86例(95髋)复杂人工全髋关节置换术分析

【摘要】  ［目的］探讨复杂人工全髋置换术中髋的重建及假体置换的方法。［方法］自1995年2月～2007年6月共有86例95髋不同病因的复杂髋关节病变行全髋关节置换术，采用术前充分准备、评估、模拟，术中依具体情况，以恢复髋部的生理与正常解剖为原则，进行人工全髋置换。［结果］术后81例获得随访，随访时间6个月～10年，平均3.5年，髋关节功能按Harris评分标准，术前评分35～50分，平均42.1分，术后评分70～90分，平均82.3分。术前双下肢严重不等长2例，1例为6 cm，另1例为12 cm，术后下肢不等长分别为2 cm、5 cm。本组81例病例下肢不等长最少1 cm，最多12 cm，平均4 cm，术后病例下肢不等长平均为1.5 cm。手术切口愈合不良2例，股骨上段劈裂3例，假体脱位1例，坐骨神经损伤2例，深静脉栓塞2例。［结论］在复杂人工全髋关节置换术中，因其局部解剖结构变化大，重建与恢复髋部正常生理结构为其重点与难点，术前充分评估、模拟，术中依具体情况，最大限度地恢复髋部生理解剖，都能获得较好的临床结果。

【关键词】  复杂人工全髋置换； 髋臼； 股骨上段； 下肢短缩

    An analysis of 86 case (95 hips) of complex total  hip arthroplasty∥MA Jun,YE Guifeng,LIU Zhenzong,et  al.Orthopaedic Department,Zhongshan Hospital  of Xiamen University,Fujian 361004,China

    Abstract：［Objective］To search for a good way for complex  total hip arthroplasty (THA) and hip reconstruction.［Method］From February 1995 to June 2007,THA was done 95 hips in 86 patients with good preoperative  preparation,full evaluatibn and complete simulation the details occurring at operation.［Result］Eighty one patients were followed up from 6 months to 10 years(average 3.5 years).All patients were measured by Harris score. The preoperative Harris score in the patients  ranged from 35 to 50 (average 42.1).The postperative score ranged from 70 to 90 (average 82.3).Leg length discrepancy ranged from 1 to 12 cm preoperative. (average 4 cm),but from 0 to 5 cm  postperative(average 1.5 cm). Two with serious leg length discrepancy,one is 6 cm, the other is 12 cm,after the operation,one is 2 cm, the other is 5 cm. Two had poor incision healing, upper femur split occurred in 3, one with hip prothesis dislocate, nerve injury happened in 2 and two had venous  embolism.［Conclusion］Anatomic structure in complex  total hip arthroplasty changes so much that it is hard to rebuild and replace a normal hip anatomic structure. Excellent clinical outcome can be achieved with full preparation and evaluation before operation and careful management at opertation.

    Key words：complex total hip arthroplasty；  acetabulum；  upper femur；  leg length discrepancy

    人工关节置换是在20世纪七八十年代逐步得以迅速发展的一项新技术，对各种关节病变，能即刻缓解、消除关节疼痛，增加肢体活动度，提高患者生活质量，成为一种拯救晚期关节病变患者的行之有效的方法。人工髋关节置换也是目前技术最成熟的手术之一。目前，全国每年约有5万例患者接受髋关节置换，而对于早期髋关节置换的，需翻修数量也正增多。相对于初次手术单纯、简单、结构变化不大的人工全髋关节置换而言，复杂人工全髋置换是病情相对复杂的一类人工关节置换手术。如：髋翻修，重度髋臼发育不良，先天性髋脱位，髋臼骨折并股骨头中心脱位，类风湿性关节炎，髋关节结核、肿瘤等。本科自1995年2月～2007年6月进行该类手术共86例95髋，效果满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组86例95髋，男61例，女25例，年龄26～83岁，平均57.3岁，>60岁67例，其中37髋为人工关节后翻修，9髋为髋臼发育不良、9髋为成人先天性髋关节脱位，4髋股骨头中心脱位，20髋为风湿性关节炎、11髋为髋关节结核、5髋为髋部肿瘤。

    1.2  方法

    1.2.1  术前评估  包括患者的全身情况，心肺等全身重要脏器功能，既往髋部手术史，关节活动度，肢体长度，骨盆倾斜度，腰椎退行性变及膝关节，患肢肌力情况。

    1.2.2  术前影像学评估  包括骨密度，髋臼的形态、大小、发育情况。假体大小与选择，放置的平面和位置。股骨上段情况，下肢短缩程度，骨床对假体的包容程度。

    1.2.3  术中切口选择  外侧切口与后外侧切口。

    1.2.4  髋臼处理  依术前X线片及其他影像学的评估，进行真臼位置的判定，确定髂前上棘、髂嵴、髂后上棘等。术中依真臼位置与各定位标志的关系进行真臼的重建。对于髋臼结构变化巨大的，必要时术中辅以C型臂X线机监测定位。髋臼变浅的，通过对髋臼内壁的过度锉磨，予加深。无骨质缺损或缺损较少的髋臼，使用生物型髋臼。骨质缺损较多，应用巨大髋臼假体或金属增强杯罩假体加骨水泥。对于包容性骨缺损，采用碎屑性骨移植。节段性缺损或混合型缺损，应用自体股骨头，异体骨，骨水泥，特制人工假体，金属钛网或杯罩等。术中试模，以假体合适、稳定、活动与功能良好为准。

