经皮锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位

【摘要】  介绍小切口经皮技术用于锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位，并报道初步疗效。［方法］采用小切口经皮技术单纯锁骨钩钢板，治疗Rockwood分级Ⅲ、IV度急性肩锁关节脱位患者共8例，术后平均10.5个月取出钢板。［结果］ 所有患者均获随访，按Lazzcano评定标准，优5例，良2例，差1例，优良率87.5%，术后3 d仅2例患者出现锁骨下区局部皮肤麻木症状。［结论］小切口锁骨钩钢板经皮内固定技术临床疗效较满意，同时切口隐蔽，可避免锁骨上神经损伤，适用于治疗Rockwood III、IV度急性肩锁关节脱位。

【关键词】  肩锁关节 脱位 小切口 锁骨钩钢板

    锁骨钩钢板已广泛地应用于临床治疗肩锁关节脱位，并取得了较为满意的临床疗效［1］。然而传统的手术操作需要作广泛的显露，钢板插入肩峰后自上而下置于锁骨表面，因此手术切口较长，影响美观，相应地创伤和并发症较多。本文介绍了一种新的手术操作方法—小切口经皮技术，自2006年7月～2007年5月，结合锁骨钩钢板（clavicular hook plate, CHP）治疗急性肩锁关节脱位8例，临床效果满意。

    1   材料与方法

    1.1  一般情况

    本组患者均为单侧脱位，男6例，女2例，年龄21～51岁，平均36.5岁，按Rockwood分级III度3例，IV度5例。所有患者均在伤后1周内手术。

    1.2   手术方法

    　　采用臂丛麻醉，沙滩椅位，患肩背侧稍垫高，头向健侧偏转。切口位于肩锁关节上方偏内侧，沿Langer氏线前后纵向切开约3～4 cm，显露肩峰和锁骨外侧端，清除关节血肿和关节软骨盘碎片，同时缝线标记肩锁韧带断端。钝性分离肩峰后下方间隙并皮下潜行剥离锁骨外侧段骨膜和部分斜方肌止点，经皮肤切口先向锁骨表面插入6孔锁骨钩钢板，然后用力下压锁骨作肩锁关节复位，同时平行移动钢板直至钩端部分完全插入肩峰后下方。利用拉勾牵引可经切口钻入3枚钢板螺钉固定，最内侧孔可在相应体表另作0.5 cm小切口拧入螺钉。修补断裂的关节囊和肩锁韧带，以及受损的三角肌和斜方肌筋膜，切口均作皮内缝合，术后三角巾悬吊固定3周，3 d后开始肩关节功能锻炼。

    1.3   疗效评定标准

    　　记录手术时间和术中失血量，术后3 d检查术侧锁骨下区局部感觉。钢板取出后1个月采用Lazzcano标准［2］比较两组手术的疗效，优：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作；良：肩关节活动有轻度疼痛，自觉力量减弱，活动度受限，外展上举达不到 180°；差：活动时疼痛，力量弱，肩关节外展上举受限，不能从事重体力劳动。

    2   结  果

    　　手术用时40～60 min，平均48.1 min，术中失血量50～100 ml，平均68.8 ml。术后3 d有2例患者出现锁骨下区局部皮肤麻木症状。所有患者随访7～16个月，平均10.5个月，无内固定断裂或骨折发生。钢板取出时间为术后6～12个月，平均9个月，随访1个月后无再脱位发生。按Lazzcano标准评定，优5例，良2例，差1例，优良率87.5%。

    典型病例：患者，女，38岁，骑助动车滑倒右肩着地后肿痛，X线片诊断为右肩锁关节急性脱位，于2006年11月13日在右侧臂丛麻醉下行右肩锁关节小切口复位、经皮锁骨钩钢板内固定术，术后12个月取出内固定，相应X线片及术后切口外观及患侧肩关节功能照片见图1～6。

    3   讨  论

    　　急性肩锁关节脱位的手术治疗需遵循以下原则：（1）清除脱位处瘢痕组织及血凝块；（2）力求达到解剖复位；（3）修复或重建相应的韧带和关节囊；（4）可靠的固定并能维持以最终达到韧带的牢固愈合；（5）可进行早期无痛的功能锻炼。目前临床常用的手术方法大致有以下几种，改良Phemister法：克氏针穿过复位后的肩锁关节，可加用张力带技术；Bosworth法：复位后用加压螺丝钉在锁骨与喙突之间作内固定，或喙锁间钢丝钛缆内固定。改良Weaver法或用肌腱、人工韧带重建喙锁韧带，也可CHP内固定等。相比之下，CHP临床应用最为广泛，其采用解剖型设计，操作简单，固定牢固，能在锁骨远端形成持久稳定的压力。McConnell等［3］研究发现，CHP固定后的生物力学特性最接近于正常的肩锁关节，可以为肩锁韧带、喙锁韧带及关节周围软组织提供一个良好的愈合环境。临床应用也已表明，CHP治疗不同程度的肩锁关节脱位，均取得了较满意的疗效。

