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【摘要】 评价外固定支架、DHS、Gamma钉、PFNA治疗股骨粗隆间骨折的疗效。［方法］对外固定支架、DHS、Gamma钉、PFNA治疗股骨粗隆间骨折的病例进行分析。［结果］350例病人随访12～18个月，平均15个月，按Harris髋关节功能评分，外固定支架组总优良率96.14％，DHS组总优良率93.23％，Gamma钉组总优良率92.59％，PFNA组总优良率96.88％。［结论］手术适应证的选择，直接影响股骨粗隆间骨折的疗效。
【关键词】 股骨粗隆间骨折 术 疗效分析
股骨粗隆间骨折多发于高龄患者，随着社会人口老龄化，其发生率有逐渐上升趋势。目前治疗股骨粗隆间骨折的方法较多，如角钢板内固定，髁钢板内固定，鹅头钉内固定，交锁钉内固定，Richard钉板系统等。治疗方法的多样性突显此类损伤治疗的难度，因此采用合理的方法治疗，使之早日康复，防止并发症的发生，提高老年人的生活质量，是值得探讨的问题。笔者回顾性地对本院2004～2006年收治的350例新鲜股骨粗隆间骨折手术患者的疗效进行分析。
1 临床资料
本组350例，男117例，女233例，年龄60～101岁，平均74岁。随访12～18个月，平均15个月。左侧188例，右侧162例。按AO／ASIF［1］股骨粗隆间骨折分型，31A1型(骨折线单纯经过粗隆间)156例；31A2型(骨折线经过粗隆间，但为粉碎性)131例；31A3型(逆粗隆间线骨折)63例。其中使用单边外固定支架207例，使用DHS 86例，使用Gamma钉25例，使用PFNA固定32例。损伤机制包括跌伤78例，车祸伤25例。
2 治疗方法
入院后即行股骨髁上牵引，恢复长度，以利复位，减轻疼痛。同时对血生化、心肺功能进行评估，完善各项检查。术前请内科和麻醉科会诊处理，将身体各项指标控制在理想状态。据统计70％的DVT和PE发生于创伤后的第1周左右。国内对创伤骨折后DVT和PE也有一些报道，发现创伤骨折后约50%的DVT发生于第7～14 d［2，3］。故手术一般安排在1周内进行。手术均在持续硬膜外加腰麻联合麻醉下进行。
2.1 单边外固定支架治疗
闭合复位后，在C型臂X线机定位下于股骨大粗隆下向股骨颈方向穿入2支4.5～5 mm骨圆针，透视确认骨折对位及内固定位置良好后，于股骨远端打入2支专用外固定器即4.5mm半螺纹钉，钉尖以刚穿出对侧骨皮质1～2个螺纹为准，安装外固定器，调整好外固定器张力，病情许可术后第1 d可扶拐患肢不负重行走。
2.2 DHS内固定
取股骨上段外侧纵行切口，长约12～16 cm。暴露股骨上段及粗隆部，确认骨折复位后，在大粗隆顶点下方约2～3 cm处应用DHS导向器向股骨头颈方向打入克氏针并暂时固定。测量所需加压螺钉长度，并打入螺钉，将带套筒DHS钢板安装连接到螺钉上，钢板用皮质骨螺钉固定于股骨干，最后将钢板连接加压尾钉拧入。切口内置橡胶引流管1枚，术后24～48 h拔除。
2.3 Gamma钉固定
闭合复位后，在C型臂X线机定位下于股骨大粗隆上方作纵切口长约5 cm(需切开复位时，切口向下延伸至股骨远折端下2～3 cm)，逐层分离至大粗隆顶端前中l／3交界处(使用弧形主钉时)或其内后侧梨状窝(使用直形主钉时)，用开口器开口至股骨近端髓腔，电透下插入髓腔导针，然后扩髓，置入长度合适的髓内钉，尾端平大粗隆顶。安装锁钉瞄准器，沿近端锁孔向股骨颈内打入导针，钻孔至股骨头软骨下，测深、攻丝，拧入2枚螺钉。再置入远端锁钉l或2枚，拆除瞄准器，安装髓内钉尾端螺帽。
2.4 PFNA固定
于股骨大粗隆顶向上作纵切口长约7 cm切口(需切开复位时，切口向下延伸至股骨远折端下2～3 cm)，逐层分离至大粗隆顶端后中1／3交界处，透视下插入髓腔导针至股骨远端髓腔，用开口器开口至股骨近端髓腔，然后扩髓，置入长度合适的髓内钉，尾端平大转子顶。安装锁钉瞄准器，沿近端锁孔向股骨颈内插入导针，钻孔至股骨头软骨下，测深、攻丝，将PFNA螺旋刀片连接到插入器上并插入。再置入远端锁钉l枚，拆除瞄准器，安装髓内钉尾端螺帽。
3 结 果
四组治疗方式分别治疗骨折类型见(表1)，按Harris髋关节功能评分，根据疼痛、功能、运动范围等评分。优，90～100分；良，80～89分；一般，70～79分；差，<70分。骨折均在12个月内愈合。四组治疗结果(见表2)。单边外固定支架组207例，优167例，良32例，一般5例，差3例，优良率96.14％(198／207)；DHS内固定组86例，优71例，良9例，一般5例，差1例，优良率93.23％(80／86)；Gamma钉组25例，优22例，良2例，一般2例，差0，优良率92．59％(25／27)；PFNA组32例，优29例，良2例，一般1例，差0例，优良率96.88％(29／32)。 表1 四组治疗方式与骨折类型的关系表2 股骨粗隆间骨折四种不同治疗方法与治疗疗效关系
