小切口Dewar手术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折

【摘要】  ［目的］探讨小切口Dewar手术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的治疗方法和临床疗效。［方法］采用小切口Dewar手术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折共39例，术中不暴露肩锁关节和骨折端，将带联合肌腱的喙突骨块上移至锁骨，重建喙锁韧带，静力学固定和动力学复位骨折端。随访35例，随访时间：最短1年，最长18年，平均8.2年。［结果］采用Lazzcano疗效评定标准,优29例，良6例。X线片、CT平扫重建、MRI检查均显示骨折全部愈合，肩锁关节面光滑，无硬化，增生，囊性变等骨性关节炎的表现，关节腔信号均匀。双肩中立位、负重位、持重位X线片，锁骨肩峰端关节面下缘与喙突的垂直距离D值比较结果，中立位患侧与健侧相比，P＞0.05无显著性差异；负重位与中立位相比，患侧和健侧均P＞0.05无显著性差异；说明前臂的重力作用及负重时肱二头肌与喙肱肌的收缩并不能使锁骨过度下移，骨折愈合后肩锁关节的稳定性良好。持重位与中立位相比，患侧和健侧D值均减小，P＜0.01。中立位与持重位之差值，患侧和健侧相比，P＞0.05，无显著性差异。表明肩锁关节稳定性与微动性均良好。上举位片均显示肩锁关节间隙良好，无撞击。［结论］小切口Dewar手术治疗锁骨远端不稳定性骨折效果良好，具有创伤小，手术操作过程简单，内固定费用低廉的优点。

【关键词】  小切口； Dewar手术； 锁骨远端骨折

    Treatment of NeerⅡdistal clavicular fracture with small incision Dewar's operation∥WANG Jun,CUI Qing,LIU Xiao-hui,et al.Chinese-Westen Medical Hospital of Cangzhou, Hebei 061000,China

    Abstract：［Objective］To explore the technique and results of small incision Dewar's operation for NeerⅡdistal clavicular fracture.

    ［Method］Thirty nine cases of NeerⅡdistal clavicular fracture were treated with small incision Dewar's operation.The acromioclavicular joint and fracture site were not exposed,and the coracoid tip with tendon were transferred to the clavicle. The coracoclavicular ligaments were reconstructed,and the distal clavicular fracture could be statics fixed and dynamics diaplased.Thirty-five cases were followed up from 1 to 18 years (average of 8.2 years).

    ［Result］According to Lazzcano's standard, 29 cases had excellent and 6 cases had good results. Roentgenogram, CT and MRI  showed that the fracture all healed up, the surface of acromioclavicular joint was clean,and there was no arthritic sign of cirrhosis，hyperplasia and theca.The signal of a-c joint was uniformity.The vertical distance(D) from the distal clavicle to the coracoid in the roentgenogram of neutral, wrist weight bearing and  weight hold up position were contrasted. In neutral position radiograph, the disaster side vs the healthy side had significant difference,P＞0.05;the bearing vs neutral position, the disaster side and the healthy side all had significant difference,P＞0.05; the holding vs neutral position, the disaster side and the healthy side all had significant difference,P＜0.01;the difference between neutral and holding position of the disaster side vs the healthy side had significant difference,P＞0.05.This showed that the capability of stability  of a-c joint were good. The Roentgenograms of shoulder elevation position raise showed that there was no impact in the a-c joint.

    ［Conclusion］The results of small incision Dewar's operation is good in treating instability distal clavicular fracture.It has the advantages of minimally invasive,easy operation and fixation.

    Key words：small incision;  Dewar's operation;  distal clavicular fracture

    锁骨远端骨折占锁骨骨折的12%～15％。根据Neer分型，Ⅱ型骨折因喙锁韧带断裂，近折端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向上后方移位，远折端受上肢重力的牵引向下移位，使得两端分离，为不稳定骨折，保守治疗效果不理想，需行手术治疗。自1988年以来，作者采用小切口Dewar手术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折共39例，取得满意疗效。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    本组39例，均为单侧闭合性新鲜损伤。其中男33例，女6例，左18例，右21例，优势侧22例，合并其它部位损伤7例。年龄19～55岁，平均35.7岁。摔伤17例，交通事故伤14例，坠落伤7例，重物砸伤1例。临床表现为外伤后肩前锁骨外上方疼痛，锁骨远端向上突起，按压时有疼痛和浮动感。无血管神经合并损伤。

