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【摘要】 探讨肩锁关节脱位应用锁骨钩钢板内固定结合植骨融合治疗的可行性及临床疗效。［方法］总结20例完全性肩锁关节脱位应用锁骨钩钢板内固定结合植骨融合治疗的疗效并与传统治疗方法进行比较。［结果］随访18例，最长6年，最短6个月，平均3.6年。优14例，良3例，差1例。［结论］此手术方法能消除传统手术方法部分并发症。长期随诊观察对上肢功能无明显不良影响，具有可行性和实用性。
【关键词】 肩锁关节脱位 钢板内固定 植骨融合
肩锁关节脱位是临床较为常见的损伤，占肩部损伤的12%［1］，占全身关节脱位的2%～16%［2］。不论新鲜与陈旧性损伤均宜手术治疗［3］。传统的切开复位内外固定、韧带重建、锁骨钩钢板内固定等治疗方法，近期效果好，但远期效果差，脱位复发率高。本院骨科自2001年1月～2006年6月对20例肩锁关节脱位患者采用切开复位、锁骨钩钢板内固定结合植骨融合方法，获得良好疗效。
１ 临床资料
本组20例，均为TossyⅢ型。男12例，女8例；年龄18～76岁，平均38.8岁；左侧9例，右侧11例；新鲜脱位13例，陈旧性脱位7例；损伤至手术时间：新鲜伤1～10 d，平均3.5 d，陈旧伤21 d～3年，平均3.3个月，均有肩部外伤史，多为撞击伤和跌落伤。肩峰处肿胀、压痛和叩痛，或局部有片状皮肤挫擦伤，阶梯状隆起畸形，浮球感或钢琴键征阳性（piano sign）,患肢上举无力，外展及旋转活动受限。X线片显示患侧肩锁关节间隙加大，锁骨肩峰端高出肩峰>1 cm，严重者可伴有骨折，锁骨与喙突间距加大，>5 mm。
２ 手术方法
均采用颈浅丛+臂丛麻醉，仰卧位，患肩垫高30°，头转向健侧。切口采用肩峰弧形切口，内侧起自喙突平面内2 cm，向外至肩峰下2 cm，长约8～10 cm。保护头静脉，分离三角肌及斜方肌附着处并牵开，自内而外显露锁骨外1/3、肩锁关节、肩峰。探查肩锁韧带、喙锁韧带及关节面损伤情况。清除血肿，咬除肩锁关节面软骨，切除关节盘。将锁骨钩钢板预弯，使钢板的钩突紧贴肩峰下缘插入肩锁关节后方的肩峰下。按压钢板近端使锁骨外段复位，螺钉固定钢板和锁骨。取自体松质骨或骨诱导活性材料（人工重组异体骨）植入缺损处。缝合修复斜方韧带和三角肌止点以及肩锁韧带，后关闭切口。弹力绷带贴胸部固定患肢，颈臂带悬吊。
术后1～1.5个月摄X线片，证实植骨愈合后，去除外固定绷带，开始进行患肩各项功能康复训练。功能完全恢复后，取出内固定（一般为3～6个月）。
３ 结 果
疗效评定：汇总Lazzcano及Karlsson的标准，自定义为3项：⑴患肩上举、外展，环转功能活动度，力量大小；⑵局部有无畸形，有无疼痛；⑶影像学复位及植骨愈合情况。优：X线片上植骨愈合，无畸形，无疼痛，各项活动度正常，力度好，恢复原工作；良：外展上举≥150°、<180°；可：有轻度疼痛，外展上举≥90°、<150°，力度尚可；差：可有畸形，伴有疼痛，力弱，外展上举<90°。
本组20例获得随诊者18例，最短6个月，最长6年，平均3.6年。平均植骨愈合时间1.5个月。患肩功能恢复、症状消除时间平均为3～6个月。优：14例（77.8%），良3例（16.7%），差1例（5.5%）。优良率94.5%。多数在术后3～6个月取出内固定。无感染和复发。
典型病例：患者，男，40岁，于2005年3月18日因左肩部摔伤1 h入院。检查：左肩锁关节畸形，局部高起，疼痛肿胀，伤肢外展上举均不能，扪及肩锁关节处凹陷，关节松动。CR片检查，见左锁骨外端向上移位。于2005年3月19日入院，1 d后，给予切开复位锁骨钩钢板内固定并植骨融合手术。术后10 d拆线，37 d X线片证实植骨融合，去除外固定绷带，开始肩关节各项功能康复训练。术后8个月复查，肩关节功能恢复良好(图1、2)。
