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【摘要】 ［目的］总结和评价应用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humeral plate,简称LPHP)加同种异体骨移植治疗Neer 3部分、4部分肱骨近端骨折的临床疗效。［方法］2003年1月～2006年4月，应用LPHP加同种异体骨移植治疗21例Neer 3部分、4部分肱骨近端骨折患者，其中男14例，女7例，年龄31～57岁，平均46岁。根据Neer分类，３部分骨折13例,４部分骨折8例，其中伴肩关节脱位5例。［结果］21例获得平均18个月(12～24个月)的随访；21例骨折全部愈合，愈合时间为4～10个月，平均4.3个月。按Neer评分标准评分，优14例，良5例，可2例，总优良率达90.5％。［结论］LPHP加同种异体骨移植治疗Neer 3部分、4部分肱骨近端骨折疗效满意，尤其是对于Neer 4部分骨折保留肱骨头，是一种有效的治疗方法。
【关键词】 肱骨骨折； 骨折内固定； 肱骨近端锁定钢板； 同种异体骨移植
肱骨近端骨折是一种常见的骨折，占全身骨折的4％～5％，占肱骨骨折的50％。根据Neer分类法［1］，将肱骨近端骨折分为1～4部分骨折，临床上大多数肱骨近端骨折是无移位、成角或移位、成角不明显(Neer 1、2部分骨折)，通过保守治疗可以获得满意疗效。对于粉碎性且移位、成角明显的3、4部分骨折甚至肩关节脱位；手术治疗已达成共识［2］。2003年1月～2006年4月，作者应用LPHP加同种异体骨移植治疗肱骨近端3部分、4部分骨折21例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例，男14例，女7例；年龄31～57岁，平均46岁；车祸16例，平地摔伤3例，坠落伤2例；所有骨折均按照Neer肱骨近端骨折分类标准［1］进行分类，3部分骨折13例，4部分骨折8例，其中伴肩关节脱位5例;具体骨折分类见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 钢板内固定 臂丛加颈丛或全身麻醉；患者平卧位，患侧肩部垫高,取肩关节前上内侧入路，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，找出三角肌与胸大肌间的间隙，注意保护头静脉，于三角肌前缘稍后切开三角肌，将头静脉连同部分三角肌纤维向前牵开, 沿锁骨前外1／3将三角肌的锁骨附着部剥离或稍在附着点以下切断，翻转三角肌，暴露肩关节前侧和外侧,大部分骨折患者关节囊均有不同程度破裂，纵形切开已破裂的关节囊，暴露骨折端；尽可能的少剥离骨膜尤其是碎骨片上的骨膜或筋膜组织，生理盐水冲洗切口，根据术前阅片所掌握的骨折及移位情况，如有肩关节脱位应先行复位，可用骨撬撬拨将肱骨头复位，然后行手法复位，可采用牵引、收展、旋转肱骨远端；复位标志有2点：(1)肱骨大、小结节;(2)肱二头肌长头腱、周围腱鞘组织及其结节间沟。复位后所有病例均有不同程度的骨缺损，采用同种异体松质骨条移植，根据骨折情况选用不同规格的LPHP固定，固定时需要特别注意的是可先在近端也就是肱骨头钻入1枚松质骨螺钉，然后在远端钻入1枚密质骨螺钉，C型臂X线机透视下见骨折断端对位对线良好，于骨折近、远端钻入数量不等的松质骨螺钉和密质骨螺钉。遇有肱骨头破裂者或骨折碎裂严重者，还可以在钢板外横形或斜形钻入1～2枚螺钉或辅以钢丝内固定。置胶管引流管行切口负压引流，逐层关闭切口。
1.2.2 术后处理 术后大部分患者辅以肩关节外展支架，少部分患者术后患侧肩关节保持外展位；术后第2 d拔除负压引流管；术后3 d开始行肩关节被动外展、后伸及前屈训练，术后1周开始肩关节主动外展、后伸及前屈训练，术后2周鼓励患者进行肩关节正常范围内的活动。
1.2.3 术后功能评价 所有病例术后的临床疗效在随访时都采用Neer骨折评分标准［2］进行评定。评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分；分级标准为90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。
2 结果
术前、术后X线片检查对比：所有肱骨近端骨折及肩关节脱位均获得满意的复位(具体复位固定效果见图1、2)。21例术后随访时间为12～24个月，平均13个月;所有病例切口均甲级愈合，2l例骨折全部愈合，愈合时间为4～10个月，平均4.3个月；5例4部分骨折伴肩关节脱位者无1例出现肱骨头缺血性坏死。最终随访时肩关节功能明显改善，最后平均功能评分见表1。13例3部分骨折患者Neer评分平均92(81～97)分，解剖复位评分平均9.7(8.9～9.8)分，外展度平均153°，其中功能评价优10例，良2例，可1例。8例4部分骨折患者Neer评分平均88(75～93)分，解剖复位评分9.0(8.5～9.6)分，外展度平均145°，功能评价优4例，良3例，可1例。
