不稳定型骨折一般术后8周X线片骨折部分愈合后即可扶拐下地部分负重。本组2例轻度髋内翻病人，属Ⅳ型骨折，均因不遵医嘱，自行过早负重所致。

【参考文献】
  ［1］ 黄公怡，文良元.转子间骨折［J］.中华骨科杂志，2003，8:637-640.

［2］ 刘海春，陈允霞，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，1：18-20.

［3］ 陈德喜，万修阳，朗继孝，等.高龄股骨粗隆间不稳定型骨折不同手术方式比较［J］.中国矫形外科杂志，2006，6：431-433.

作者单位：山东省德州市人民医院骨科，德州 253014