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【摘要】 ［目的］对2001年9月～2006年5月期间在本科手术的12例3个以上大关节同期置换的患者在围手术期的安全性进行回顾性研究。［方法］总结患者的手术时间、失血量、输血量、围手术期的生命体征变化、并发症发生率等指标，以对手术的安全性进行评价。［结果］12例患者（39个关节）手术，平均手术时间9 h 8 min/例（6 h 25 min～12 h）；失血量平均3 140 ml（1 000～5 600 ml）；1例患者术后当天出现一过性低血压，加快补液速度后逐渐恢复正常；其余患者生命体征平稳。［结论］多关节同期置换只需一次麻醉，一次住院，完成多个手术，花费少，康复快；尽管手术难度大，创伤较大，但只要严格选择病例，术前、术中、术后处理得当，并发症发生率并未过度升高。
【关键词】 关节置换； 并发症； 风险分析
Safety evaluation of the patients with single stage multiple joint arthroplasty∥CHEN Jiying,WANG Yan,ZHOU Yonggang et al.Department of Orthopedics,PLA General Hospital,Beijing 100853,China
Abstract：［Objective］To evaluate the safety outcome of the 12 patients with simultaneous multiple joint replacement (≥3) in the recent three years.［Method］The complication rates, blood loss, transfusion volume, and hospital stay were analyzed in details.［Result］The mean operating time was 9 hours and 8 minutes ( 6 hours and 25 minutes to 12 hours). The mean overall volume of blood loss was 3140ml（1 000 ml-5 600 ml.Complications included reactive digestive ulcer in one case, acetabular component position error in one case,and deep infection in one hip of one case.［Conclusion］Simultaneous multiple joint replacement is an alternative protocol to the patients with multiple joint disorders.finished under a single aesthesia and in a single hospital stay. So the overall economical cost will be decreased, and rehabilitation being accelerated. Disadvantages include serious trauma,increased blood loss,and complications may be some how increased.
Key words：arthroplasty; complications; risk assessment
类风湿、强直性脊柱炎等病变常累及多个关节，晚期多关节病变需要多关节置换术，多关节置换一次手术完成还是分期手术仍然存有争议［1］，多关节同期置换与分期置换相比，可在总体上缩短患者的住院时间，减少住院花费，有利于患者的康复锻炼。但也有许多医生对一期手术多关节置换的围手术期并发症特别是脂肪栓塞感到担心［2］。为评价多关节同期置换的安全性，本文拟对本单位一次手术完成3个以上大关节置换的患者围手术期相关指标进行总结。
1 材料与方法
自2001年9月～2006年5月，本科共为12例患者进行了3个以上大关节同期置换，其中3例四关节同期置换，9例三关节同期置换，共置换39个关节。患者平均31.8岁（19～57岁）；男10人；女2人；术前诊断：1例为双侧先天性髋关节脱位并膝关节骨性关节炎，其余均为强直性脊柱炎。术前功能情况：完全卧床5例，扶双拐短距离行走7例；四个下肢大关节均强直5例（图1），2个强直4例（图2），单关节强直1例，无关节强直2例。手术顺序： 11例按先髋后膝顺序，1例先膝后髋。10例（18侧）髋关节使用骨水泥假体（图3），2例非骨水泥假体（4侧）（图4）；膝关节旋转铰链式关节10例（14侧）（图5），表面假体2例（3侧）（图6）。术中均常规使用自体血回输。术后住抢救间或ICU病房1 d，回病房后一般监护、支持治疗和康复。
2 结 果
