动力髁螺钉内固定治疗股骨粗隆下骨折的临床分析

【摘要】  评估动力髁螺钉（Dynamic condylar screw DCS）内固定治疗股骨粗隆下骨折的临床价值。［方法］回顾性分析29例股骨粗隆下骨折患者，男18例,女11例，平均年龄52.2岁；车祸伤7例，坠落伤8例，跌伤14例；骨折按照Seinsheimer分类,Ⅱ型5例(ⅡB 型2例、ⅡC 型3例)、Ⅲ型12例( ⅢA 型7 例、ⅢB 型5例) 、Ⅳ型5例、Ⅴ型7例。手术方式均采用切开复位动力髁螺钉固定。所有病例随访9～24个月,平均16个月，随访内容包括Sanders髋关节功能评分及手术相关并发症。［结果］骨折均骨性愈合，愈合时间平均3.5个月（3～5个月），仅1例患者术后16个月骨折愈合后因外伤发生钢板断裂并粗隆间再次骨折。术后可早期进行患肢功能锻炼及无负重下地活动。未出现感染、髋内翻畸形、内固定松动等并发症。按Sanders髋关节功能评分系统评分，优（55～60分）18例，良（45～54分）10例，差（35～44分）1例，优良率96.5%。［结论］动力髁螺钉治疗股骨粗隆下骨折，复位满意，固定牢靠，可有效避免股骨缩短、旋转及髋内翻畸形，具有疗效好、康复快、功能恢复满意等优点，是治疗股骨粗隆下骨折可选择的理想治疗方法之一。

【关键词】  动力髁螺钉 股骨粗隆下骨折 内固定

    Treatment of subtrochanteric fracture of the femur with dynamic condylar screw∥TAN Honglue，QIAN Chen，ZHAO Jinkun，et al．Department of Orthopaedics，Changzhou Wujin Hospital，Jiangsu University，ChangZhou 213000，China

    Abstract：［Objective］To evaluate the clinical value in treatment of subtrochanteric fracture of the femur by dynamic condylar screw（DCS）.［Method］This study retrospectively reviewed 29 patients who suffered from subtrochanteric fracture of the femur．There were 18 males，11 females，with an average age of 52.2 years．Seven cases were caused by traffic accident，8 cases caused by falling from hight，14 cases caused by pedestrian injury.According to Seinsheimer classification，there were 5 cases of typeⅡ(2 of typeⅡB，3 of typeⅡC)，12 cases of typeⅢ (7 of type ⅢA,5 of type ⅢB )，5 cases of type Ⅳ，7 cases of type Ⅴ．All patients accepted the treatment with traction reduction and dynamic condylar screw fixation and were fellowed up for 9～24 months (average 16 months)．Outcoms were assessed by Sanders traumatic hip rating scale and postoperative complications were analyzed．［Result］All patients obtained  bone union in average 3.5 months (3～5 months),Only one case who had obtained bone union suffered subtrochanteric refracture 16 months after operation because of plate breakage.All patients were encouraged to early exercise  and walk by nonweight-bearing.There was no postoperative infection，deep venous thrombosis,internal fixation loosening,limb shortening and varus deformity．According to sanders traumatic hip rating scale，18 cases were excellent，10 cases were good，1case was fair.The excellent and good rate was 96.5%．［Conclusion］In treatment of subtrochanteric fracture of the femur，DCS not only maintain satisfying reduction with reliable fixation，but also prevent femoral shortening,rotation and varus deformity，thus get good curative effect,fast recovery,satisfying function and so on．So it is one of the best choices to heal subtrochanteric fracture．

    Key words：dynamic condylar screw；  subtrochanteric fracture；  internal fixation

     股骨粗隆周围骨折是老年人常见的一种损伤，目前对其进行手术治疗已为共识，手术方案很多， 各有其适应证且临床效果满意。2002年1月～2007年1月本科手术治疗股骨粗隆周围骨折614例，对其中的29例股骨粗隆下骨折采用切开复位动力髁螺钉（dynamic condylar screw,DCS）内固定治疗，随访效果满意，现分析如下。 

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组29例，男18例，女11例；年龄38～72岁，平均52.2岁；左侧12例，右侧17例。致伤原因：车祸伤7例，坠落伤8例，均为青壮年患者，4例合并其它部位骨折，1例患者为病理性骨折（骨囊肿）；跌伤14例，为老年患者，9例合并有糖尿病、呼吸系统疾病及心脑血管等内科疾病。骨折按照Seinsheimer分类［1］,其中Ⅱ型5例(ⅡB 型2例、ⅡC 型3例) 、Ⅲ型12例( ⅢA 型7 例、ⅢB 型5例) 、Ⅳ型5例、Ⅴ型7例，均为闭合性骨折。入院后均行胫骨结节牵引，对内科疾病予以相应治疗。平均伤后4.5 d手术，手术方式采取切开复位动力髁螺钉内固定。

