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【摘要】 探讨腰椎结核治疗的方法选择。［方法］回顾分析65例腰椎结核患者采用五种不同治疗方法的疗效：A组(14例)单纯病灶清除术；B组(15例)病灶清除并植骨融合术；C组(9例)后路病灶清除植骨融合+内固定术；D组(12例)后路内固定+前路病灶清除植骨融合术；E组(15例)前路病灶清除植骨融合+前路内固定术。术前、术后常规支持和抗结核治疗，并定期随访，观察血沉变化，摄X线平片，CT三维重建评估结核活动、骨块融合和畸形矫正情况。［结果］65例腰椎结核患者术中无大血管、神经、输尿管损伤，随访12～16个月，平均13个月，结核病变无复发，植骨全部融合，愈合时间4～6个月，平均3.8个月。后凸畸形矫正角度无明显丢失，内固定无松动、断裂等并发症。［结论］有效的抗痨是治疗结核的前提， 彻底清除病灶是治疗的关键，融合、内固定与否，根据结核破坏的程度、部位而定，合理的选择能提高腰椎结核的治疗效果。
【关键词】 腰椎 结核 治疗
Evaluation of therapeutics for lumbar tuberculosis (analysis of 65 clinical cases)∥ZHOU Zhuo-jia, JIAN Yue-kui,LI Bo, et al. Department of Orthopaedics, Guizhou Provincial People's Hospital, Guiyang 550002, China
Abstract: ［Objective］To evaluate therapeutics for lumbar tuberculosis. ［Method］Data from 65 patients treated with five different therapeutics were retrospectively reviewed. Group A (n=14) was treated with focal debridement. Group B (n=15) with focal debridement and bone grafting fusion.Group C (n=9) with posterior focal debridement plus bone grafting fusion and internal fixation.Group D (n=12) with posterior fixation and anterior focal debridement plus, bone grafting fhsion.Group E (n=15) with anterior focal debridement plus bone grafting fusion and anterior internal fixation. Patients all received routine support and anti-tuberculosis therapy before and after operation.Follow-up, erythrocyte sedimentation rate was studied, and bone fusion and kyphosis correction with X-ray plain film and 3D-CT reconstruction were evaluated.［Result］There were not damages occurring in the great vessels, nerves or ureters.No recurrence was found during the follow-up of 12～16 months (average 13 months). Grafting bone were all fused after 4～6 months with an average time of 3.8 months. There was no missing of angel of kyphosis correction,complications of looseness or break of internal fixation.［Conclusion］Efficient anti-tuberculosis therapy and the debridement is the key for treatment of tuberculosis. The selection of fusion or internal fixation is depended on the severity of tuberculosis.Reasonable selection may improve the therapeutic effect of lumbar tuberculosis.