图1a 术前左肩正位CR片 图1b 术后1 d左肩正位CR片 图1c 术后1个月零7 d复查左肩正位CR片 示肩锁关节已融合 图1d 术后8个月复查左肩正位CR片 图1e 术后8个月复查左肩关节外展位CR片 图1f 术后8个月复查左肩后伸位照片 图2a 术后8个月复查左肩正位照片 图2b 术后8个月复查左肩外展位照片 图2c 术后8个月复查左肩前伸位照片 图2d 术后8个月复查左肩上举位照片
４ 讨 论
肩锁关节完全脱位，按照Tossy分类法属于第Ⅲ型。解剖结构上均有肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带甚至三角肌和斜方肌腱性部分完全断裂，锁骨外端与肩峰完全分离，而表现出一系列临床症状和影像学上的改变。此类损伤手法复位外固定难以对抗锁骨上翘的剪力以维持平衡，因此大多数学者倾向于手术治疗。目前据文献报道的手术方法约30余种，大致可分为以下几类：(1)肩锁韧带修复内固定及重建；(2)喙锁韧带的修复内固定与重建；(3)锁骨外端切除术；(4)肩锁关节固定术；(5)肌肉动力的转位术，如喙突上移术；(6)克氏针、螺丝钉、克氏针加张力带内固定术；(7)近年来的锁骨钩钢板内固定术。以上方法共同的特点是近期效果良好，但远期效果尤其是内固定取出后，有较高的关节松弛、复发、脱位，而出现畸形，并发创伤性关节炎，遗留疼痛，无力，功能活动受限。此有报道可高达44%～70%［4］。韧带重建术远期易继发松弛，效果也不稳定。
锁骨钩钢板的设计是采用了杠杆的原理及钢板自身的强度来维持肩锁关节的位置，利用钢板在锁骨远端的钉板固定以及它穿过肩峰的钩形成杠杆样作用，在锁骨远端产生持续而稳定的压力，并再通过钢板螺钉的固定，其维持垂直和水平方向的稳定性［5，6］。但锁骨钩钢板内固定手术也存在一些后遗症，主要有肩锁关节疼痛、活动受限及肩锁关节退行性改变。原因分析如下：
（1）手术复位不够理想。手术的目的主要是恢复关节的正常解剖关系，重建关节的稳定性，恢复关节的正常活动功能和防止继发创伤性关节炎而发生的疼痛［5］。但手术虽然做到控制向上脱位，而有时忽视了左右移位，或软组织修复不良，导致稳定性欠佳。活动肩关节时出现肩周痛，甚至活动时钩与肩峰下摩擦产生疼痛。久之出现创伤性关节炎而影响肩关节功能。
（2）术中钢板预弯弧度不够，不易准确。在使用锁骨钩钢板手术中，钢板的预弯是手术效果好坏的关键。由于钢板的肩峰端插于肩峰下，如不能正确的预弯钢板，将导致肩关节外展时的撞击，而引起疼痛。
（3）锁骨钩钢板钩放置的位置不正确。钩直接插入肩锁关节，使钩与肩峰相接触，活动时可相互摩擦而引起疼痛。所以术中放置时，一定要在各方向上活动，确定无阻力时才加螺钉固定，固定后再次活动证实其可靠性。
（4）术后制动时间过长或患者害怕活动时疼痛，使其遗留关节僵硬活动受限。
本组肩锁关节脱位采用锁骨钩钢板内固定结合植骨融合的方法减少了上述近期和远期的并发症。手术要点：（1）安放锁骨钩钢板时，尖钩不能插入关节腔内，尖钩进入点应在肩锁关节后方，否则会造成术后肩锁关节愈合不良、肩关节疼痛、活动受限等并发症；（2）肩峰部固定钉长度要合适，过短会引起松动，过长则可造成锁骨下动、静脉损伤，或影响关节活动度；（3）安放锁骨钩钢板时针对个体差异需根据锁骨走向对钢板塑形，使其达到最佳固定状态；（4）锁骨钩钢板远端松质骨螺钉固定要牢固，以免术后肩关节活动时剪力过大造成钉松动或翘起；（5）术中血肿及关节面软骨、关节盘要尽量清除；（6）对植骨量多少要正确估算，取自体松质骨，或用骨诱导活性材料；（7）植骨和内固定后仍主张尽量缝合修复喙锁韧带、肩锁韧带和三角肌、斜方肌腱性部分，以保证融合的可靠性；（8）术后患肢外固定要维持1～1.5个月，X线片显示骨愈合良好后及时去除，开始患肩功能锻炼；(9)对特殊职业如体操、杂技、舞蹈及体育运动员，应用该术式要慎重，对老年人也要慎用。
