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【摘要】 探讨上颈椎损伤围手术期护理指导原则及其措施。［方法］对本院收治的16例因上颈椎损伤入院的患者实施统一规范的护理管理，密切跟踪观察，并首次提出指导上颈椎损伤护理的40字原则。［结果］16例患者住院期间无1例手术和护理并发症发生。［结论］上颈椎损伤患者的康复往往需要经历复杂的手术，住院期间护理风险极大，统一、科学和规范的围手术期护理原则是减少护理并发症、保证手术效果、预防术后并发症的重要措施。
【关键词】 上颈椎 损伤 围手术期 护理
随着人们社会活动的增加，颈椎复杂的创伤和疾病越来越多，上颈椎损伤即是其中之一。早期诊断和及时的外科干预是提高上颈椎损伤治疗效果的重要前提。上颈椎损伤的手术难度大，围手术期的护理要求高，医患需同时面对极大的风险。本科自2006年以来，连续收治16例上颈椎损伤患者，其间实施了统一规范的护理，取得了满意的临床疗效，无1例手术和护理并发症发生。总结护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共16例，男11例，女5例，年龄22～74岁，平均43.27岁。工伤3例，车祸9例，摔倒3例，银屑病致上颈椎慢性炎症1例。寰枢关节半脱位5例，齿状突骨折9例，C1-2脱位1例， Jefferson骨折1例。
1.2 治疗方法
枕颈融合术5例，C1-2椎弓根螺钉固定4例，齿状突螺钉C1、2固定1例，齿状突螺钉C2、3固定1例，齿状突螺钉C1、2椎弓根螺钉固定1例，C1、2椎弓根C3侧块螺钉固定1例，保守治疗3例。
2 护理措施
2.1 心理抚慰
颈椎伤病由于部位特殊，靠近延髓，周围有大血管及神经通过，故手术的风险高，患者心理负担重。护士应对患者及家属进行心理评估和抚慰，及时了解他们的心理状况并互相有效沟通，适当解释手术意义、大致过程、颈椎手术的特点，同时介绍如何配合手术的经验，以增加患者和家属的安全感和信心，减轻其顾虑，以积极的心态面对治疗和护理。
2.2 床上活动
由于解剖和生理的特殊性，寰枢椎脱位后，如前移5 mm或伴后移位时危险性很高，可压迫上颈段脊髓，甚至危及呼吸中枢［1］。患者和家属往往被告知需颈部制动，尤其是外伤后合并其他部位损伤的患者思想负担重，全身肌肉僵直，不愿进行床上活动，给护理工作增添了难度。护士应教会患者床上活动四肢和抬高尾骶部的方法并检查和评估患者的全身皮肤受压状况，以便采取相应的护理措施。
2.3 体征监测
手术前后应严密监测血压、脉搏、呼吸、观察脊髓神经功能和意识状态。上颈椎手术可影响延髓呼吸中枢，易引起呼吸功能减弱。由于手术的牵拉刺激，术中在颈髓周围减压咬骨的操作以及周围血肿的压迫均可造成或加重脊髓和神经的损伤，患者可出现声音嘶哑、术前症状加重，甚至出现四肢感觉运动障碍、大小便功能障碍或瘫痪，所以应密切观察患者的四肢感觉和运动是否存在，可嘱患者握拳、抬腿，应连续观察2 d。大部分损伤是可逆转的，故及时发现、及时处理至关重要。
2.4 大小便训练（简称二便训练）
体位和环境的改变可导致尿潴留和便秘。术前床上排便训练便于术后护理，可预防置管引起的尿路感染等并发症的发生。术后即给予间歇夹管放尿，次日可拔除尿管。鼓励患者多饮水、多食粗纤维食物，适当床上活动是预防便秘的有效手段，必要时可给予开塞露通便或者口服通便药物。
2.5 气管推移
主要用于颈前路手术。因颈前路手术的入路系经颈内脏鞘(包在甲状腺、气管与食管三者外面)与颈血管神经鞘(包括颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经)间隙而位于椎体前方，故术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前方(或侧前方)。因此，术前教会患者用自己的2～4指牵拉、向左右两侧推移气管。一般在手术前3 d进行，开始时，每次持续时间10～20 min，每天6～8次，以后推移持续时间逐渐延长至每次30～60 min左右，每天3～5次。体胖颈短者应适当延长时间。为获得较好的推移训练效果，要求将气管，食管推移过颈部中线，以不发生呛咳为准，便于术中暴露椎体间隙。