    图1  术前X线片右肩锁关节急性脱位  图2  术后X线片示锁骨钩钢板内固定良好  图3  肩锁关节已复位愈合满意内固定取出后无再脱位

    图4  5小切口长约3～4 cm，为内衣吊带遮掩  图6  右肩关节功能恢复较满意

    喙锁韧带的修复重建是目前研究的热点。有观点认为，对于Rockwood III、IV度的病例术中可不予处理。崔立群［4］报告了27例Tossy III型的肩锁关节脱位病例，分别采用单纯CHP内固定和Bosworth法内固定，发现两种方法最终疗效相似，均达到了良好的临床疗效，但前者不需常规显露和修补喙锁韧带从而减少了手术时间，且肩关节功能恢复较早。吴小峰等［5］回顾分析了52例Rockwood分级III度及以上的肩锁关节脱位的病例，发现单纯CHP内固定和CHP结合改良Weaver法重建喙锁韧带的疗效无显著性差异，优良率均达到100%，且钢板取出后亦未见脱位复发。Nadarajah等［6］报道，在伦敦皇家医院创伤骨科，手术中并不常规作喙锁韧带的修补或重建。

    　　本组病例采用单纯CHP内固定治疗，同样未予显露及处理喙锁韧带，经随访疗效优良率达到87.5%，且钢板取出亦未有脱位复发。笔者认为， CHP内固定在其周围提供了稳定牢固的愈合环境，由于Rockwood III、IV度损伤的喙锁韧带分离相对不多，在肩锁关节复位后，瘢痕在无张力条件下愈合较牢固，协同肩锁韧带、三角肌和斜方肌依然能提供肩锁关节的稳定。　　考虑到CHP锁骨端的解剖设计，我们设想应用穿皮技术放置钢板，而对于Rockwood III、IV度急性肩锁关节脱位，单纯CHP内固定治疗亦能获得满意疗效，因此笔者采用了小切口经皮技术。切口可直接显露肩锁关节，仍然在直视下复位，操作简便，手术时间较短，术中失血量不多。与传统技术不同之处在于：CHP先经皮置于锁骨上，由助手下压锁骨同时平移钩端插入肩峰后下，经拉勾牵引仍能方便完成大部分钢板螺钉的拧入，只是在钢板最内侧孔处需加0.5 cm小口，总体上手术创伤小，而且术后小切口瘢痕恰位于内衣吊带下方遮掩，符合现代人对手术切口的审美要求。而传统的横弧形切口较大，需完全暴露从肩峰端至锁骨外侧CHP放置范围，不但有碍美观，而且沿锁骨外侧部分的切口可能会导致医源性锁骨上神经损伤［7］。本组病例中有2例在术后3 d出现锁骨下区局部皮肤麻木，考虑为切口牵拉过度所致。切口虽然对应锁骨上神经解剖位置，但理论上并不影响锁骨下区皮肤感觉。

    　　因此，笔者认为，小切口锁骨钩钢板经皮内固定可用于治疗Rockwood  III、IV度急性肩锁关节脱位，手术操作简便，临床疗效较满意，同时切口隐蔽，可避免锁骨上神经损伤。对于严重的V度损伤患者，要考虑喙锁韧带修复重建，小切口穿皮技术须慎用。

【参考文献】
  ［1］ 陆男吉, 王建华, 张长青, 等. 锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位或锁骨远端骨折［J］. 中华手外科杂志, 2004,20:87-89.

［2］ 葛 亮, 苟三怀, 欧阳跃平, 等. Atlas钛缆与钩钢板治疗完全性肩锁关节脱位的前瞻性对照研究［J］. 中国矫形外科杂志, 2007,15:737-739.

［3］ McConnell AJ, Yoo DJ, Zdero R, et al. Methods of operative fixation of the acromio-clavicular joint:a biomechanical comparison［J］.J Orthop Trauma, 2007,21:248-253.

［4］ 崔立群. 锁骨钩钢板或可吸收螺钉治疗肩锁关节脱位［J］. 中华创伤骨科杂志, 2005,7:788-789.

［5］ 吴小峰, 高 伟, 田纪伟. 对严重肩锁关节脱位手术治疗方法选择的探讨（附52例报告）［J］. 中国矫形外科杂志, 2007,15:901-903.

［6］ Nadarajah R, Mahaluxmivala J, Amin A, et al. Clavicular hook-plate: complications of retaining the implant［J］. Injury, 2005,36:681-683.

［7］ 王 冕, 胡佰文, 李纯志. 医源性锁骨上神经损伤［J］. 实用骨科杂志, 2005,11:57-58.

作者单位：上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海，200233