    术前双肩X线正位片均显示：锁骨远端骨折，断端分离，近折端明显上移(图1a)，其中长斜形骨折11例，短斜形骨折27例，粉碎性骨折1例，肩锁关节符合Rockwood Ⅱ型脱位者5例。

    1.2  手术方法

    患者取仰卧位，颈、臂丛联合阻滞麻醉34例，因合并伤，采用全麻5例。切口自喙突至其相应的上方锁骨处，上下各延伸1 cm，手术切口不超过5 cm。在喙突正上方，切开锁骨骨膜约2 cm，剥离骨膜，显露锁骨，用骨凿将骨面凿粗糙，在喙突正上方锁骨处钻一小孔。锁骨下方予以骨膜剥离器保护，以防锁骨下血管神经损伤。沿肌肉走行，分离前部三角肌纤维，显露喙突及附着于其上的喙肱肌、肱二头肌短头的联合腱。于喙突中心沿喙突长轴方向钻一骨孔，用骨凿垂直喙突长轴凿下喙突前部，厚度约1 cm，提起凿下的喙突骨块及联合腱，向下游离4 cm。按压锁骨近折端，使骨折复位。屈肘并前屈内收肩关节，在肱二头肌与喙肱肌松弛状态下，将凿下的带联合肌腱的喙突骨块上移，用螺钉固定于锁骨钻孔处（图2）。术中遇斜方肌、三角肌腱锁骨附着部撕裂者，予以缝合，术毕。

    图1  NeerⅡ型锁骨远端骨折术前术后X线片  图1a.NeerⅡ型锁骨远端骨折术前X线片

    图1b.NeerⅡ型锁骨远端骨折术后X线片  图2  小切口Dewar手术术中片  图2a.用螺钉将喙突骨块固定于锁骨  图2b.带联合肌腱的喙突骨块上移于锁骨

    术后即时拍片显示6例骨折解剖复位，33例骨折功能复位（图1b）。术后处理：术后用前臂吊带悬吊患臂6周，之后做肩的主被动功能锻炼。39例患者术后3～6个月复查拍片显示骨折均良好愈合。

    1.3  随访情况

    随访时间1～18年，平均8.2年，随访人数为35例。对1～7年、7年以上各10例随访者摄双肩中立位（双肩自然下垂）、负重位（双腕部各悬挂5 kg重物，双肩自然下垂）、持重位（双手各持5 kg重物，于矢状面屈肘90°）、上举位正位片（投照距离为110 cm）。对3、8、13年的各2位患者行患肩CT平扫重建、MRI检查。

    2  结  果

    2.1  体格检查

    35例患者中6例劳累后或剧烈运动有轻微疼痛，2例局部叩压痛，3例患肩上举20°滞缺（具体见表1）。所有患者手术切口愈合良好，肩部肌肉无萎缩，局部无上撬 ，无浮动感，患肩肌力正常。除3例患肩上举20°滞缺外，其余患肩各方向活动均无受限。 表1  随访患者情况表注：正常数字代表男性，斜体数字代表女性

    2.2  辅助检查

    2.2.1  X线测量结果  患者双肩中立位、负重位、持重位、上举位正位片（图3、4）均显示骨折端愈合良好。肩锁关节对位良好，无脱位，关节面光滑，无硬化、增生、囊性变等骨性关节炎的表现。14例患者喙锁间隙骨化。健侧与患侧均见持重位锁骨肩峰端较中立位和负重位有所下降。上举正位片均显示肩锁关节间隙良好，无撞击（图4）。

