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【摘要】 探讨椎间盘镜系统辅以术区注射玻璃酸钠治疗单纯腰椎间盘突出症的疗效。［方法］对36例单纯椎间盘突出症患者采用MED辅以术区注射玻璃酸钠进行治疗。［结果］本组36例经10～24个月平均14个月的随访，根据改良Macnab评价标准，优23例，良12例，优良率97%。［结论］MED辅以术区注射玻璃酸钠治疗单纯LDH，创伤小、出血少、恢复快、住院时间短、对脊柱后柱损伤轻微、疗效可靠，是治疗该病的理想方法。
【关键词】 椎间盘镜系统 腰椎间盘突出症 玻璃酸钠
腰椎间盘突出症传统的手术治疗方法是后路开放式髓核摘除术，其创伤大，出血多，术后卧床时间长，影响疗效。本院于2005年4月引进美国枢法模公司后路椎间盘镜系统，选择性对部分腰椎间盘突出症患者施行髓核摘除术，同时辅以术区注射玻璃酸钠共治疗36例（38个间隙）病人，取得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男性28例，女性8例；年龄20～61岁，平均42.5岁。病程最长6年，最短6个月，平均12个月，均行正规保守治疗4周无效。
1.2 临床表现本组36例均有典型单侧坐骨神经痛，17例合并有间歇性跛行，全部病例均有下腰部程度不同的压痛伴坐骨神经放射痛，直腿抬高试验阳性，病侧膝反射减弱12例，跟腱反射减弱14例，母背伸肌力下降13例。
1.3辅助检查常规行腰椎正侧位X线平片检查，显示不同程度骨质增生或腰椎间盘间隙狭窄。CT或MRI检查提示12例伴有不同程度的黄韧带增厚和侧隐窝狭窄。突出部位：L3、4间隙2例，L4、5间隙20例，L5～S1间隙 12例，L4、5与L5～S1两间隙2例，侧突型32例，旁中央型4例。
2手术方法
连续硬膜外麻醉后，病人俯卧于脊柱托架上，腹部悬空。常规消毒铺单，选择在手术间隙后正中线旁约0.5～1.0 cm插入定位导针，直至病变间隙的上一椎板之下缘，“C”臂X线机透视确认。以导针为中心作一约1.8 cm的小切口，沿定位导针由小到大依次插入4个扩张管，拔除导针，安放工作通道管、自动臂和内窥镜。用髓核钳清除工作通道内的软组织，用刮匙暴露椎板下缘，剥离椎板下黄韧带，显露椎板、椎板间隙和黄韧带后，用刮匙或剥离器分离黄韧带，以枪式咬骨钳咬除黄韧带和部分上位椎板之下缘，用带吸引管的牵开器牵开硬膜囊和神经根。显露突出的椎间盘后，妥善保护神经根，用微型椎间盘刀切开后纵韧带和纤维环，用髓核钳摘除髓核。探查神经根管，如有狭窄，则行扩大减压。彻底止血后反复冲洗，吸引干净后置入棉片，将术区残液拭净后，将包装完好的医用玻璃酸钠注射液2 ml（20 mg）通过通道管注入术区，镜下见凝胶状透明液体浸润后拔管。如术区渗出较多，可置橡皮片浅层引流，不宜过深，防止玻璃酸钠引流出来。
术后应用抗生素和地塞米松共3 d，24 h拔除橡皮引流片，术后第3d双下肢交替练习直腿抬高，每天三组，餐前或餐后进行，每组10～15次。1周后行腰背肌功能锻炼，带腰围4～6周，1个月恢复正常步行，2～3个月忌剧烈扭腰及弯腰动作。
3结果
本组36例，术后随访10～24个月，平均14个月。疗效评定按改良Macnab标准［1］，分为优、良、可、差四级。优：直腿抬高＞70°，下肢感觉运动正常，肌力正常，腰腿疼消失；良：直腿抬高较术前增加30°，但＜70°，肌力4级，偶有轻微腰腿疼但不影响工作和生活；可：直腿抬高较术前增加15°，但＜70°，肌力3级，腰腿疼较术前减轻，偶尔使用止痛药；差：手术前后无变化甚至加重，须使用止痛药。本组优23例，良12例，可1例，差0例，优良率达97%。平均住院10 d，平均恢复日常工作时间30 d。
