肩胛颈及体部骨折的不同手术显露方法及疗效分析

【摘要】  ［目的］探讨肩胛颈及体部骨折的不同手术显露方法并分析其疗效。［方法］回顾分析自1996年1月～2006年12月收治的32例肩胛颈及体部骨折病例，男21例，女11例。年龄18～56岁，平均29岁。针对不同骨折类型，分别采用肩胛骨外缘直切口、肩关节后侧入路、Judet入路进行切开复位钢板或拉力螺钉内固定。［结果］所有病例均获随访，随访时间8～22个月，平均12.6个月。骨折平均愈合时间在6～8周。功能预后按Hardegger等疗效评价标准：优22例，良7例，可2例，差1例，优良率为90％。［结论］移位严重的肩胛颈骨折、肩胛骨体部骨折应强调手术复位及内固定，肩关节才能获得良好的功能恢复。视骨折类型不同可分别采用肩胛骨外缘直切口、肩关节后侧入路、Judet入路。肩胛骨外缘的直切口可解决绝大多数肩胛颈及体部骨折，切口短、创伤小，软组织剥离范围小，暴露直接，节约手术时间，可以使骨折获得满意的复位以及牢靠的固定。

【关键词】  肩胛骨骨折； 骨折内固定术； 手术入路

    Various surgical approach for treatment of scapular neck and body fratures and analysis of the clinical results∥GAO Qiuming,LIU Xingyan,ZHEN Ping,et al.Center of Orthopedic Surgery,General Hospital of Lanzhou Commander of PLA,Lanzhou,Gansu,730050,China

    Abstract：［Objective］To study various surgical  approaches to the treatment of scapular neck and body fratures,and evaluate the clinical  results.［Method］From January 1996 to December 2006,thirtytwo cases with scapular neck and body fratures including 21 males and 11 females  with age range from 18-56 years (mean 29 years) that had been admitted to  the author's hospital were retrospectively analyzed.On the basis of the fracture  patterns,straight incision along  lateral border of the scapula,posterior approach,Judet approach were performed with plates or lag screws for open reduction and internal fixation.［Result］All cases were followed up for a period of 8-22 months.The mean time of bone union was 6-8 weeks.According to Hardegger's evaluation,22 cases showed excellent results,7 good,2 fair,1 poor.［Conclusion］Open reduction and internal fixation are emphasized to the severe separated scapular neck and body fractures.Straight incision along lateral border of the scapula,posterior approach or Judet approach can be chosen on the basis of the fracture patterns.Most scapular neck and body fractures  can be treated by straight incision approach along lateral border of the scapula.This surgical approach can provide exposure of the fratures directly with saved surgical time and attain perfect reduction and fixtion with less trauma.

    Key words：scapular fratures;  frature fixation,internal;  surgical approach

     肩胛骨骨折较为少见，占全身骨折的0.5％～1％。近年来临床上肩胛骨骨折呈增多趋势，多由高能直接暴力引起，其特点是骨折类型复杂、骨折移位显著、合并伤发生率高。传统观点认为肩胛骨骨折不需特殊处理，可通过功能康复治疗而达到满意疗效，但对于部分移位严重或累及肩肱关节的肩胛骨骨折仍应选择手术治疗。本科自1996年以来，共收治此类患者32例，均采用手术方法予以修复，取得了良好的效果。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组32例，男21例，女11例。年龄18～56岁，平均29岁。交通伤18例，坠落伤5例，重物砸伤7例，击打致伤2例。合并伤主要包括：多发肋骨骨折14例，血气胸10例，颅脑损伤6例，同侧锁骨骨折及肩锁关节脱位5例，肱骨骨折2例，肩胛上神经损伤2例，腋神经损伤2例。