【参考文献】
肩锁关节脱位是临床较为常见的损伤，占肩部损伤的12%［1］，占全身关节脱位的2%～16%［2］。不论新鲜与陈旧性损伤均宜手术治疗［3］。传统的切开复位内外固定、韧带重建、锁骨钩钢板内固定等治疗方法，近期效果好，但远期效果差，脱位复发率高。本院骨科自2001年1月～2006年6月对20例肩锁关节脱位患者采用切开复位、锁骨钩钢板内固定结合植骨融合方法，获得良好疗效。
１ 临床资料
本组20例，均为TossyⅢ型。男12例，女8例；年龄18～76岁，平均38.8岁；左侧9例，右侧11例；新鲜脱位13例，陈旧性脱位7例；损伤至手术时间：新鲜伤1～10 d，平均3.5 d，陈旧伤21 d～3年，平均3.3个月，均有肩部外伤史，多为撞击伤和跌落伤。肩峰处肿胀、压痛和叩痛，或局部有片状皮肤挫擦伤，阶梯状隆起畸形，浮球感或钢琴键征阳性（piano sign）,患肢上举无力，外展及旋转活动受限。X线片显示患侧肩锁关节间隙加大，锁骨肩峰端高出肩峰>1 cm，严重者可伴有骨折，锁骨与喙突间距加大，>5 mm。
２ 手术方法
均采用颈浅丛+臂丛麻醉，仰卧位，患肩垫高30°，头转向健侧。切口采用肩峰弧形切口，内侧起自喙突平面内2 cm，向外至肩峰下2 cm，长约8～10 cm。保护头静脉，分离三角肌及斜方肌附着处并牵开，自内而外显露锁骨外1/3、肩锁关节、肩峰。探查肩锁韧带、喙锁韧带及关节面损伤情况。清除血肿，咬除肩锁关节面软骨，切除关节盘。将锁骨钩钢板预弯，使钢板的钩突紧贴肩峰下缘插入肩锁关节后方的肩峰下。按压钢板近端使锁骨外段复位，螺钉固定钢板和锁骨。取自体松质骨或骨诱导活性材料（人工重组异体骨）植入缺损处。缝合修复斜方韧带和三角肌止点以及肩锁韧带，后关闭切口。弹力绷带贴胸部固定患肢，颈臂带悬吊。
术后1～1.5个月摄X线片，证实植骨愈合后，去除外固定绷带，开始进行患肩各项功能康复训练。功能完全恢复后，取出内固定（一般为3～6个月）。
３ 结 果
疗效评定：汇总Lazzcano及Karlsson的标准，自定义为3项：⑴患肩上举、外展，环转功能活动度，力量大小；⑵局部有无畸形，有无疼痛；⑶影像学复位及植骨愈合情况。优：X线片上植骨愈合，无畸形，无疼痛，各项活动度正常，力度好，恢复原工作；良：外展上举≥150°、<180°；可：有轻度疼痛，外展上举≥90°、<150°，力度尚可；差：可有畸形，伴有疼痛，力弱，外展上举<90°。
本组20例获得随诊者18例，最短6个月，最长6年，平均3.6年。平均植骨愈合时间1.5个月。患肩功能恢复、症状消除时间平均为3～6个月。优：14例（77.8%），良3例（16.7%），差1例（5.5%）。优良率94.5%。多数在术后3～6个月取出内固定。无感染和复发。
典型病例：患者，男，40岁，于2005年3月18日因左肩部摔伤1 h入院。检查：左肩锁关节畸形，局部高起，疼痛肿胀，伤肢外展上举均不能，扪及肩锁关节处凹陷，关节松动。CR片检查，见左锁骨外端向上移位。于2005年3月19日入院，1 d后，给予切开复位锁骨钩钢板内固定并植骨融合手术。术后10 d拆线，37 d X线片证实植骨融合，去除外固定绷带，开始肩关节各项功能康复训练。术后8个月复查，肩关节功能恢复良好(图1、2)。