    图3  自上向下持重、负重、中立位X线片，左为健侧，右为患侧  图4  双肩上举位X线片，肩锁关节间隙良好，无撞击，左为患侧，右为健侧

    测量双肩锁骨肩峰端关节面下缘与喙突的垂直距离D值，结果见表2，各组数据采用x±s表示。统计学用SPSS 10.0统计软件处理。同侧比较，选用配伍组设计的双因素方差分析。双侧比较，采用t检验。以P＜0.05为差异具有显著性意义,P＜0.01为差异具有非常显著性意义。结果（表3）显示，中立位患侧与健侧相比，P＞0.05；负重位与中立位相比，患侧和健侧均P＞0.05；持重位与中立位相比，患侧和健侧D值均减小，P＜0.01，中立位与持重位之差值，患侧和健侧相比，P＞0.05。表2  不同阶段共20例随访患者双侧D值结果表3  双侧不同位置D值比较结果（同侧比较，用配伍组设计的双因素方差分析；双侧比较，用t检验）

    2.2.2  CT平扫重建  骨折端愈合良好，肩锁和胸锁关节对位良好，关节面平滑，无增生硬化，无囊性变等骨性关节炎的表现，关节腔内无钙化影。肩锁关节无前后脱位（图5）。

    2.2.3  肩锁和胸锁关节MRI结果显示  肩锁和胸锁关节腔信号均匀，关节面平滑，无骨性关节炎的表现；带联合肌腱的上移喙突骨块位置良好（图6）。

    图5  CT平扫重建片  图5a.CT平扫重建前面观  图5b.CT平扫重建上面观  图6  患肩MRI片  图6a.水平面，所示骨折愈合端及肩锁关节  图6b.冠状面，所示骨折愈合端及肩锁关节  图6c.冠状面，所示带联合肌腱的上移喙突骨块及胸锁关节

    2.3  疗效评定标准

    采用Lazzcano标准：优：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作。良：肩关节活动有轻度疼痛，活动度受限，外展上举达不到180°，自觉力量减弱。差：活动时疼痛，力量弱，活动受限。本组优29例，良6例，无差病例。

    术后并发症：肿胀消退后螺钉钉尾顶压皮肤，予以取出螺钉者共5例。肩部僵硬，表现为术后3～6个月肩部疼痛，活动受限，予局部理疗，功能锻炼后3～6个月后治愈，本组3例。

    3  讨  论

    3.1  NeerⅡ型锁骨远端骨折的损伤机理及病理解剖

    锁骨远端骨折多采用Neer分类法：Ⅰ型是韧带间骨折，属稳定性骨折；Ⅱ型是喙锁韧带撕裂，骨折近折端上移的锁骨远端骨折；Ⅲ型骨折损伤涉及到肩锁关节。

    NeerⅡ型锁骨远端骨折损伤机制与肩锁关节脱位相似，最常见的是上肢内收时肩峰受到由外向内的直接暴力，暴力推挤肩峰向内下方移位，挤压肩锁关节，损伤肩锁韧带，喙锁韧带，三角肌、斜方肌筋膜和周围肌肉。当出现锁骨远端骨折时，由于局部应力的瞬时释放，肩锁关节的损伤程度往往减轻，可表现为Rockwood Ⅰ、Ⅱ型损伤。间接损伤常见于腕或肘部伸直位触地，暴力由肱骨头经肩峰，传导至肩锁关节和锁骨远端，造成锁骨远端骨折或肩锁关节损伤。暴力直接打击至锁骨远端，常出现断端粉碎，损伤类型多为NeerⅠ型或Ⅲ型骨折。

    3.2  结果分析

    NeerⅡ型锁骨远端骨折，骨折端移位严重，且为不稳定骨折，通常采取手术治疗，手术方法诸多［1～4］。Dewar手术最早用于肩锁关节陈旧性脱位，以后被用于急性脱位和锁骨远端骨折。本组采用Dewar手术方法，将带肱二头肌短头和喙肱肌联合腱的喙突骨块移植至锁骨，静力学重建已完全断裂的喙锁韧带，前臂本身的重力作用及负重时肱二头肌与喙肱肌的收缩，使锁骨远端骨折得到动力性复位，因此Dewar手术兼有静力学固定和动力学复位的双重作用，使锁骨远端骨折得到有效的复位并维持其稳定性。斜方肌和胸锁乳突肌对锁骨的向上后牵拉，与联合肌腱的向前下牵拉，斜方肌和三角肌的锁骨附着，共同提供了锁骨前后方向的稳定性。手术采用小切口，由传统的L型缩小为纵行，切口自喙突至其相应的上方锁骨处，上下各延伸1 cm，手术切口不超过5 cm。术中不予暴露处理骨折端和肩锁关节，最大程度的减小了对局部解剖结构的破坏及术中损伤。术中遇斜方肌、三角肌腱锁骨附着部撕裂者，予以缝合。实际工作中并没有遇到复位困难者。39例患者术后即时拍片显示，33例骨折不能完全解剖复位，表现为近折端轻度上移，肩锁关节对位良好（图1b）。所有患者术后3～6个月复查拍片显示骨折均良好愈合。本组对35例患者进行了1～18年（平均8.2年）的随访，优29例，良6例，效果满意。

