肩袖损伤经关节镜下修复后综合康复疗效观察

【摘要】  探讨肩袖损伤经关节镜下修复术后，早期综合康复治疗的效果。［方法］在治疗师指导下，术后0～3周，患肢划圈、钟摆，肩部肌肉等长收缩，ADL’S等训练；术后3～6周，肩关节被动、主动—辅助关节活动，耸肩抗阻力等训练；术后6～8周，肩关节继续耐受量主动、被动训练，负重设备高重复，低负荷等训练；术后8～12周，技巧训练，联合动作练习肩关节的活动。完成康复训练需要6个月。［结果］120例患者随访10～36个月(平均16.6个月)。治疗组总有效率81.67％，对照组总有效率28.33％。卡方检验x2=34.84，P<0.001，2组疗效差异有显著性，治疗组明显优于对照组。［结论］肩袖损伤采用肩关节镜肩袖修复术后早期综合康复治疗，可有效提高治疗效果。

【关键词】  肩袖损伤 肩关节镜修复术 综合康复治疗

  Comprehensive rehabilitation after prosthesis of rotator cuff injury∥BAI Xue. The Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi,830002, China

    Abstract：［Objective］To explore the effect of earlystage comprehensive rehabilitation after prosthesis of rotator cuff injury(RCI). ［Method］Totally 120 cases of RCI were treated with arthroscopic prosthesis therapy, with 42 males and 78 females and average age of 38.2 years. All cases were divided into experimental group with 60 cases(26 males, 34 females), and control group with 60 cases( 28 males, 32 females), randomly.  At  0-3  weeks  postoperatively,  patients  underwent earlystage    recovery   training    of    swimminglike    circling, hangingandswaying,  isometric  contraction  and  activity  of  daily living(ADL's). At 6-8 weeks postoperatively, patients underwent training of positivepassive joint supporting practices, repetition burdening practices and lowloading practices. At 8-12 weeks postoperatively, functional technique training and continuous joint action. All training was completed in 6 months.［Result］All cases were followed up for 10-36 months(averaged, 16.6 months). The satisfactory rate reached 81.67% in experimental group,  28.33%  in  control group.  The  result  showed significant difference between two groups(x2=34.84, P<0.001). The result in experimental group was significantly better than that in control group. ［Conclusion］Early-stage rehabilitation has satisfactory recovery result after arthroscopic prosthesis therapy of rotator cuff injury.

    Key words：rotator  cuff;   arthroscopic  prosthesis;  comprehensive

   1   临床资料

    1.1  一般资料

    入选本研究120例患者,通过病史，临床症状，体征，MRI确诊为肩袖损伤。男42例，女78例，年龄30～65岁，随机分治疗组60例，男26例，女34例，术后第2 d给予物理疗法和运动疗法；对照组60例，男28例，女32例，未实施早期康复治疗。

    1.2  关节镜下手术的主要步骤

    关节镜下肩袖修补术包括以下几个基本步骤：盂肱关节探察、肩峰下滑囊清除、喙肩韧带松解，以及肩峰成形［1］。术前标记：骨突及切口，喙突、肩峰，肩锁关节及常用穿刺口。手术体位为侧卧位或沙滩椅位。肩关节镜后入路，沿肩峰外侧顶点为标志点向下、向内各1～3 cm作为入口对准喙突，进入盂肱关节后，立即在喙突外侧作前入路，放置灌注和器械，此时可完成锁骨远端切除，取游离体，粘性关节囊炎关节囊松解等。若肩关节不稳作关节镜下修补术时，则需要在上一个前入路的下方再作一个入路切口，将关节镜由关节腔内取出，放置在肩峰下囊，通过肩峰侧方入路完成肩峰下减压和肩袖修补术。术后2～3 d保持手术切口干燥，7～10 d拆线［2］。

    1.3  康复治疗

    术后3周内：(1)划圈、钟摆(考德曼练习，Codmanexercise)：患者身体前屈(弯腰)，双手下垂(或健手扶桌)，患肢手持小哑铃(1～2 kg)做前后，左右摆动及顺、逆时针划圈，5～10次／d。通过改变力的方向使肩关节做减重状态下的ROM训练；(2)肘和腕AROM(主动关节活动度)训练5～10次／d；(3)冷敷痛区，3～6次／d；(4)肩部肌肉等长收缩5～10次／d；(5)ADL’s(activities of daily living)。

    术后3～6周：(1)  PROM(被动关节活动)训练。治疗师帮助患肢做肩关节屈伸，外展，内旋，外旋活动10～20次／d；(2)AAROM(主动一辅助关节活动)训练。如爬墙、肩梯、棍棒、滑车(pulley)10～20次／d。通过健肢或治疗师带动患肢，做各个方向的肩关节活动；(3)手抗阻肩胛骨运动，耸肩抗阻力10～20次／d；(4)控制和处理疼痛、炎症，给予物理治疗(中频、红外线等疗法)1～2次／d。

    术后6～8周：(1)继续耐受量PROM、AROM(摆动运动及肩梯／爬墙运动)10～20次／d；(2)PRE’s  (继续抗阻训练)，弹力带、PNF(神经肌肉本体促进疗法)10～20次／d；(3)负重设备强调高重复，低负荷(10 RM的50％负荷)5～10次／d；(4)姿势教育。目标：6周达到AROM。