    1.2  手术方法

    伤后7 d内手术6例，3周内13例，4～6周10例，6周以上手术者3例。手术时机以3周内较佳，部分病例因合并伤如颅脑伤、血气胸等需处理，推迟至4～6周以后。

    1.2.1  手术显露  视骨折不同类型分别采用下述切口。(1)肩关节后侧入路：在肩胛部的后方作倒“L”型切口，自肩峰尖端开始，沿肩胛冈下缘向内止于三角肌后缘附丽处，然后沿三角肌后缘向下方约7～10 cm。沿三角肌后缘切开筋膜，游离出三角肌后缘，并将其翻向下外，显露出冈下肌与小圆肌，并于其间分离、进入。翻转三角肌时不要用力过猛，以免损伤腋神经。必要时可于冈下肌近止点处切断，向内翻转，可扩大显露范围，但应避免损伤肩胛上神经。(2)Judet入路：切口起自肩胛冈的肩峰端开始向内侧至肩胛骨内上角后，再沿其脊柱缘向下，直达肩胛下角。依切口方向切开肩胛冈上的筋膜和骨膜直达肩胛冈，将斜方肌牵向内上方或沿脊柱缘将其切开，于菱形肌与冈下肌之间切开肩胛骨脊柱缘的骨膜，将冈下肌剥离并牵向外侧，即可显露冈下窝、肩胛颈及肩胛骨腋缘。(3)肩胛骨外缘直切口：自肩峰角向内平移2～3 cm处向下沿肩胛骨腋缘做一切口至肩胛骨下角。其下面为三角肌、冈下肌，外侧为小圆肌、大圆肌。将三角肌牵向外下方或部分切开，于冈下肌与小圆肌间隙分离，即可暴露肩胛颈及肩胛骨腋缘，如需更清晰显露，可于冈下肌近止点处切断，向内翻转，可扩大显露范围，但应避免损伤肩胛上神经。因有肱三头肌长头遮挡保护，一般不会损伤腋神经和桡神经。

    1.2.2  内固定方法  肩胛颈、肩胛冈、肩胛冈基部、肩胛骨内外侧缘骨量较丰富，是放置内固定物的良好部位。常用内固定物为重建钢板、1／2或1／3管型钢板、螺丝钉、可吸收螺丝钉等。对肩胛颈部骨折而言，其腋缘极适于安置内固定物。另外，肩胛颈部骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者称为浮肩损伤，本组病例中有5例。对于肩胛骨骨折合并锁骨干骨折者，锁骨采用切开复位重建钢板内固定；对于肩胛骨骨折合并锁骨远端骨折或肩锁关节脱位者，采用切开复位锁骨钩钢板内固定。全部病例均先复位和固定锁骨骨折或肩锁关节脱位，再处理肩胛骨骨折。

    1.2.3  术后处理  术后用三角巾或吊带悬吊保护伤肢。内固定可靠者，术后第3 d即开始肩关节的钟摆样运动及外展活动。1周内以被动活动为主，1周后行主动活动功能锻炼，并逐渐加大活动范围，3周后练习肩关节上举活动。对于粉碎性骨折内固定后仍欠牢固者，肩关节外展支架固定4～6周后，解除外固定并行功能锻炼。

    2  结  果

    所有病例均获随访，随访时间8～22个月，平均12.6个月。骨折平均愈合时间在6～8周。功能预后按Hardegger［1］等疗效评价标准：优22例，肩关节活动无受限，肩周无疼痛，外展肌力Ⅴ级；良7例，肩关节活动略受限(外展障碍<30°），肩周有轻度疼痛，外展肌力Ⅳ级；可2例，肩关节活动中度受限(外展障碍30°～40°)，肩周有中度疼痛，外展肌力Ⅲ级。差1例，肩关节活动严重受限(外展障碍>40°)，肩周有严重持续疼痛，外展肌力Ⅱ级。

    3  典型病例

    患者，男，34岁。车祸致右侧多发肋骨骨折、血气胸、创伤性湿肺。右肩关节正位X线片示：右肩胛骨外科颈骨折，有明显错位，伴同侧肩胛体、肩胛冈粉碎性骨折。患者先住胸外科处理血气胸及创伤性湿肺等疾患，10周后行手术治疗：采用右肩Judet入路，显露骨折部位后，见仅有少量骨痂形成。将骨折复位后，在肩胛骨腋缘及肩胛冈基部各用一块重建钢板固定。术时100 min，术中出血300 ml。术后3周开始肩关节功能锻炼。术后8个月复查，左肩关节功能恢复良好，Hardegger评估为优(图1～2)。

    图1  右肩胛颈及体部粉碎性骨折  图2  右肩胛骨粉碎性骨折肩胛骨腋缘、肩胛冈基部重建钢板固定术后8周，骨折已愈合

    4  讨  论

    4.1  肩胛颈及体部骨折的手术切口的选择

    传统的肩胛骨Judet入路，切口起自肩胛冈的肩峰端开始向内侧至肩胛骨内上角后，再沿其脊柱缘向下，直达肩胛下角，可显露肩胛骨体部、肩胛颈及肩胛骨腋缘，适用于任何类型肩胛骨体部或合并肩胛颈骨折的病人，优点在于骨折显露良好、充分，但该切口长，创伤大，软组织剥离范围广，对于单纯肩胛颈骨折的病人，并不是一个好的选择。而采用沿肩胛骨外缘作直切口，于冈下肌与小圆肌间隙分离，可充分暴露肩胛颈及肩胛骨腋缘，此间隙为神经界面，没有重要的神经、血管经过，切口短、创伤小，软组织剥离范围小，暴露直接，节约手术时间。术中关键在于找准冈下肌与小圆肌间隙，两肌肉近端宽度不同，远端肌纤维走向也不同，较易辨认。肩胛颈骨折如合并有肩胛盂骨折，则可采用肩关节后侧切口，必要时可切开关节囊，充分显露肩胛颈及肩盂，该切口创伤也远较Judet入路要小。