Key words：lumbar; tuberculosis; therapeutics
据国家疾病预防控制中心通报，全国结核病患病呈上升趋势，发病率在所有乙类传染病中居首位［1］。而脊柱结核在全身骨关节结核发病中占首位，其中腰椎结核约占脊柱结核的50%以上［2］。目前系统地介绍该部位结核治疗的报道不多。由于该部位解剖结构的特殊性，过去多为病灶刮除、植骨融合。近十余年来，随着对结核病认识的深入，三维CT及MRI的普及，内固定的广泛开展，彻底清除病灶解除对神经的压迫，重建脊柱的稳定性，恢复脊柱的生理曲度，促进植骨融合以及尽早恢复脊柱功能，已成为共识，大大提高了腰椎结核的疗效。但也存在一些问题，对不同病情如何提高治愈率?是否需要内固定等?本科1990年6月～2006年6月间收治腰椎结核65例，分5种不同方法进行治疗，经12个月以上随防，取得了满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男39例，女26例；年龄20～65岁，平均38岁，病史2个月～3年，平均16个月。56例伴有腰痛，5l例有下肢放射痛，31例下肢肌力、痛触觉减退。按ASIA分级：C级28例，D级37例。术前后凸畸形角度15.0°～47.5°，平均20.3°，其中单节段：L1～29例，L1～37例，L3～49例，L4～5 5例，L5～S110例。多节段：L1～L35例，L2～L46例，L3～L511例，L5～S23例。所有病例术后经病理证实为结核。术前X线片、CT、MRI判断病变部位及累及程度，7例无骨质破坏，仅表现为腰大肌脓肿；58例有不同程度的骨质破坏，椎间隙变窄，椎旁软组织肿胀等，其中椎体破坏程度<30%7例，≤50%17例，>50%34例。6例有肺结核。血沉28～76 mm／h，平均5l mm／h。
1.2 术前准备 术前排除活动性结核，了解胸腹腔有无积液。术前必须进行4周以上的正规抗结核治疗，按标准(3 SHRZ／9HRZ)外加用对氨基水杨酸钠进行冲击治疗后，复查血沉、肝功能。待血沉明显下降(<40 mm／h)、结核中毒症状减轻，一般情况改善，Hb在100 g几以上，体温<38℃，如合并腰大肌脓肿，B超显示脓肿有缩小趋势，方可进行手术。即使患者术前血沉正常，无明显结核中毒症状，同样需坚持术前抗结核治疗。
1.3 手术方法 前路病灶清除时，注意保护邻近器官组织，充分显露脓肿，彻底清除病灶；后路注意保护硬脊膜及神经根，病灶清除时勿损伤前方大血管。应彻底清除病灶，植骨同时用异烟肼注射液0.1 g+链霉素3 g制成缓释药丸填入病灶。术中所需植骨材料大部分为髂骨块，少数为同种异体骨+髂骨块。依结核破坏的程度而采用不同的手术方法。
A组：单纯病灶清除术：侵犯椎体上下缘及椎体前方，椎间盘未破坏，椎体未破坏或破坏<30%，行前路或后路病灶清除。本组腰椎11例，腰骶椎3例。
B组：病灶清除，植骨融合术：椎体破坏30%～50%并椎间盘破坏，据病情行前路或后路病灶清除、植骨融合术。术后卧床1个月，在支具保护下活动，本组腰椎12例，腰骶椎3例。
C组：后路病灶清除植骨融合+内固定术：椎体破坏>50%，侵犯椎体后方累及椎管及附件，无腰大肌脓肿。本组腰椎7例，腰骶椎2例（图1)。
D组：前路病灶清除植骨融合+后路内固定术：椎体破坏>50%，合并一侧或双侧腰大肌脓肿。一侧或双侧显露，结核病灶范围L3以下。本组腰椎9例，腰骶椎3例(图2)。
E组：前路病灶清除植骨融合，前路内固定：椎体破坏>50%，合并一侧或双侧腰大肌脓肿，一侧或双侧显露，结核病灶范围L1～3或L5～S2，本组腰椎13例，腰骶椎2例(图3)。
1.4 统计学处理 全部数据采用SPSS 10.0软件处理，计量指标符合正态分布的用x-±s表示，多组比较采用单因素方差分析，组间比较采用SNK-q检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。 图1后路病灶清除植骨融合内固定术后正侧位片 图2前路病灶清除后路内固定术后正侧位片 图3前路病灶清除、前路内固定术后正侧位片2 结果
本组无大血管、输尿管、神经根损伤，无休克及死亡。术后10～14 d拆线，无切口感染、窦道形成。联合应用抗痨药物治疗12个月。 65例患者均获得随访，随访时间12～26个月，平均13个月，结核病灶无复发，全部骨融合，愈合时间4～6个月，平均3.8个月。术后脊柱后凸畸形角被矫正为平均9°，即矫正的角度数平均为10.3°，最后一次随访时骨融合后的后凸角为11.0°，丢失2°。
临床疗效如表1参照日本骨科学会(JOA)下腰疼手术疗效标准［3］，改善率：75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，%0～24%为差。各组手术时间、出血量、卧床时间的比较见表1、2。
