老年退变性腰椎管狭窄症的非手术治疗△

【摘要】  探讨老年退变性腰椎管狭窄症患者非手术治疗的疗效。［方法］2000年11月～2005年10月收治的60岁以上退变性腰椎管狭窄症患者176例，随机分为中医组、西医组及中西医结合组，组间性别、年龄、病程及并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。分别予中医、西医及中西医结合非手术方法治疗并采用日本矫形外科协会JOA评分标准评定疗效。［结果］157例获2～7年随访，平均随访3.5年，三组患者治疗前JOA分值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，出院及随访时中医组与西医组患者JOA分值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但中医组或西医组与中西医结合组间JOA分值以及疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)，中西医结合组疗效优于中医组和西医组。［结论］对于无急诊手术指征老年退变性腰椎管狭窄症患者，在积极治疗并存内科疾病的同时，选择合理的非手术治疗，可取得较好疗效，但中西医结合疗法与单纯中医或西医疗法比较，疗效更持久及稳定。

【关键词】  椎管狭窄症

     Clinical outcome of non-surgical treatment of senile people with degenerative lumbar spinal canal stenosis∥XU Jian-wen,ZHONG Yuan-ming,HUANG Rong,et al.First Affiliated Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medicine University,Nanning 530023, China

    Abstract: ［Objective］To investigate the clinical effect of non-surgical treatment of senile people with degenerative lumbar spinal canal stenosis. ［Method］ Totally 176 cases of degenerative lumbar spinal canal stenosis from November 2000 to October 2005 were randomly divided into traditional Chinese medicine group(53 cases),western medicine group (57 cases) ,traditional Chinese medicine－western medicine group ( 66 cases) . And the treating effects were evaluatd by using JOA 29 grading systern,and improving rate was analysed statistically. ［Result］Totally 157 cases acquired a follow-up of 2～7 years.The JOA score of cases in three groups had no obvious difference before treatment (P＞0.05),the symptoms and activities of daily living were improved significantly in three groups after treatment (P＜0.05) ,there was no obvious difference between traditional Chinese medicine and western medicine group (P＞0.05) ,but the clinical effect  had obvious difference between traditional Chinese medicine group and traditional Chinese medicine-western medicine group or western medicine group and traditional Chinese medicine-western medicine group(P＜0.05). ［Conclusion］In condition of controlling concomitant internal disease, degenerative lumbar canal stenosis cases were satisfied with nonoperation outcomes,comparing with other two groups, the traditional Chinese medicine-western medicine group guarrenteed better therapeutic effect.

    Key words：lumbar vertebrae;  spinal canal stenosis;  degenerative;  senile people;  non-surgical/conservation/Chinese-western combination

    退变性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是老年人下腰痛和腿痛最常见的原因。随着我国人口平均寿命的延长，老年DLSS发病率不断升高，其对老年人生活质量的影响也越来越严重。而老年患者常伴内科疾患，对手术耐受性较差，加上受传统观念等因素影响而惧怕手术，故选择非手术治疗者居多。笔者2000年11月～2005年10月收治60岁以上退变性腰椎管狭窄症并接受非手术治疗的患者176例，随机分为中医组、西医组及中西医结合组，分别采用中医、西医及中西医结合非手术方法治疗，进行疗效分析，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般情况  中医组53例,男23例，女30例，年龄60～80岁，平均72.1±3.0岁，病史2～8年，平均5.8±1.0年，合并1种内科疾病23例、2种或以上的内科疾病18例；西医组57例，男25例，女32例；年龄61～78岁，平均71.9±2.8岁，病史1～9年，平均5.9±0.6年，合并1种内科疾病19例、2种或以上的内科疾病25例；中西医结合组66例，男27例，女39例，年龄60～83岁，平均72.6±2.0岁，病史3～10年，平均6.0±0.4年，合并1种内科疾病25例，2种或以上的内科疾病28例。组间性别、年龄、病程及并发症比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

    1.2  临床表现  患者入院时主要症状及体征表现为腰背部疼痛、站立位不适、下肢疼痛、下肢麻木、间歇性跛行、肌肉萎缩、下肢皮肤感觉异常、腰部活动受限、下肢肌力减弱、跟膝腱反射减弱或消失等，分组检查结果见表1。表1  176例患者主要症状及体征表现比较项  目中医组