    术后8～12周：(1)术后6～12周内为肌腱与骨的愈合期，物理治疗要严格控制。一旦初期愈合完成，既进行渐进的牵拉和力量训练；(2)继续6～8周的强化康复训练；(3)技巧训练：a.梳头：用手自前向后、自对侧至同侧做梳头运动，以锻炼患肩外展活动。b.揽腰：两手在腰后相握，健手拉患肢，使肩内收、内旋，并逐渐增加摸脊背的高度。c.轮转：患臂自下向前、向上，再向后摇1圈。然后再反向摇1圈，10～20次／组，3～5组／d；(4)联合动作练习肩关节的活动，患者两臂做划船动作或做游泳动作，可以把内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸及上举等多方面动作联合起来练习肩关节的活动。3次／d，20 min／次。术后3个月内首要目的是恢复肩关节的活动度，早期需要理疗师辅助训练。完成康复需要6个月以上，有些患者可能需要更多时间来恢复肌肉力量，完成愈合过程。

    1.4  康复评定标准

    痊愈：肩部疼痛消失，压痛消失，肩关节活动范围正常，肌力V级。

    显效：肩部疼痛基本消失，肩关节活动范围，外展接近90°，内收45°，前屈80°～90°，后伸40°～60°，内旋、外旋60°～80°，肌力Ⅳ～Ⅴ级。

    有效：肩关节周围疼痛部分减轻，肩关节外展较治疗前增加60°以上，内旋、外旋增加40°以上，肌力Ⅳ级。

    无效：治疗前后肩关节疼痛及功能，无明显变化。

    2  结  果

    本组120例随访10～36个月，平均16.6个月，两组疗效对比详见表1。附典型病例，详见图1。表1  治疗组与对照组疗效比较表 *经卡方检验x2=34.84，P<0.001，两组疗效差异有显著性，治疗组明显优于对照组

    3  讨  论

    肩袖损伤如肩袖撕裂，肩关节镜下手术不仅创伤小，且同时能做肩峰成形和关节内清理，提高肩袖修补的准确性和精确性，使患者肩关节功能早日康复。

    3.1  手术适应证

    (1)关节镜辅助的肩袖损伤修复术的首要适应证是肩袖撕裂伴有症状，肩袖回缩<2 cm，全层撕裂，撕裂长度为1～3 cm，但肩袖组织情况较好。

    (2)撕裂超过4 cm或回缩超过2 cm，应仔细了解骨质的情况。如果使用带线锚钉装置将肩袖修复于肱骨干上，经骨孔穿线的方法适用于骨质情况较差的患者。

    (3)由于广泛肩袖损伤而导致疼痛的患者，适用于关节镜下的关节清理和减压术，同时进行肩袖损伤修复。

    3.2  手术禁忌证

    经清理术后无法将撕裂的肌腱复位于大结节的附着部，或骨质的情况很差，使用埋线装置不能提供稳定的固定。

    康复治疗遵循的原则：(1)个体化原则：由于患者的体质、病情、心里素质主观功能要求、手术情况等各异，术后的康复治疗没有统一的模式，应因人而异［3］；(2)全面训炼原则：人体的功能障碍系器官、多组织、多系统功能障碍的综合，因此必须兼顾患者全身及其他部位的康复；(3)循序渐进原则：一般患者的关节本身及其周围组织都有相同程度的病变，所以患者的功能只能逐步恢复，切忌操之过急，以保证身体对运动负荷或相关治疗的逐步适应，避免康复治疗中不应有的损伤发生；(4)持之以恒：维持效应唯一方式是持续进行运动治疗［4］；(5)主动参与：运动时，患者的主观能动性或主动参与是运动疗效的关键［5］。

    综合康复治疗方法具有减轻疼痛，避免软组织挛缩，扩大关节活动范围，缓解肌肉萎缩，改善血液循环，促进组织修复，减轻粘连，软化瘢痕等作用，同时改善局部组织代谢及营养供应，恢复并保持肩关节的正常活动度及肩关节周围软组织作用。

    图1  患者：男，42岁，左肩外伤后，肩关节MRI确诊肩袖损伤  图la  MRI所示：肌腱部不连续，局部断裂  图1b  关节镜入路  图1c  术后X线片示，左肩关节解剖关系正常，肱骨大结节部位有2枚置入的带线锚钉  图d-f  术后2周，进行肩关节功能训练

【参考文献】
  ［1］ 吴在德.外科学［M］.第6版，北京：人民卫生出版社，2003，756.

［2］ Edwardr C.骨科标准手术技术丛书［M］.沈阳：科学技术出版社，2003，399.

［3］ 马 诚，成 鹏.实用康复治疗技术［M］.上海：第二军医大学出版社，2005，143.

［4］ 纪树荣.运动疗法技术学［M］.北京：华夏出版社，2003，69.

［5］ 卓大宏.中国康复医学［M］.北京：华夏出版社，2003，1030.

作者单位：新疆医科大学第六附属医院，乌鲁木齐市 830002