表1 根据Neer分类、评分标准对21例肱骨近端骨折进行分类及术后功能评分（略）
图1 术前X线片（略）
图2 术后X线片（略）
3 典型病例
患者，女，53岁，因乘坐汽车时两车相撞致左肩部外伤后疼痛、肿胀、活动障碍4 h入院。急诊拍片诊断：左肱骨近端粉碎性骨折。入科后经完善相关检查，在颈丛+臂丛麻醉下行左肱骨近端骨折切开复位钢板内固定+同种异体骨条填充术，术后患侧肩关节外展支架外固定，术后复查拍片示骨折对位对线良好，术后2周拆线，并开始功能锻炼，术后1年复查拍片骨折完全愈合，取出内固定。
患者，男，42岁，因驾驶汽车时翻车致左肩部外伤后肿痛、活动障碍3 h入院。急诊拍片诊断：左肱骨近端粉碎性骨折伴肩关节前脱位。入科后经CT扫描明确诊断，完善术前相关检查后，在颈丛+臂丛麻醉下行左肩关节复位、左肱骨近端骨折切开复位钢板内固定+同种异体骨条填充术，术后患侧肩关节外展支架外固定，术后复查拍片示骨折对位对线良好，肩关节脱位已复位，术后2周拆线，并开始功能锻炼，术后1年复查拍片骨折完全愈合，取出内固定。
4 讨论
肱骨近端骨折治疗计划的制定依赖于对骨折的正确认识及分型，而肱骨近端骨折的正确分型对治疗有着重要的指导意义［3］。由于骨折块相互重叠、嵌插、肩关节疼痛不能外展导致X线片投照位置受限，以及合并其他危及生命的损伤导致没有足够的检查时间等因素，所以使用传统的X线片评估肱骨近端骨折比较困难，特别是对于骨折移位程度的判定。螺旋CT以及三维重建可以任意轴向和角度旋转来选择最佳的观察位置，不同部位和重叠结构可以分别生成，能立体地、清晰地显示肱骨头、肱骨干、大结节、小结节等解剖结构有无骨折及各个部位空间位置关系的改变。螺旋CT及三维重建可以在独立工作台上进行，不影响患者检查，也不需要移动患肢，对于多发性骨折、危重患者的术前评估以及临床诊断和治疗有重要的指导意义。
肱骨近端骨折是一种常见的损伤，临床上大多数肱骨近端骨折是无移位、成角或移位、成角不明显，也就是作者前面提到的根据Neer分类法中的1、2部分骨折，通过保守治疗可以达到满意疗效。而对于粉碎性骨折且移位、成角明显的骨折(3、4部分骨折)，随着社会经济的高速发展，高能量损伤越来越多，3、4部分骨折患者也在逐渐增多，医务工作者对肱骨近端3、4部分骨折的认识也逐渐提高，手术治疗已达成共识，内固定材料主要包括髓内钉、钢丝克氏针(张力带)、“T”型钢板等，髓内钉以及钢丝克氏针(张力带)固定对于肱骨近端尤其是3、4部分骨折很难达到牢固固定，“T”型钢板可以提高骨折固定的牢固性，但其软组织剥离范围比较广，对合并有肩关节脱位的3、4部分骨折的肱骨头血运带来影响［4］。随着内固定材料的不断改进，近年来LPHP的出现改善了传统“T”型钢板内固定的效果，作为新一代的钢板，LPHP与传统的钢板相比具有其特有的优点［5,6］：(1)解剖型设计，无需预弯，有利于手术中骨折的复位；(2)体积小，手术创伤小，减少对软组织的剥离及刺激；(3)缝合孔设计，更方便3、4部分骨折的复位与固定;(4)锁定成角稳定性，钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拉力，肱骨近端锁定钢板通过整个系统稳定性实现牢固固定，钢板和骨面不产生压力，降低了骨膜损伤，保留了骨折区的血供。
对于4部分骨折，切开复位、内固定手术难度大，且术后肱骨头坏死的并发症发生率高，国外报道达59％，多数学者主张行人工关节置换术［8］。尤其是老年患者,常伴有不同程度的骨质疏松，固定比较困难，骨折愈合时间较长，行人工肱骨头Ⅰ期置换,可在短期内缓解患者疼痛及改善肩关节功能。但对于年轻患者，人工肱骨头或者人工关节置换术所带来的翻修问题，既给患者带来经济损失，又增加了患者的痛苦。因此，作者认为，对于年轻患者，无论是3部分还4部分骨折，切开复位内固定术应作为首选。
对于肱骨近端骨折骨缺损的修复，在修复各种原因造成的骨缺损，通常取自体骨作为移植修复材料，但自体骨由于常导致供骨部位的缺陷，增加病人的痛苦;以后人们常用骨水泥、磷酸三钙陶瓷等，但他们不是因为降解太快就是因为不降解，存在这样或那样的不足。同种异体松质骨条材料来源虽有一定的局限性，但生物相容性好，人体易吸收，降解与新骨形成相一致，减轻病人取自体骨的痛苦。作者应用同种异体松质骨条移植治疗肱骨近端骨折骨缺损21例，术后1年骨折全部骨性愈合并取出内固定物。
【参考文献】
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作者单位：武警江西总队医院外二科， 南昌 330001