图1a 术前左肩正位CR片 图1b 术后1 d左肩正位CR片 图1c 术后1个月零7 d复查左肩正位CR片 示肩锁关节已融合 图1d 术后8个月复查左肩正位CR片 图1e 术后8个月复查左肩关节外展位CR片 图1f 术后8个月复查左肩后伸位照片 图2a 术后8个月复查左肩正位照片 图2b 术后8个月复查左肩外展位照片 图2c 术后8个月复查左肩前伸位照片 图2d 术后8个月复查左肩上举位照片
４ 讨 论
肩锁关节完全脱位，按照Tossy分类法属于第Ⅲ型。解剖结构上均有肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带甚至三角肌和斜方肌腱性部分完全断裂，锁骨外端与肩峰完全分离，而表现出一系列临床症状和影像学上的改变。此类损伤手法复位外固定难以对抗锁骨上翘的剪力以维持平衡，因此大多数学者倾向于手术治疗。目前据文献报道的手术方法约30余种，大致可分为以下几类：(1)肩锁韧带修复内固定及重建；(2)喙锁韧带的修复内固定与重建；(3)锁骨外端切除术；(4)肩锁关节固定术；(5)肌肉动力的转位术，如喙突上移术；(6)克氏针、螺丝钉、克氏针加张力带内固定术；(7)近年来的锁骨钩钢板内固定术。以上方法共同的特点是近期效果良好，但远期效果尤其是内固定取出后，有较高的关节松弛、复发、脱位，而出现畸形，并发创伤性关节炎，遗留疼痛，无力，功能活动受限。此有报道可高达44%～70%［4］。韧带重建术远期易继发松弛，效果也不稳定。
锁骨钩钢板的设计是采用了杠杆的原理及钢板自身的强度来维持肩锁关节的位置，利用钢板在锁骨远端的钉板固定以及它穿过肩峰的钩形成杠杆样作用，在锁骨远端产生持续而稳定的压力，并再通过钢板螺钉的固定，其维持垂直和水平方向的稳定性［5，6］。但锁骨钩钢板内固定手术也存在一些后遗症，主要有肩锁关节疼痛、活动受限及肩锁关节退行性改变。原因分析如下：
（1）手术复位不够理想。手术的目的主要是恢复关节的正常解剖关系，重建关节的稳定性，恢复关节的正常活动功能和防止继发创伤性关节炎而发生的疼痛［5］。但手术虽然做到控制向上脱位，而有时忽视了左右移位，或软组织修复不良，导致稳定性欠佳。活动肩关节时出现肩周痛，甚至活动时钩与肩峰下摩擦产生疼痛。久之出现创伤性关节炎而影响肩关节功能。
（2）术中钢板预弯弧度不够，不易准确。在使用锁骨钩钢板手术中，钢板的预弯是手术效果好坏的关键。由于钢板的肩峰端插于肩峰下，如不能正确的预弯钢板，将导致肩关节外展时的撞击，而引起疼痛。
（3）锁骨钩钢板钩放置的位置不正确。钩直接插入肩锁关节，使钩与肩峰相接触，活动时可相互摩擦而引起疼痛。所以术中放置时，一定要在各方向上活动，确定无阻力时才加螺钉固定，固定后再次活动证实其可靠性。
（4）术后制动时间过长或患者害怕活动时疼痛，使其遗留关节僵硬活动受限。
本组肩锁关节脱位采用锁骨钩钢板内固定结合植骨融合的方法减少了上述近期和远期的并发症。手术要点：（1）安放锁骨钩钢板时，尖钩不能插入关节腔内，尖钩进入点应在肩锁关节后方，否则会造成术后肩锁关节愈合不良、肩关节疼痛、活动受限等并发症；（2）肩峰部固定钉长度要合适，过短会引起松动，过长则可造成锁骨下动、静脉损伤，或影响关节活动度；（3）安放锁骨钩钢板时针对个体差异需根据锁骨走向对钢板塑形，使其达到最佳固定状态；（4）锁骨钩钢板远端松质骨螺钉固定要牢固，以免术后肩关节活动时剪力过大造成钉松动或翘起；（5）术中血肿及关节面软骨、关节盘要尽量清除；（6）对植骨量多少要正确估算，取自体松质骨，或用骨诱导活性材料；（7）植骨和内固定后仍主张尽量缝合修复喙锁韧带、肩锁韧带和三角肌、斜方肌腱性部分，以保证融合的可靠性；（8）术后患肢外固定要维持1～1.5个月，X线片显示骨愈合良好后及时去除，开始患肩功能锻炼；(9)对特殊职业如体操、杂技、舞蹈及体育运动员，应用该术式要慎重，对老年人也要慎用。
作者单位：山东省临清市人民医院骨科，临清 252600