    典型病例1，女，81岁，人工髋关节置换术后假体松动、脱位，髋臼重度骨缺损，应用钛网植骨翻修（图1）。典型病例2，男，43岁，人工髋关节置换术后脱位（图2）。

    1.2.5  股骨上段处理  股骨柄部翻修假体，按照股骨骨缺损情况，可选用长柄、超长柄和组合型股骨柄假体。对于单纯骨质疏松病人，选用骨水泥假体。骨皮质完整，仅骨缺失少的，采用生物型假体加植骨或骨水泥型假体。局限性节段性骨质缺失，应用加长柄股骨假体加植骨。对于广泛的骨缺损的，使用翻修型特制假体，股骨柄远、近段组合式假体或定制假体。

    1.2.6  双下肢不等长的处理  术前X线片评估，测量双侧髂前上棘距内踝长度及双侧股骨大粗隆与外踝连线长度。术中平行放置双侧下肢，对比双侧髌骨及双侧足跟的高低，进一步粗测肢体延长长度和双下肢长度是否平衡。术中在髂骨和粗隆部做标记，测量松解前后大粗隆与其之间的距离，以确定术中延长长度。对内收肌、髂腰肌、阔筋膜、挛缩关节囊、臀大肌止点进行部分离断、软组织松解，同时注意保留外展肌群和臀中肌的完整性与周围神经的松解与保护。

    典型病例3，女，23岁，双侧先天性髋关节脱位（图3）。典型病例4，男，43岁，先天性髋关节脱位，严重双下肢不等长（图4）。

    图3a  术前X线片  图3b  术后7个月随访X线片  图4a  术前X线片  图4b  术后6个月随访X线片

    1.2.7  劈裂的预防和处理  对于髓腔狭小、畸形或骨质疏松者，选用细长柄的假体，术中骨锉塑形，反复多次或预先环扎。

    1.2.8  术后处理  “丁”字鞋防旋制动，术后48～72 h拔引流管；常规抗生素预防感染2周；术后3～4 d即可行股四头肌等长收缩锻炼，7～12 d即开始行髋关节被动锻炼，8～12周可部分负重，13～14周可完全负重行走。

    2  结  果

    本组病例81例获得随访，随访时间6个月～10年，平均随访时间3.5年，术后常规X线复查。髋关节功能采用Harris评分，术前评分：35～50分，平均42.1分，术后评分：70～90分，平均82.3分。双下肢严重不等长2例，1例差6 cm，另1例差12 cm，术后下肢不等长分别差2 cm、5 cm，本组全部病例下肢不等长最少差1 cm，最多差12 cm，平均差4 cm，术后肢体不等长最多差5 cm，部分病例完全纠正，术后病例下肢不等长平均差1.5 cm。手术切口愈合不良2例，股骨上段劈裂3例，假体脱位1例，翻修髋臼后未再发生脱位。坐骨神经损伤2例，予营养神经，1例恢复满意，1例下肢功能受限，深静脉栓塞2例，经溶栓等处理后转好。

    3  讨  论

    髋关节的病变是关节活动、下肢力学传导功能运动功能障碍，手术目的是重建髋部稳定与力学环境，恢复髋关节和下肢的运动与支撑功能，并以最大限度恢复其生理解剖结构为准则。相对于初次的、结构变化不大的全髋置换，复杂人工全髋置换的技术要求更高，而对髋部结构的重建是决定手术成败的关键。

    髋关节置换术后松动是手术失败的常见原因，也是重要的远期并发症，其发生机制较为复杂，主要原因是磨损颗粒，其次是力学因素，它们共同结果是造成骨吸收、骨溶解，最终导致人工髋关节术后假体部件的松动［1］。同时也与患者的年龄、手术中的操作、人工关节假体的选择及患者术后康复活动等因素相关［2］。作者认为尽可能地恢复髋部生理结构和正常的力学传导途径，可减少关节置换术后的失败率。术前充分评估与模拟结合术中具体情况可达到此目的，降低手术中的盲目性。

    对于复杂的髋关节病变，常常合并有髋部解剖结构的异常，术前准备与评估特别是影像学评估尤为重要。评估内容包括既往髋部手术史，髋关节活动度，患肢长度与肌力情况等；评估术后可能恢复程度，做好医患沟通，减少不必要纠纷，尤其对部分医学知识缺乏而要求高的患者。体表标志的准确性相对差，影像学评估可以较准确地测定各解剖结构变异情况，以作为术中手术范围与方式的参考。对下肢不等长的病例，尤其是严重不等长的，更显得重要，本组病例采用这些方法，取得良好临床结果。