4 讨 论
4.1 单边双杆外固定支架适用于31A3型以外的所有病人，具有手术创伤小(术口仅为四个骨圆针直径大小)、手术时间短(一般20～30 min)等优点。更加适用于既往有心、脑、肺等基础病患者。外固定支架明显的缺点为：固定稳定性欠佳，外露针口护理要求高，易造成针口感染，甚至骨感染可能，部分患者影响到髋、膝关节的功能锻炼。在康复期间，外露的支架给患者造成严重的心理负担。对于31A3型骨折，由于肌肉的牵拉力，闭合复位较难成功，动力髋（DHS）是在四种内固定中唯一一种适用于所有股骨粗隆间骨折的内固定物。1995年应用于临床。由于有静力和动力性加压的作用［4］，降低了骨折的不愈合率，同时能够早期运动、克服长期卧床的并发症，而被认为是治疗股骨粗隆间骨折的金标准。由于DHS采用了高强度的套筒钢板刚性联结结构，稳定性好，术后可早期下床活动。拉力髋螺钉的刚强结构又能很好地抗剪切应力，可有效防止髋内翻发生。缺点是手术创伤大，技术要求较高，尤其适用于体质好、骨折相对简单的31A1型的患者。对31A2型骨折，术中尽可能用将小粗隆固定，重建稳定性，可有效预防髋内翻。在不稳定性骨折中，失败率达10％～16％，但是引起此类并发症的原因尚存在争议［5］。
Gamma钉于1988年应用于临床，它通过髓内钉系统固定于髓腔内，具有拉力、滑动和抗旋转三重功能，承力点为股骨干中轴，力臂短，无需重建内侧皮质的连续性，在同样负荷下，压应力、弯曲应力更小，从而使内固定更加稳定。对比DHS更接近人体重力线，与股骨距方向一致，更符合股骨粗隆间骨折的生物力学特点。半开放操作，无须强求解剖复位和重建内侧支撑，具有组织损伤轻、失血少、手术时间短、并发症少和早期活动的优点。Gamma的缺点是：（1）入钉点及深度要求高，否则近端锁钉不能正确置入股骨颈内；（2）由于要求在牵引内收位下固定，复位后易造成轻度髋内翻；（3）可造成3lA2型、31A3型骨折断端轻度分离；（4）受近端2枚锁钉直径及螺纹所限，与髋拉力螺钉相比，其把持力相对弱些。因此不宜过早负重活动，但不影响早期功能锻炼。
PFNA是AO／ASIF组织近期经过200 000多例PFN的临床验证，设计与股骨解剖更加理想匹配的髓内固定系统。螺旋刀片作为PFNA最大特点，在固定过程中压紧松质骨，能提高螺旋刀片的锚合力，对于骨质疏松患者尤其有利。生物力学试验已证实由于压紧了松质骨使PFNA螺旋刀片稳定性提高，能很好的防止旋转及塌陷。同时也证实螺旋刀片和传统的螺钉固定系统相比抗切出力(cut-out)明显提高。主钉具有6°外偏角，方便从大粗隆顶部插入；相对柔韧的PFNA尖端使插入更方便并且避免了骨局部的应力集中，降低股骨骨折的可能。由于入钉点为大粗隆顶的后1／3处，所以入钉点处骨折的患者不适宜此类固定，适应症掌握在经粗隆骨折(31-A1 31-A2)、粗隆间下骨折(31-A3)，由于入钉时需保持下肢牵引下内收10°～15°，所以内收型骨折不适宜此种内固定。
对老年人特别是高龄股骨粗隆间骨折治疗手术方案的选择取决于骨折类型、移位程度、患者年龄、骨质疏松程度，更重要的是对患肢功能的期望需求等方面因素。老年人对髋关节功能恢复的期望要求一般以最大限度地恢复生活自理为主。我们认为，单边双杆外固定支架在固定的稳定性上固然劣于其他三种内固定，但在综合考虑病人全身情况下，四种方式各有利弊，骨折的愈合最主要的取决于根据不同的骨折类型选择适当的固定方式，对于老年人的骨折治疗，在尽量降低手术风险的前提下，应重视中远期预后、提高生活质量，选择不良作用最小、价格适宜的内固定，尊重老年患者的自身价值和愿望，慎重地选择手术方式。
【参考文献】
［1］ 王亦璁．骨与关节损伤［M］．第4版，北京：人民卫生出版社，2007，1183．
［2］ 赵必增，谭 军，贾连顺，等．急性脊髓损伤并发下肢静脉栓塞76例［J］.中国中医骨伤科杂志，2002，2:39-40.
［3］ 苗其云，田长水．尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成12例报告［J］．山东医学,2001，41:68-69.
［4］ 陆 凯．Gamma钉治疗股骨粗隆周围骨折常见并发症的原因分析及处理［J］.骨与关节损伤杂志，2002，6：467-468．
［5］ 蔡福金，刘富华，刘晓晖，等．带翼加压鹅头钉装置治疗老年股骨粗隆间骨折［J］． 中国矫形外科杂志，2002，9：1016-1017．
作者单位：广东省佛山市中医院骨伤科，528000