    4.2  手术指征

    必须强调约90％肩胛骨骨折的病人可采用非手术疗法，方法包括上肢吊带或三角巾制动，疼痛缓解后适时行肩关节活动功能锻炼。肩胛颈及体部骨折的手术指征有［2～5］：(1)肩胛骨解剖颈骨折，指骨折线下端在肩胛骨腋缘，上端在肩胛骨上缘喙突的外侧，肩盂因失去锁骨等结构的悬吊支持作用，属于不稳定性骨折，手法难以整复，均应手术治疗；(2)肩胛骨外科颈骨折，指骨折线下端在肩胛骨腋缘，上端在肩胛骨上缘喙突的内侧，90％以上的肩胛颈骨折为外科颈骨折，其手术指征为横断面或冠状面上成角畸形>40°或骨折分离移位>10 mm;(3)肩胛颈骨折合并有肩关节上部悬吊复合体损伤、肩关节不稳或浮肩损伤；(4)肩胛骨体部骨折多不需手术治疗，但如骨折移位严重，碎骨片刺破关节囊，影响肩关节活动，或三维CT显示骨折片于横断面或冠状面旋转角度较大，将来肩胛骨在胸壁上活动易造成疼痛，亦可选择手术治疗；(5)肩胛盂骨折，移位≥10 mm，或累及盂窝前部1／4或后部1／3，或关节面台阶在3～5 mm以上；(6)伴有重要的神经、血管损伤。

    4.3  肩胛骨内固定应注意的问题

    4.3.1  内固定物的选用  肩胛颈及体部骨折均可用一块或多块重建钢板、1／2或1／3管型钢板作固定，单一螺丝钉固定效果不佳，原因在于：（1）肩胛骨关节盂的倾角个体差异较大，多为后倾，但亦有20％为前倾，拧入螺丝钉不易控制方向；（2）颈部骨折多系嵌插性和粉碎性，骨折碎片摘除后用单一螺丝钉固定常会造成颈部变短，骨折也难以维持良好对位。术中可用克氏针或拉力螺钉将骨折块作暂时或辅助固定。如肩胛颈骨折块较小不能使用钢板固定，可用克氏针或拉力螺钉将其固定于附近的肩峰、锁骨远端等骨组织。肩盂骨折可用拉力螺钉或可吸收螺钉固定。

    4.3.2  内固定物放置的部位  肩胛骨属不规则的三角形扁骨。冈上窝和冈下窝骨质菲薄，呈半透明状，但肩胛骨内侧缘、外侧缘、肩胛冈及肩胛冈的基部、肩胛颈、肩峰、喙突等部位骨质较厚，适于放置内固定物。对肩胛颈及体部骨折来说，常选用的内固定部位为肩胛颈、肩胛骨外侧缘、内侧缘、肩胛冈的基部等。

    4.3.3  肩关节盂的倾角  此角度对于肩胛颈骨折内固定螺丝钉的打入方向有重要的意义，但个体差异较大，大部分为后倾，有20％为前倾，范围在-3°～11°［6］。术前应仔细判断，术中常需C型臂X线透视，以免螺钉打入关节腔内。另外，肩胛骨腋缘在矢状面上存在有向前内方向的倾角，盂下2 cm处约为32°，故在行肩胛骨外侧缘固定时，螺钉的方向应偏向前内方向。

    4.4  术后并发症及疗效观察

    本组病人均使用手术治疗，早期功能锻炼，并发症较少，主要包括：(1)切口感染2例；(2)肩袖损伤漏诊2例，直接影响了肩关节稳定性，并诱发肩峰下间隙疼痛，因此，术中应注意重建肩袖及软组织功能；(3)肩关节外展明显受限1例、中度受限2例，考虑与骨折复位欠佳、畸形愈合及患者因心理障碍未能进行有效功能锻炼有关；(4)创伤性关节炎1例，为肩盂骨折复位不良所致。

    总之，多数肩胛骨骨折无须手术治疗，经短期制动及功能治疗后可获得满意的疗效，但对于移位严重的肩胛颈骨折、肩胛骨体部骨折、盂窝及盂缘骨折应强调手术复位及内固定。肩胛骨外缘的直切口可解决绝大多数肩胛颈及体部骨折，是一种安全、可靠的手术入路，切口短、创伤小，软组织剥离范围小，暴露直接，节约手术时间，可以使骨折获得满意的复位以及牢靠的固定。术后要针对患者的具体情况及内固定的稳定性制定详细的功能指导计划，以最终达到肩关节良好的功能恢复。

【参考文献】
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作者单位：(兰州军区兰州总医院全军创伤骨科中心，甘肃 兰州 730050)