    1.3  影像学检查［1］  176例均拍摄X线腰椎前后位、侧位、过伸过屈侧位片以评价腰椎的整体序列、骨质疏松、侧凸或后凸畸形、失稳等，并行CT检查了解骨性狭窄程度；176例行腰椎MRI扫描观测椎管狭窄的节段、程度及椎间盘退变等情况；61例进行了MRI椎管水成像(磁共振脊髓造影，MR myelography, MRM)检查，结果见表2。表2  176例患者影像学表现项  目中医组

    1.4  病例纳入及排除标准

    1.4.1  病例纳入标准  （1）临床确诊为退变性腰椎管狭窄症；（2）年龄≥60岁；（3）能连续步行距离≥150 m或虽连续步行距离＜150 m但拒绝接受手术治疗者；（4）自愿接受治疗方案；（5）无马尾神经源性大小便功能障碍；（6）影像检查无严重节段失稳、滑脱及明显神经根骨性卡压。

    1.4.2  病例排除标准  （1）年龄＜60岁；（2）进行性根性损害表现；（3）拒绝接受既定治疗方案；（4）马尾神经损伤出现大小便功能障碍；（5）影像检查示腰椎椎弓根狭部裂及明确的神经根骨性卡压；（6）合并严重肝肾疾病、心脑血管、呼吸系统、糖尿病或精神病患者；（7）合并血液病、自身免疫性疾病及肿瘤等；（8）过敏体质或对中药过敏者。

    1.4.3  病例剔出标准  （1）治疗过程出现明显药物反应影响疗效评定；（2）既定疗程未满但因伴发疾病转他科治疗者；（3）相关临床资料不完整。

    2  治疗方法［2］

    2.1中医组治疗方案

    (1)推拿手法，1日1次；(2)中药痛区烫疗,1日2次；(3)辩证中药内服，1日1付，早晚分2次口服；(4)静脉注射活血化瘀通络中药针剂。

    2.2西医组治疗方案  (1) 西药针剂静脉注射缓慢脱水、改善微循环；（2）使用神经营养药；（3）对症口服消炎止痛药，必要时短程运用适量激素；(4)经骶管或腰椎管硬膜外封闭2～3次,每次间隔7～10 d。

    2.3  中西医结合组治疗方案  (1)中药痛区烫疗,1日2次；(2)辩证中药内服，1日1付，早晚分2次口服；(3)中药加西药针剂静脉注射活血化瘀通络及缓慢脱水、改善微循环；（4）使用神经营养药；（5）必要时对症口服消炎止痛药或短程运用适量激素；(6)经骶管或腰椎管硬膜外封闭2～3次,每次间隔7～10 d。

    三组疗程均为1个月，住院期间适当卧床休息，坚持腰背肌功能锻炼，配合热疗及电刺激等治疗，对症处理并发症，并予健康教育指导，必要时予心理疏导。出院后按健康教育指导方案继续进行适当功能锻炼、调整生活及饮食习惯。

    3统计分析方法

    采用统计分析软件SPSS13.0对所得数据进行分析,组间均数比较用方差分析，构成比较用x2检验,疗效比较用秩和检验。

    4疗效评定及结果

    4.1疗效评定标准［3、4］  采用日本矫形外科协会JOA(Japanese Orthopedic Association)评分标准评定患者疗效，包括自觉症状9分，临床检查6分，日常生活动作14分，同时计算功能改善率（recover rate, RR），RR=（治疗后JOA评分-治疗前JOA评分）/（29-治疗前JOA评分）×100%，显效: RR＞60%；有效: RR 25%～60%；无效: RR ＜25%。

    4.2  治疗结果  治疗期间9例患者被剔出，其中2例（中医组及中西医组各1例）出现明显药物过敏反应， 3例（中医组、西医组及中西医组各1例）转内科治疗，4例临床相关资料不完整（中医组及中西医组各1例、西医组2例）。另失访10例，包括中医组3例、西医组3例及中西医组4例。157例获2～7年随访，平均随访3.5年。