2.6 呼吸锻炼
术前指导并督促患者戒烟，教会有效咳嗽和深呼吸的方法，促进痰液排出，减少肺部感染并发症的发生。锻炼方法：(1)深呼吸练习：吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，然后屏住2 s左右，呼气时用口慢慢呼出；(2)有效咳嗽练习：先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，然后用力咳嗽，将痰排出；(3)吹气球练习：鼓励患者1次性将气球吹得尽可能大，放松5～10 s，然后重复以上动作。每次10～15 min，每日3次［2］。术后护士在为患者翻身时可轻叩其背部。遵医嘱给予雾化吸入和化痰药物治疗不仅有助排痰还可以减轻咽喉部不适。
2.7 颈托固定
寰枢关节作为脊柱运动范围最大的关节，承担着颈椎50％的旋转和12％的侧屈运动，因此维持寰枢关节稳定性非常重要［3］。佩戴前后二片式普通颈托还可以限制颈部过度活动，帮助颈部伤口愈合，以及促进植骨的融合。出汗多时可在颈托内衬垫干净小毛巾以保持颈部皮肤清洁干燥，长发患者应将头发梳至头顶并做好头发护理，使患者舒适。
2.8 体位护理
搬动患者时应维持头部脊柱中立位，手术返回病房平卧6 h后可采用轴型滚动翻身法，翻身时保持头、颈、肩躯干纵轴一致。24 h内应尽可能减少颈部的活动次数及幅度，局部制动可减少出血，还可防止植骨块的滑脱。术中安置有内固定钢板的患者，次日可将其床头摇高，第1次为15°，以后每2 h增加10°，直至能坐起。大部分患者均可在术后1～2 d坐起或离床活动。
2.9 伤口观察
观察颈部伤口敷料渗血及颈部有无肿胀。准确记录伤口引流液的色、质、量。对于渗血不多的伤口，可于术后24 h拔除引流管，最长不超过72 h，以免延长伤口愈合的时间。目前作者采用前后二片式的普通颈托，观察伤口时可以方便地取除前片来了解伤口有无积血和肿胀。
2.10 功能锻炼
术后功能的恢复和重建与其锻炼情况有直接关系。术后当天做手指、腕关节、足趾及踝关节活动；第1 d可做肢体抬高、关节屈伸，每日3～4次，每次15～30 min，逐日增加，对能下地的患者也不例外，这可以促进全身肢体功能恢复，尤其对术前有肢体功能障碍患者的恢复更为重要。对没有钢板内固定的术后患者，下床时间可稍晚一些，安排在第5～10 d，而其他有内固定的术后第3 d全部可下床活动。
3 结 果
本组16例患者住院期间，无1例手术和护理并发症发生。其中1例术前伴有不全瘫，住院期间神经功能无继续损害。
4 讨 论
上颈椎损伤的治疗效果取决于早期诊断，早期手术、全方位专业的围手术期护理［4］。为此，作者根据本院的临床护理实践，首次提出了针对上颈椎损伤实施了“心理抚慰，床上活动，体征监测，二便训练，气管推移，呼吸锻炼，颈托固定，体位护理，伤口观察，功能锻炼”的40字护理原则，这一原则涵盖了上颈椎损伤病人住院期间的所有护理过程［5］，并能指导一般护士快速掌握该疾病的护理要点，减少护理风险和并发症的发生，取得了十分满意的效果。
【参考文献】
［1］ 刘少喻，刘景发，黄山东,等.齿突导针定位器在齿突骨折内固定中的应用［J］. 中华骨科杂志，2001，21：209-212.
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［3］ 许国华.寰枢椎融合失败的原因探讨及其翻修术［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005，15：1-13.
［4］ Tuite GF， Verers R，Crockard HA，et al. Pediatric tmrmoralsurgery,indications, complicatimm，and longterm outcome ［J］.J Neurosurg，1996，84：573.
［5］ 贾连顺，袁 文，倪斌,等.颈椎病外科治疗选择及远期疗效评价［J］. 中国矫形外科杂志, 2002，13：1260-1263.
作者单位：上海交通大学附属上海市第一人民医院骨科, 201620)