表1 临床疗效评分组别n优良中差优良率(%）A14842085.7B15744078.6C9432077.8D12633075.0E15951093.0 注：作统计分析，说明各组之间优良率无差异表2 各组手术时间、出血量、卧床时间的比较ABFDE手术时间（min）100±10150±20180±30240±3580±30①出血量(ml)350±48l450±50700±50900±100600±100②卧床时间(d)15±356±3.521±320±521±4③ 注：①②A与B比较P＞0.50，③A与B比较P＜0.05，①②③C与B比较P＜0.05，①②D与C比较P＜0.05，①D与C比较P，①②E与D比较P＜0.05，③E与D比较P＞0.05。3 讨论
腰椎结核是一种特殊类型的结核，结核破坏椎体，使脊柱稳定性丧失，导致后凸畸形并压迫脊髓圆椎及神经根。传统治疗方法是病灶清除或+植骨融合。目前广泛应用的脊柱内固定技术，是为了有效重建脊柱的稳定性。在有效抗痨基础上，通过良好的固定使病椎达到即刻稳定，提高生存质量，促进骨融合，达到治愈结核的目的。无论采用何种术式，手术目的均是一致的，就是有效清除病灶、矫正后凸畸形及脊柱稳定性重建。
单纯病灶清除术适用于脊柱稳定性无明显破坏的病例。影像学表现为椎体形态基本正常，无明显椎体塌陷及神经损害表现，病灶清除术后脊柱的稳定性无明显改变。
病灶清除、植骨融合术适用于脊柱稳定性部分破坏的病例，椎体破坏30%～50%，通过植骨块嵌入，能够使骨块相对稳定，勿需固定。该术式的缺点，术后必须卧床1个月后在支具保护下活动。优点是节约费用及内固定带来的并发症。
后路病灶清除植骨融合+内固定术适用椎体破坏>50%，侵犯椎体后方累及椎管及附件，无腰大肌脓肿。病灶主要位于椎体后方，如椎弓根结核、椎板结核、棘突结核。后方显露直接，术前了解前方有无脓肿，术后置管引流至关重要。
前路病灶清除植骨融合+后路内固定用于椎体破坏>50%，合并一侧或双侧腰大肌脓肿，一侧或双侧显露，结核病灶范围L3以下。该术式可应用于需要前路手术的患者，而且进行前路一期内固定有困难，或者达不到稳定性要求的病例。在此区域进行固定，需要广泛剥离腰大肌及显露和保护腹主动脉及下腔静脉，以及腰骶丛的保护，静脉血管一旦损伤修复非常困难，甚至危及生命，国内有髂总静脉损伤的报道［4］。该术式两个切口，术中要改变患者体位，而且由于预先已经进行后路固定，前路椎体间植骨则不能有效撑开，因此对后凸畸形等矫正效果相对差一些。但是内固定与结核病灶切口分离，理论上可减少感染的可能性。
前路病灶清除植骨融合，前路内固定适用椎体破坏>50%，合并一侧或双侧腰大肌脓肿，一侧或双侧显露。该术式主要优点：可以充分地显露结核病灶局部，进行有效病灶切除、脓肿清除、脊髓减压、椎体间植骨融合等，且同一切口内完成内固定，不会增加额外的损伤。缺点是该术式仅适应于结核病灶范围在L1～3或L5～S2，如范围在L3～5，固定困难，即使用单钉棒固定，也会造成骶丛或腰丛损伤。术中病灶清除彻底，外科技术也只能较彻底地清除术野范围内炎性坏死组织、死骨和脓肿，包括骨洞穴内的坏死组织，为植骨融合及抗痨药物渗入创造较好的条件。
内固定的适应证：脊柱病变部位的稳定是影响脊柱结核愈合的重要因素。贾连顺［5］探讨脊柱结核内固定的安全性问题，施培华［6］率先应用前路病灶清除、椎体钉内固定治疗胸腰椎结核患者，取得满意疗效，随后相继开展。结核侵犯到2个或2个以上的椎体或椎间盘，估计病灶清除后脊柱严重不稳，是内固定的适应证之一。但单一椎体完全破坏并不在其中，侵犯2个椎体及相邻椎间盘而破坏不超过50%，是否内固定，并没有量化。从本资料显示：各组优良率之间无显著差异(P>0.05)， 与选择的病例不同有关。椎体破坏30%～50%，单纯植骨融合不固定，手术时间、出血量与固定组对比存在差异，卧床时间明显多于固定组，存在差异(P<0.05)，骨融合时间及后凸畸形矫正无差异(P>0.05)。术后并没有出现后凸畸形并发症。
总之，有效的抗痨是治疗结核的前提， 彻底清除病灶是治疗的关键。融合与内固定与否，术式的选择，要根据脊柱结核破坏的程度、范围、病灶清除后脊柱的稳定性以及术者对局部解剖熟悉程度等综合性因素作决定。合理选择内固定能提高腰椎结核的治疗效果。
【参考文献】
［1］ 么鸿雁，刘剑君.遏制结核病策略［J］.结核病健康教育，2006，1：35-43.
［2］ 叶永平，符臣学，袁俊，等.胸腰椎结核的前路手术治疗探讨［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：355-358.
［3］ Yone K, Sakou T, Kawauchi Y, et al. Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance［J］. Spine, 1996, 21: 242-248.
［4］ 李晶，吕国华，康意军，等.后路经椎弓根固定联合前路病灶清除植骨融合治疗腰骶脊柱结核［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13：681-682.
［5］ 贾连顺.脊柱结核外科治疗的现状与问题［J］.中国矫形外科杂志，2007，7：516-518.
［6］ 施培华，张剑，范顺武，等.前路内固定矫正结核性脊柱畸形闭［J］.中华外科杂志，2003，4：292-295.
作者单位：贵州省人民医院骨科，贵阳 550002