    三组患者治疗前后JOA分值比较结果见表3，最后随访时JOA分值比较结果见表4，出院及最后随访时总疗效比较结果见表5。表3  157例患者治疗前后JOA分值比较（ x-±SD）组  别治疗前自觉症状临床检查日常生活动作治疗后自觉症状临床检查日常生活动作(1)中医组(n=47)3.19±0.213.01±1.016.99±1.025.61±0.733.65±0.719.62±0.73(2)西医组(n=51)3.03±0.893.22±0.727.01±0.895.88±0.953.77±0.839.71±0.68(3)中西医组(n=59)3.15±0.993.41±0.816.92±0.677.95±0.823.98±0.9713.21±0.59    注：治疗前，三组自觉症状、临床检查、日常生活动作P均＞0.05；治疗后，自觉症状:(1)与(2)比较，P＞0.05，(1)与(3)比较，P＜0.05，(2)与(3)比较，P＜0.05；临床检查:P均＞0.05；日常生活动作:(1)与(2)比较，P＞0.05，(1)与(3)比较，P＜0.05，(2)与(3)比较，P＜0.05。

    表4157例患者随访时JOA分值比较（ x-±SD）组  别自觉症状临床检查日常生活动作(1)中医组(n=47)5.11±0.613.25±0.528.19±0.62 (2)西医组(n=51)4.85±0.863.11±1.027.98±0.95(3)中西医组(n=59)6.87±0.723.32±0.5112.23±0.66    注：自觉症状:(1)与(2)比较，P＞0.05，(1)与(3)比较，P＜0.05，(2)与(3)比较，P＜0.05；临床检查P均＞0.05；日常生活动作:(1)与(2)比较，P＞0.05，(1)与(3)比较，P＜0.05，(2)与(3)比较，P＜0.05。

    表5  157例患者出院及最后随访时疗效比较组  别出院时RR 例数（%）显效有效无效最后随访时RR 例数（%）显效有效无效（1）中医组(n=47)17(36.2)24(51.0)6(12.8)15(31.9)20(42.6)12(25.5)（2）西医组(n=51)19(37.3)26(50.9)6(11.8)13(25.5)23(45.1)15(29.4)（3）中西医组(n=59)33(55.9)25(42.4)1( 1.7)30(50.8)21(35.6)8(13.6)    注：出院时:(1)与(2)比较，P＞0.05， (1)与(3)比较，P＜0.05， (2)与(3)比较，P＜0.05；最后随访时:(1)与(2)比较，P＞0.05， (1)与(3)比较，P＜0.05， (2)与(3)比较，P＜0.05。

    4.3  典型病例

    患者,女，65岁，因腰腿痛反复发作3.6年，加重并间歇性跛行1年入院。查体示L3、4及L4、5椎旁压痛，无明显放射痛，双小腿肌萎缩并外侧皮肤感觉迟钝，腰后伸受限，母背伸肌力及腱反射减弱，CT及MRI扫描示L3、4、L4、5节段狭窄，MRM示 L3、4、L4、5及L5S1节段呈缩窄样改变（见图1、3、5），JOA评分13分。经中西医结合治疗一个疗程，症状基本消失，出院时JOA评分27分，随访5年症状无反复，最后随访时腰腿部轻微不适但对生活无影响。复查CT及MRI示L3、4、L4、5及L5S1节段狭窄程度较入院时明显但椎管容积尚可，MRM示L2、3、L3、4、L4、5及L5S1节段呈串珠样改变（见图2、4、6），JOA评分25分。

    5  讨论

    5.1  老年退变性腰椎管狭窄症的特点  腰椎管退变性狭窄的病因主要是黄韧带肥厚、椎间盘膨出、小关节增生所致。 60岁以上的老年退变性腰椎管狭窄症患者发病多呈隐匿性及渐进性,临床主要表现为腰痛、腰腿痛及间歇性跛行［5］。患者慢性腰腿痛病期较长，多伴退变性腰椎侧凸、后凸或失稳等［6、7］。不少患者合并慢性呼吸系统疾病、心血管病、糖尿病以及不同程度的骨质疏松等，从而在一定程度上增加了手术的风险。本文176例临床表现为腰背痛占73.9%(130/176),下肢放射痛占26.1%(46/176),间歇性跛行占87.5%（154/176)；影像检查显示64例患者（占36.4%）腰椎呈侧凸畸形，退变性腰椎失稳39例（占22.2%）、骨质疏松105例（占59.7%）、多节段狭窄占65.3%（115/176）；有40.3%（71/176）的患者合并两种或两种以上内科疾病。