    对1～7年、7年以上各10例患者行X线片检查，均显示骨折良好愈合，肩锁关节位置良好，无锁骨远端上移。肩锁关节面光滑，无硬化、增生、囊性变等骨性关节炎的表现。上举正位片示关节间隙良好，无撞击。对3、8、13年的各2位患者行患肩CT平扫重建、MRI检查，均显示肩锁关节对位良好，关节面平滑，无增生硬化，无囊性变等骨性关节炎的表现，关节腔内无钙化影，肩锁关节腔信号均匀。进一步证实其可靠性。

    双肩中立位、负重位、持重位正位片，锁骨肩峰端关节面下缘与喙突的垂直距离D值比较结果，中立位患侧与健侧相比，P＞0.05无显著性差异；负重位与中立位相比，患侧和健侧均P＞0.05无显著性差异；说明前臂的重力作用及负重时肱二头肌与喙肱肌的收缩并不能使锁骨过度下移，骨折愈合后肩锁关节的稳定性良好。持重位与中立位相比，患侧和健侧D值均减小，P＜0.01。肩部的运动协同肌复杂，考虑健侧主要与维持肩前屈作用的胸大肌锁骨部，三角肌前部纤维下拉锁骨有关，患侧同时有联合肌腱的参与。中立位与持重位之差值，患侧和健侧相比，P＞0.05，无显著性差异。说明在肩关节的活动中，肩锁关节微动与稳定作用均良好。本研究选负重位和持重位摄片，可进一步显示带联合肌腱的喙突上移后，前臂的重力作用及肱二头肌与喙肱肌的收缩对肩锁关节的影响。因本手术并不能完全使骨折达解剖复位，选用对比用D值，进一步减小了喙锁间距值所造成的误差，能更好的显示肩锁关节的位置与稳定关系。

    6例劳累后或剧烈运动有轻微疼痛，2例局部轻叩压痛，3例患肩上举20°滞缺；其中女2例，另外有3例日常生活中很少从事体力运动；4例为术后2年之内患者。考虑与术后时间短，肩关节活动强度小，局部瘢痕组织软化不够有关。

    3.3  术后对相邻部位的影响

    本组所有随访病人，胸锁关节处均无疼痛和叩压痛，X线片、CT均显示，双侧胸锁关节对位良好，关节面光滑，无增生、硬化、囊变。关节腔内无钙化影。MRI显示胸锁关节腔信号均匀，关节面平滑。表明此手术对胸锁关节无不良影响。

    喙锁间隙骨化：无论保守治疗还是手术治疗都可发生喙锁间隙骨化。本组所有随访患者中，出现骨化者14例，喙锁间隙均无疼痛及叩压痛，对功能无不良影响。

    喙突骨块移植后对喙肩韧带的影响未见文献报到。喙肩韧带基底宽广，起自喙突外缘，以后缩窄，在肩锁关节前止于肩峰尖部的前缘，是盂肱关节上部强有力的屏障。本组研究认为，喙突末端1cm的截除，少部分剥离喙肩韧带起点，不会影响其完整与稳定性。

    4  小  结

    本组用小切口Dewar手术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，术中不暴露肩锁关节和骨折端，手术切口小，损伤小，手术操作简单，是一种锁骨远端骨折微创治疗方法。虽然骨折不能完全解剖复位，但愈合后肩锁关节的稳定性及微动效果良好，且内固定物费用低廉，更易于为患者接受。

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作者单位：河北省沧州中西医结合医院，沧州市南环西路22号 061000