平均手术时间9 h 8 min（6 h 25 min～12 m），失血量平均3 140 ml（1 000～5 600 ml），围手术期异体红细胞悬液输入为1 600 ml（600～2 600 ml），围手术期自体血回输1 532 ml（600～2 980 ml），血浆及血小板690 ml。有1例患者术后当天出现一过性血压偏低，加快补液速度后逐渐恢复正常。患者术后均有心动过速100～164次/分，术前基础心率平均80～85次/分，术后3～4 d内恢复至100次/分以下，1例患者7 d后心率才恢复至100次/分。血氧分压和氧饱和度在吸氧情况下均正常。术后贫血(术后第2 d Hb平均79.6 g/L），轻度低蛋白血症和CK、AKP升高。1例患者术后X线片显示髋臼安放位置不良，进行了翻修。1例出现应激性溃疡，经治疗缓解；1例半年后出现深部感染，翻修后治愈。除因髋臼安放位置翻修的患者，平均住院日为16.8 d。
图1 下肢四个大关节强直 图2 双髋关节强直 图3 双髋关节股骨假体水泥固定 图4 双髋关节非水泥固定 图5 铰链式膝关节置换 图6 膝关节表面置换
3 讨 论
3.1 多关节同期置换的优越性
多关节同期置换是多关节病变患者治疗的选择之一，其优点是一次麻醉，一次住院完成多个手术，可以相对降低患者住院时间和相应的花费［3、4］。患者多数存在多关节强直或僵直，无关节僵直的患者在本组只有2例，且僵直常位于非功能位，术后不能得到有效功能康复，远期肢体功能恢复受到影响，一期完成手术则可克服此困难。
3.2 多关节同期置换的风险
患者往往病情复杂，多伴有关节强直，骨质疏松，软组织萎缩粘连。手术难度大，时间长，创伤大，暴露时间长，部分手术器械反复使用，这些等可能增加感染等并发症发生的几率。本组患者1个关节（2.6%）因髋强直伴有严重骨盆畸形，导致髋臼假体安放位置不良，再次手术后矫正。1例（8.3%）因创伤出现应激性消化道溃疡，该患者术前无消化道溃疡病史，术后出现呕吐咖啡色胃内容物，潜血试验阳性，经禁食、抗酸、保护胃粘膜制剂等治疗痊愈。另1例（2.6%）患者出院时体温正常，化验检查达到出院标准，但半年后因发烧、疼痛住院，诊断为关节置换后感染，不能除外手术时造成的感染。由于本组病例数量偏少，尽管本组溃疡发生比例高于普通单侧或关节置换［5］，但两者差异无统计学意义。
本组患者未出现有症状的脂肪栓塞，此并发症在既往的报告中最令人担心，分析可能原因包括种族特异性，患者年轻，骨质疏松，髓腔大，不易形成腔内高压，手术中操作轻柔，充分吸出髓腔内脂肪等原因有关。
为减少并发症，多关节同期置换术前需要做好充分准备，包括将病人身体调节到相对更理想的状态，停止或减量使用影响患者出血量或免疫状态的药物，治疗并发疾病等，医生对患者的病情做到充分了解，成立手术及应急小组，做好分工。准备好监护病房，做好必要时抢救的准备。充分备血，必要时术前储血，术中、术后使用血液回输。手术操作要求精准快捷，充分止血，尽可能缩短手术时间，减少出血。术后做好监护和观察，及时处理可能出现的异常情况。
3.3 病例选择与手术指征
本科目前对多关节同期置换指征进行严格掌握，首先患者存在多关节病变，需要同期置换以保证其功能康复；患者年龄最好在40岁以下，无重要脏器疾病，患者及家属有多关节同期置换的意愿和要求，理解多关节同期置换可能增加的风险。
4 结 论
多关节同期置换是晚期多关节病变患者治疗的选择之一，其优点在于一次麻醉，一次住院，完成多个手术，可缩短住院时间，降低总花费，有助于康复；尽管连续手术难度大，手术创伤较大，但只要术前做好充分准备，术中仔细快速操作，术后监护处置得当，并发症发生率并不会显著增高。
【参考文献】
［1］ Powell RS , Pulido P , Tuason MS ,et al.Bilateral vs Unilateral Total Knee Arthroplasty: A Patient-Based Comparison of Pain Levels and Recovery of Ambulatory Skills［J］. J Arthroplasty,2006, 5: 642-649.
［2］ Berend ME,Ritter MA,Harty LD,et al.Simultaneous bilateral versus unilateral total hip arthroplasty an outcomes analysis［J］.J Arthroplasty,2005,4: 421-426.
［3］ 陈 鑫,雷光华,李康华.同期多关节置换手术临床应用进展［J］.中国矫形外科杂志, 2005,1: 61-63.
［4］ 梁胜根, 陈忠羡, 陈忠羡.下肢多关节病变的同期多关节置换术［J］.中国矫形外科杂志, 2000,2:120-122.
［5］ Sharma S，Scott P.D.R.Upper gastrointestinal bleeding as a complication after hip and knee arthroplasty［J］.Journal of Bone and Joint Surgery,87:367-369 .
作者单位：（解放军总医院骨科，北京复兴路28号 100853）