    5.2老年退变性腰椎管狭窄症治疗方法的选择  国内外有关本病手术及非手术治疗适应证的选择目前尚缺乏统一标准，不同方法疗效报道相差较大。有学者［8］根据腰椎管狭窄症状演变的规律将其分为长期稳定型、症状反复型、症状进行性加重型及合并马尾综合征等4型，其中马尾综合征患者需尽快手术减压以降低致残率及改善二便情况已被国内外学者公认。长期稳定型患者神经根损伤程度较轻,可长期随访。国外研究显示非手术治疗可使15%～43%的腰椎管狭窄症患者获得长期稳定效果［9、10］。对于症状反复型及进行性加重型患者的疗法选择及疗效结果，文献报道不一。有学者认为进行性加重型患者腰腿痛症状进行性加重,或伴退变性脊柱滑脱和侧凸的腰椎管狭窄患者,随时间延长症状加重可能性较大,保守治疗效果差,常需早期手术减压,但手术治疗也经常遗留不同程度的腰腿痛症状,术后约10%～15%的患者症状甚至继续恶化。国外学者报道退变性腰椎管狭窄症患者症状的快速恶化并不常见,大多数患者都表现为临床症状的逐渐缓解或自限，部分患者病情可长期稳定而不需手术干预，且适当延迟手术时间并不影响手术疗效，故临床症状轻者可先行保守治疗,症状较重但无急诊手术指征者在考虑手术干预之前应该进行一段时间的系统保守治疗［11、12］。在176例患者中，有156例（占88.6%）入院时主动选择非手术治疗，因内科疾病不接受麻醉方案或因经济等原因拒绝手术者20例，均接受了非手术治疗。  图1L4、5节段狭窄  图2L4、5黄韧带肥厚、节段狭窄、明显骨退变  图3L3、4、L4、5节段狭窄  图4L3、4～L5S1节段狭窄  图5L3、4～L5S1呈缩窄改变  图6L2、3～L5S1节段呈串珠样改变5.3不同非手术疗法治疗老年退变性腰椎管狭窄症的疗效

    老年退变性腰椎管狭窄症的非手术治疗，主要包括物理疗法、消炎镇痛、营养神经、改善微循环以及中药、针灸、手法等中医药疗法。本研究显示，治疗前后3组患者的腰痛、下肢痛和（或）麻木及步行能力等自觉症状分值，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），出院及随访时西医治疗组与中医治疗组间自觉症状JOA分值比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但西医组或中医组与中西医结合治疗组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明中医推拿手法配合中药辩证施治对减轻患者腰腿痛及改善步行能力方面接近西医消炎镇痛、营养神经及改善微循环疗法的效果，但单纯中医或西医治疗的效果均不如中西医结合疗法。三组患者出院及随访时包括直腿抬高试验、感觉及肌力等在内的临床检查JOA分值比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但组间日常生活动作分值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。主要与非手术治疗病例纳入标准中已经排除以根性损害表现为主患者以及在此前提下直腿抬高试验已经不是敏感的评价指标有关，也说明非手术治疗的效果主要不是通过改变患者的某个临床指标来体现，而主要表现在改善患者的整体生活质量方面。患者出院及随访时西医治疗组与中医治疗组间疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05），但西医组或中医组与中西医结合组的组间疗效比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明中西医结合疗法的疗效较持久及稳定。本研究还提示，运用GE Signa1.5 T超导型MR机进行MRM检查能清楚显示脊髓圆锥、马尾、终丝、神经根及神经根鞘等椎管内组织，且不需注射造影剂，属于无创检查，尤其适合惧怕通过腰穿造影、思想顾虑较多的老年退变性腰椎管狭窄症患者，其对非手术治疗方案的选择也有较高的指导价值，值得深入研究。

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作者单位：广西中医学院第一附属医院脊柱外科，南宁 530023