经皮穿刺清创灌洗治疗术后椎间盘炎

【关键词】  术后椎间盘炎

    术后椎间盘炎（postoperative discitis,POD）是脊柱外科手术后一种少见而严重的并发症，随着脊柱手术的逐渐普及，POD发病率逐年增加［1］。对于椎间盘炎的治疗主要包括保守治疗、早期手术、微创手术及延期手术，疗效各家报道不一。本院自1996年6月~2005年10月采用早期经皮穿刺、清创、置管灌注冲洗治疗椎间盘炎28例，取得满意疗效。

    1临床资料和方法

    11一般资料

    本组28例，男18例，女10例；年龄32~71岁，平均47岁。术前均有椎间盘手术病史，其中后路半椎板切除或开窗椎间盘摘除术20例（72%），经皮穿刺椎间盘切吸术8例（28%）。继发感染的潜伏期为2~16 d，平均10 d。均表现为持续不规则低热，难以忍受的痉挛性腰痛，夜间重，镇痛药不能奏效，常因翻身、咳嗽及震动等诱发或加重。住院时间18~60 d，平均30 d。ESR 12~108 mm/h，平均62 mm/h；CRP 02~868 mmol/l，平均32 mmol/l。

    12影像学检查

    121X线检查

    早期X线检查无异常，3周以后可见椎间隙模糊、变窄，椎体骨质疏松，椎体边缘毛糙。

    122CT检查

    本组均行CT检查。椎间盘炎出现症状后5~7 d CT值减低并可见椎体软骨板破坏、椎体边缘毛糙。3例有椎旁软组织肿胀。

    123MRI检查

    T1加权像为低信号，硬膜外脂肪消失，感染间隙的上下椎体呈低信号，Gd-DTPA增强后明显强化。病情发展时可显示肉芽肿或脓肿，以及脊髓受压情况。

    13治疗方法

    经确诊为椎间盘炎后早期治疗。确定感染椎间隙，1%利多卡因局部麻醉，C型臂X线机引导下，行经皮椎间隙穿刺，留置工作套管，从各个角度清除椎间隙内坏死和炎性组织，常规送普通细菌培养、厌氧菌培养和涂片检查。大量抗生素盐水冲洗至流出液清，放置双腔冲洗引流管， 术后接广谱抗生素盐水，24 h 持续灌注冲洗，同时全身应用抗生素。4~6 d后根据细菌培养结果更换抗生素。冲洗时间8~40 d，平均20 d。全身应用抗生素时间2~6周。停止冲洗的标准为临床症状消失，冲洗液澄清，连续3次培养无细菌生长。

    2结果

    28例中细菌培养结果阳性者9例，阳性率311%。23例病人获得随访，随访时间10个月~8年，平均32年。所有患者的引流孔、穿刺孔均Ⅰ期愈合，病人症状体征均消失。3个月~9个月随访均恢复正常工作、生活能力，长期随访没有复发。

    3讨论

    31椎间盘炎的发病机理

    目前多数学者认为术后椎间盘炎可能与以下因素有关：（1）椎间盘局部血供差，不易愈合，抗生素不易到达。（2）术中操作粗暴或无菌技术不严格，术中细菌存留，组织破坏多、出血多，易产生炎性反应。（3）患者体质差，全身状况差。

    32椎间盘炎的治疗

    椎间盘炎的治疗争议较大，传统的观点主张保守治疗，在保守治疗无效或并发椎管脓肿时才考虑手术治疗［2］。保守治疗抗生素在局部难以达到有效杀菌浓度，感染症状持续时间长，ESR下降、CRP转阴慢，病程迁延数周，病人痛苦大，住院时间长，治疗费用大。术后椎间盘炎无论其病因如何，其病理进程的关键环节是坏死，炎性物质在感染椎间隙的集聚，导致椎间隙内压增高，这是引起临床症状严重的重要因素，所以手术治疗有明确的目的性［3］。因此，只有彻底清除病灶才能从根本上缓解症状、体征，缩短疗程。椎间盘炎常会累及临近椎体，此时病变的自然进程早期为破坏、坏死，晚期为修复重建。如果在早期不采取有效治疗，将会使病灶扩散，椎体骨质破坏增多，局部粘连导致手术困难。因此，作者主张早期手术治疗。

    传统的前路或后路病灶清除术，手术创伤大、技术要求高，损伤硬膜囊及神经根的几率大［4］。病灶清除术后植骨融合同样增加病人卧床时间，增加治疗费用，病人恢复时间长，影响病人正常生活。经皮穿刺病灶清除术的作用原理是利用微创技术对病变椎间盘实行病灶清除以达到缓解症状、减少创伤、缩短疗程的目的。根据作者的体会，该术式具有以下优点：（1）透视下经皮手术，操作简单、手术时间短、安全。（2）创伤小，术中出血少，术后恢复快，缩短住院时间及减少费用。（3）不影响脊柱稳定性，对椎管无干扰，有效防止硬膜及神经根粘连、损伤。（4）局部置管冲洗引流，可增加局部药物浓度，稀释病原体密度，并可避免血肿形成，防止细菌的繁殖、炎症的扩散。（5）持续灌注冲洗不破坏机体的保护性免疫应答，稀释和冲洗掉椎间隙内的炎症因子、渗出物和细菌，有助于抑制导致组织损伤的变态反应［5］。

【参考文献】
  ［1］贾连顺，何海龙值得重视的腰椎间盘手术并发症——椎间盘炎［J］中国脊柱脊髓杂志，2000，6：325

［2］Asamoto S,Doi H,Kobavashi N,et alSpondylodiscitis:diagnosis and treatment［J］Surg Neurol，2005,64:103-108

［3］梁伦高，靳安民，于博等术后椎间盘炎不同治疗方法的疗效分析（附53例报告）［J］中国矫形外科杂志，2004，5：335-337

［4］Mann S,Schutze M,Sola S,et alNonspecific pyogenic spondylodiscitis:clinical manifestations,surgical treatment,and outcome in 24 patients［J］Neurosurg Focus，2004,6:E3

［5］张西峰，王岩，王继芳等经皮病灶清除持续灌注冲洗治疗腰椎间隙感染［J］中国矫形外科杂志，2003，19、20：1327-1329

作者单位：青岛市胶州中心医院，青岛266300