    外侧入路与后外侧入路是髋关节手术的常用入路。外侧切口的副损伤机会少，后方关节囊完整，术后可早期坐起，但显露有限；后外侧入路暴露充分，术中可切断臀大肌止点上半部分和臀中肌止点的后半部分，切断髂腰肌，彻底松解粘连组织，达到一次手术成功，但应避免损伤坐骨神经。关节囊后方切开，术后有发生关节后脱位可能。股骨假体安放位置在2种入路中差别不大，但在髋臼假体安放时，相差显著。与后外侧入路比较，外侧入路髋臼假体的外展角较小，但前倾角较大［3］。一般情况下作者选择外侧切口，对于后方结构骨质缺损严重的、关节僵硬粘连重、活动性差的病例，选择后外侧切口，便于术野的暴露。

    髋臼是髋关节相对固定的部分，严重病变的髋关节，常并有解剖结构的改变。髋臼的重建应综合考虑局部骨的质量、假体的稳定性、肢体长度的恢复、髋关节活动功能的恢复及对周围血管神经的影响，而真臼的恢复可最大限度地恢复肢体长度、减少术后假体的松动与翻修的机率。

    晚期类风湿性关节炎、髋关节结核的髋臼关面软骨严重磨损破坏，甚至变形，髋关节发育不良、解剖异常主要表现为臼顶骨缺损，真臼变浅、变小、过度前倾。重度先天性髋脱位的髋臼可能严重上移，真臼的判定尤其重要。髋翻修与股骨头中心脱位髋臼重建的关键是确保髋臼假体的稳定并使人工关节的旋转中心尽可能地位于正常水平。

    髋臼旋转中心的恢复对人工髋关节置换术后的关节稳定性有直接影响。臼杯位置不正确是术后早期假体脱位的重要因素［4］。假体的头颈比，髋臼杯的位置，股骨假体的前倾角都与后关节稳定相关［5］，臼杯外展角<55°，股骨头旋转中心垂直位置<30 mm及合适的前倾角可以提供较稳定的髋关节［6］。一般认为臼杯置入的角度以外展角40°±10°、前倾15°±10°，结合病例特点与术中所见为宜。本组病例中1例发生假体脱位，与术中髋臼假体外倾角过大、股骨上段假体前倾角过大周围组织松解过多有关。

    对股骨上段的处理，通过术前影像学测量与评估，术前用模板预测股骨颈截骨平面，术中定位测量骨标志间距行综合平衡，置入假体试模后再次测量，调整股骨头假体颈部及头部长度等方法，来避免全髋关节置换术带来的下肢不等长，同时也用来纠正术前存在的下肢短缩现象［7］，是预防和治疗全髋关节置换术后下肢不等长的有效方法［8］。对严重下肢不等长的病例，术前牵引1～2周，术中予切断部分髂腰肌与内收肌，适当松解周围组织与神经等，或术中保持屈膝屈髋位，如复位仍有困难的，坐骨神经受牵拉明显的，尤其是严重双下肢不等长的，原则上行股骨上段截骨短缩。本组病例坐骨神经损伤2例，发生于下肢严重短缩者，考虑为牵拉所致。所以对于术中复位困难，不能强求，应注意神经的紧张度，避免损伤。

    复杂人工全髋置换术的病例常合并周围组织粘连，结构不清，术中需进行软组织松解，同时应注意保护重要神经。神经的损伤与手术入路有密切的关系，股神经损伤易发生于前外侧和外侧入路，坐骨神经损伤易发生于后外侧入路，这要求术中不宜过分牵拉、避免反复脱位及复位、慎用电刀及电灼，防止骨水泥填塞时进入坐骨切迹，烧伤或压迫神经。对严重短缩延长患肢的神经保护措施，在周围组织松解的同时，术中术后辅以屈髋固定保护，待周围组织生长良好，循序渐进伸髋。

    髋关节置换技术成熟，目前需要翻修的数量正在增加，其技术要求更高。对各种复杂的人工全髋关节置换，病情不一，术前充分评估与模拟尤为重要，具体方案亦应结合个体差异及术中情况进行制定，选择最优方案，最大限度地恢复髋部生理解剖，恢复下肢的力学环境，相信都能获得较好的临床效果。

【参考文献】
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［3］ 李 奇，Urban Rydholm，Uldis Kerteris，等.金属对金属髋关节表面置换术两种不同手术入路中假体位置的X线测量比较［J］.中国矫形外科杂志，2006，13：1006-1008.

［4］ McCollum DE，Gray WJ.Dislocation after total hip arthroplasty．Causes and prevention［J］．Clin Orthop Relat Res,1990，261：159-170.

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［6］ 胡元斌，顾永强，严 勋.髋臼方位与全髋置换术后脱位的关系［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6：608-611.

［7］ 张铁良，于建华．全髋关节置换术下肢不等长的处理［J］.中华骨科杂志，2001，21：261-264．

［8］ 毛宾尧，应忠追，胡裕桐.人工全髋关节置换术下肢不等长的预防和处理［J］.中国矫形外科杂志，2002，9：550-553．

作者单位：(厦门大学附属中山医院骨科，福建 厦门 361004)