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【关键词】 异形钢板
本院2004～2006年，对32例(34足)跟骨关节内骨折，采取跟骨外侧L型入路开放复位异形钢板内固定术，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组32例(34足)均为男性。年龄25～55岁，左足17例，右足13例，双足2例。损伤原因：坠落伤20例、车祸伤12例。按Sanders分型， Ⅱ型14足，Ⅲ型12足，Ⅳ8足。均为波及距下关节的有移位骨折，且为闭合性骨折。急症手术10足，其余于肿胀消退后7～10 d内手术。
1.2 手术方法
腰麻或硬膜外麻醉，上止血带。单侧骨折采取侧卧位。双侧骨折采取俯卧位。采用跟骨外侧L型入路，全层切开皮肤，皮下组织至跟骨骨膜，保护好周围皮缘，用手术刀紧贴跟骨外侧壁在腓长肌腱深面锐性剥离（切勿损伤腓肠神经和腓骨长短肌腱），切断跟腓韧带和距跟外侧韧带，用克氏针牵开皮肤，暴露视野，将塌陷的关节面撬起复位。缺损较多时植自体髂骨填充，恢复跟骨高度、长度、宽度和跟骨交叉角及跟骨结节关节角［1］，注意恢复关节面的平整，复位满意后，将AO钢板预弯置入，钻孔拧入合适螺钉，松止血带彻底止血，冲洗闭合伤口，放置引流条引流。
1.3 术后处理
一般勿需石膏固定，部分Sanders lV型石膏固定。术后抬高患肢，抗感染5～7 d，24 h去除引流，术后第2 d行足趾伸屈功能锻炼，4周后不负重功能锻炼，4个月后逐步负重行走。
2 结 果
本组病人随访时间6～24个月，平均15个月。术后1足切口轻度感染，皮肤坏死，经换药4周后愈合，余病人切口均甲级愈合，Maryland［2］评分：优24足，良8足，可3足，差1足，优良率88％。
3 讨 论
跟骨异形钢板特别是钛板，质韧，弹性好，易折弯塑形，内固定后能维持正常足的生物力学性能，且固定后能维持足弓的强大承载能力［3］。跟骨骨折术后易发生切口裂开、皮肤坏死、感染、疼痛等，为此要注意以下几点：(1)手术指征：对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型手术效果较好，只要术中将累及关节面的骨折严格撬拨复位，牢固固定，术后早期功能锻炼，恢复效果满意；对于Ⅳ型难以使关节面解剖复位，难以行 坚强固定，且术后并发症较多，后期行关节融合术比率较高，手术效果差。(2)手术时机：在肿胀形成之前只要病情允许，应急症手术；在入院时已肿胀者，待10～12 d消肿后手术。跟骨骨折术后最常见的并发症是切口皮肤坏死和感染，有报道占30%～50%［4］，其中很大一部分为跟骨伤后肿胀较甚，加之跟骨局部皮肤本身血运较差而造成。大部分跟骨入院时已经肿胀明显，作者体会可在肿胀消退，张力性水泡消失和局部皮肤出现褶皱时手术。(3)手术要点：手术入路为跟骨外侧“L”型切口。术后皮肤坏死容易发生在成锐角处，注意切口皮瓣的尖部应为钝角，尽量采用锐刀在骨膜下锐性剥离，避免用拉钩反复牵拉皮肤，可用克氏针牵开皮肤暴露视野，保护皮缘，通过撬拨恢复跟骨高度、长度、宽度和Gissane角及Bhler角，总之根据上述要点对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型手术效果满意。
【参考文献】
［1］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版，北京：人民卫生出版社，2004，1136-1148.
［2］ Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al．Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures,results using a prognostic computed tomography scan classification［J］．Clin Orthop Relat Rer，1993，290：87-94．
［3］ 孙宏慧，王 强，唐忠轩.跟骨骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2001，12：1232.
［4］ 唐三元．关节内跟骨骨折的并发症［J］.中国矫形外科杂志，2003，9：629-630.
作者单位：山东省寿光市中医医院骨外科，262700