典型病例：患者，男，48岁，因腰疼伴双下肢疼痛麻木3个月，以右下肢为重，于2005年4月14日入院。开始为腰部，继之双下肢出现放射痛、麻木、无力，不能站立与行走，腹压增高时症状加重，双下肢屈曲位或胸膝位症状减轻。检查：被迫卧床，不能站立，仰卧于床。L5S1棘突压痛伴双侧放射痛，右侧重。右下肢母背伸肌力4级，右小腿外侧感觉减退，会阴部感觉过敏，右膝反射及双侧跟腱反射减弱，右下肢直腿抬高45°，左下肢直腿抬高60°，双下肢放射性疼痛和麻木感达足部。CT、MRI诊断为L5S1旁中央型椎间盘突出。2005年4月16日在连硬外麻下行MED手术，先行L5右侧椎板开窗显露，见L5S1椎间盘巨大突出，纤维环和髓核呈块状破入椎管将硬膜和神经根顶起，压迫甚紧，同样方法从左侧取出较右侧略小的纤维环和髓核组织。摘除突出的椎间盘髓核组织后，症状消失，随访2年，恢复正常工作（图1～3）。 图1术前CT
4 讨论
椎间盘镜手术与传统椎间盘摘除术相比，具有明显的优势：其先进的摄录系统可将操作术野放大64倍；清晰的影像监视系统和冷光源系统，能伸入到手术部位附近，将手术野清晰地显示于监视器上［2］。术者通过观察荧屏进行手术操作，配合专用手术器械，比在直视条件下更加准确地辨认和保护术野内的神经根、硬脊膜和椎管内的血管丛，同时，放大后清晰的术野可完成椎板开窗，神经根管扩大，神经根周围粘连分离和病变髓核的摘除，术中妥善保护好神经根，使硬膜囊和神经根获得充分减压，将手术创伤减至最小，并可彻底止血，有助于手术成功。本组36例病人，30例在9 d出院，6例在15 d出院，平均住院10 d，平均恢复工作时间30 d。全组患者平均随访11个月，优良率达97%。可见，MED与传统开放椎间盘摘除术有本质区别，它在传统后路手术的原理上，融入了现代的微创理念和先进的内窥镜技术，具有手术切口小，组织剥离范围小，出血少，住院时间短，疗效可靠，对脊柱正常结构影响小，基本不破坏脊柱稳定性等优点，显示出明显的优越性，是脊柱外科微创化的发展趋势。
椎间盘术后椎管内粘连是影响手术疗效的重要因素，几乎所有的腰椎后路手术都会产生硬膜外的瘢痕粘连［3］。本组36例病人术区均注射山东博士伦福瑞达制药有限公司生产包装完好的2 ml（20 mg）玻璃酸钠注射液。临床应用和实验表明具有良好的组织相容性，无任何毒性，对神经根的保护营养及功能的发挥有重要作用。玻璃酸钠是一种新的预防组织粘连的生物材料，具有良好的生物学特性，目前广泛应用于眼科手术及关节内病变的治疗，且取得了良好的临床效果。玻璃酸钠预防腰椎间盘突出后粘连的可能机制是：（1）参与细胞外液的电解质和水的调节，防止水肿形成的发生，预防瘢痕的形成；（2）具有润滑作用，减少摩擦，保护神经根；（3）抵御感染；（4）参与创伤愈合过程；（5）促进血液凝固。基于上述原因，故玻璃酸钠具有预防粘连的形成，能有效防止神经根粘连的发生。
术中注意事项：（1）要准确定位，避免出现手术节段错误。术前根据患者临床症状、体征及影像学资料，确定病变椎间隙；术中在病变间隙棘突旁0.5～1.0 cm处插入导针在C型臂透视下定位。（2）辨认清楚解剖层次，不可将工作通道管置入椎管内，调整通道管时不要滑向对侧。（3）术中如术野出血影响手术操作，可用明胶海绵加棉片压迫止血，亦可用双极电凝止血。（4）摘除髓核时，要保护神经根和硬膜囊，髓核钳不宜置入过深，以免损伤椎体前大血管。（5）髓核摘除后，止血要彻底，冲洗液要吸尽，可作切口橡皮片浅层引流，但不宜过深，以免将玻璃酸钠引至体外。
【参考文献】
［1］ Gordon F，Bruce I,Sele MB,et al.A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdsicectomy［J］.Spine,1998,23:1168.
［2］ 彭昊，刘世清，陶海鹰，等.脊柱后路显微椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症［J］.中国矫形外科杂志，2004，7：499.
［3］ Cabukoglu C,Guven O,Yildirim Y, et al. Effect of sagittal plane deformity of the lumber spine on epidural fibrosis formation after laminectomy: an experimental study in the rat［J］. Spine, 2004,29: 2242-2247.
作者单位：湖北省荆门市石化医院骨科，湖北荆门 448000