    1.2  手术方法

    均采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，将C型臂X线机由健侧伸于患髋部位并固定。术区常规消毒铺巾，患肢在X线透视下外展位牵引，达骨折端满意复位并维持固定。取外侧纵行切口，起自股骨大粗隆上，长约12～15 cm，依次切开并由股外侧肌后部进入，剥离股外侧肌起点，显露大粗隆及股骨上端外侧面，确定股骨粗隆顶点，于顶点前中1/3交界向远端2 cm处，以DCS导向器引导下钻入导针，透视下确保导针尖段位于主要压力性骨小梁与主要张力性骨小梁交界处，股骨上端正、轴位透视确定导针位置正确，测量导针长度，沿导针钻孔，攻丝（老年骨质疏松患者不攻丝），选取相应长度DCS滑动加压螺钉并置入，安装长短合适95°钢板，置入远近端螺钉，近端应有至少1枚松质骨螺钉置入股骨距，与加压滑动螺钉组合形成三角稳定结构，小粗隆骨折块不必刻意处理。1例骨囊肿患者同时行病灶刮除磷酸钙骨水泥注入（典型病例见图1～3）。

    1.3  术后处理

    术后常规预防感染，指导患者进行股四头肌等长收缩活动。1周内低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓。2周拆线后对不伴有其他部位骨折的青壮年患者鼓励其扶双拐患肢不负重下地活动。根据复查情况过度到部分负重、弃拐完全负重。对于老年骨质疏松患者及体质较弱患者适当推迟下床时间，积极内科病治疗，同时指导患者积极床上功能锻炼，1个月后根据复查情况决定其在外界帮助（如扶双拐、搀扶）下地轻负重活动，3个月骨折愈合后无辅助活动，并定期复查。

    2  结  果

    所有病例手术顺利，手术时间70～120 min，平均93 min；围手术期输血患者9例，平均输血400 ml。经9～24个月，平均16个月的随访，骨折均骨性愈合，愈合时间平均3.5个月（3～5个月），仅1例患者术后16个月骨折愈合后因外伤发生钢板断裂并粗隆间再次骨折(图4)。术后患者可早期进行患肢功能锻炼及无负重下地活动,未出现感染、褥疮、深静脉血栓、内固定松动等并发症，无因并发症死亡病人。23例患者骨折愈合后取出内固钉，按Sanders［2］髋关节功能评分系统评分，优（55～60分）18例，良（45～54分）10例，差（35～44分）1例，优良率96.5%。

    3  讨  论

    3.1  粗隆下骨折手术方法的选择及评价

    股骨粗隆下骨折是发生于小粗隆与股骨干峡部之间的骨折，占所有髋部骨折的10%～30%［1］。手术治疗可达准确复位、坚强固定，患者可早期下床活动，防止长期卧床所致的并发症，目的是恢复股骨长度、纠正旋转畸形和股骨头颈成角畸形以恢复足够的外展肌力。目前对于粗隆下骨折的手术方式包括钉板固定和髓内固定系统。髓内固定是通过较小的切口，将髓内钉打入到股骨髓腔，通过瞄准装置将滑动螺钉穿过髓内钉置入股骨颈而起到固定作用，与钉板固定比较其优点是固定于髓腔内，靠近负重力线，能更有效的进行负荷传递；力臂缩短，弯矩减少降低了张应力；半闭合操作过程［3］。但在实际应用时，髓内钉固定存在患者术后髋关节外展力量降低，其主要原因是对臀中肌等外展肌的损伤及由于体位因素对臀上神经损伤［4］。在临床实践中发现对于累计梨状窝或股骨大粗隆的粉碎不稳定骨折（seinsheimer Ⅴ型），在行髓内钉固定时，入钉点正好在骨折端或骨折线处，易造成骨折端分离，有作者报到其失败率可达27.7%［5］。目前应用的髓内固定如PFNA、Gamma3等，由于对术中影像设备的要求高及价格因素，在基层医院难以推广。对于钉板固定系统，应用较多的是DHS（动力髋螺钉），作为股骨转子周围骨折治疗的“金标准”取得了非常满意的疗效。其基本原理是通过插入到股骨颈内的加压螺钉在侧钢板套筒内的滑动，使整个固定系统具有加压和滑动双重功能。但在临床实践中发现对于合并股骨大粗隆的粉碎骨折达不到对大粗隆的可靠固定；对于粗隆下骨折，由于加压螺钉经过骨折线，滑动加压作用会导致骨折端的移位、骨折不愈合等，故DHS治疗粗隆下骨折已为禁忌。

    3.2  动力髁螺钉治疗股骨粗隆下骨折的适应证及特点

    动力髁螺钉最初的设计是用于股骨远端骨折，具有良好的生物力学特性，后来应用扩大于股骨近端骨折的治疗。综合文献报道，对于股骨粗隆间不稳定骨折，尤其是粗隆下骨折是动力髁螺钉治疗的适应证，也是其他内固定失败时的良好选择或有益补充。DCS治疗股骨粗隆下骨折具有以下特点：入钉点位置较高、较少涉及骨折线及对髋部外展肌几乎不损伤，尤其是克服了粗隆下骨折行DHS固定时螺钉经过骨折线的弊端，术后骨折不愈合、髋内翻和髋部外展无力可能性小；近骨折端由外侧钢板螺孔向滑动螺钉及股骨距方向置入的1～2枚松质骨螺钉与髁螺钉一起构成一三角稳定体，可减少主钉与钢板结合部的应力负荷，同时也增加了近端的抗屈曲、旋转能力，从而达到可靠固定；老年股骨粗隆间骨折伴发骨质疏松，骨质强度下降，DCS螺钉的深螺纹设计可克服骨质对内固定物把持力不足的缺点。

    3.3  围手术期须注意问题

    (1)病人全身情况的评估。股骨粗隆间骨折患者多为老年人，且大多数合并有一种或两种以上内科疾病，由于这些内科疾病的存在直接影响术后功能的恢复，所以围手术期应多科联合治疗，积极预防并发症以保证手术安全；(2)手术中如有可能应对小粗隆骨折块进行大体复位和固定，以增加股骨内侧稳定，减少术后钢板断裂可能，但不要刻意追求复位而增加手术创伤，尤其老年患者；(3)对于整个螺钉及钢板的置入要一次成功，决不允许反复更换髁螺钉，否则会致骨量丢失及螺钉松动；(4)术后特别要重视患者床上进行下肢尤其是患肢的功能锻炼，主被动结合进行。低分子肝素预防下肢深静脉的形成。

    3.4  术后康复与并发症

    对于股骨粗隆间骨折，要求坚固固定、早期负重功能锻炼。但老年患者常有明显骨质疏松，肢体协调能力较差，合并有复杂的内科疾病，且粗隆间骨折多为粉碎性不稳定骨折，各种内固定难以达到满意的可靠固定。因诸多因素限制，早期下地负重并不实际。作者既往对老年患者行动力髋螺钉固定的病例随访也发现，术后并发症的发生如髋内翻、股骨头切割、肢体短缩、内固定断裂均与过早下地负重有关。因此对于老年患者术后康复，作者的观点是：术后1～1.5个月，患者以卧床休养为主，在床上进行主被动功能活动，包括积极的肢体肌肉力量训练，关节活动度训练，翻身坐起、扶助下抬臀、肢体按摩、肺活量功能训练等，逐步过渡到床边坐起、肌肉抗阻力训练，坐轮椅室外活动。以后根据门诊复查情况要求患者逐步在专人护理下下地由部分负重到完全负重，同时积极控制内科疾病，提高患者生命质量。本组病例经系统康复后，肢体功能均恢复理想，患者感觉满意，1例患者术后16个月因外伤致再骨折并内固定断裂，但骨折端在受伤以前愈合并肢体功能恢复满意。

    总之，动力髁螺钉治疗股骨粗隆间骨折，适应于不稳定骨折，尤其是粗隆下骨折，对患者围手术期综合治疗及术后系统康复是获得理想效果的关键。不主张过早下地负重，但并不是不重视功能锻炼，如此可避免术后严重并发症的发生。

【参考文献】
  ［1］ 卢世璧，王继芳，王 岩，等．坎贝尔骨科手术学［M］．第10版，济南：山东科学技术出版社，2007，2782．

［2］ Sanders R，Regazzoni P，Routt ML Jr.The treatment of subtrochanteric fractures of the femur using the dynamic condylar screw［R］．Pressented at American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting，Atlanta，1988:4-9.

［3］ 南 军，苗旭漫．滑动加压理念在股骨粗隆间骨折治疗中的应用和发展［J］．中国矫形外科杂志，2007，15：1882-1884.

［4］ Bain GI，Zacest AC，Paterson DC，et al．Abduction strength following intramedullary nailing of the femur［J］．J Orthop Trauma，1997,11：93-97．

［5］ 章 暲，邹 剑，罗从凤，等．股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究［J］．中华骨科杂志，2004，24：649-652．

作者单位：江苏大学附属常州武进医院骨科，江苏 常州 213000