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【摘要】 ［目的］比较PFNA、Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的疗效评价。［方法］ 78例骨折患者中，36例使用PFNA固定，42例使用Gamma钉固定，并对手术资料、术后并发症和髋关节功能进行临床随访分析。［结果］ PFNA的手术操作时间、术中出血量等较Gamma钉小，但骨折愈合时间无显著的差异。Gamma组1例出现拉力螺钉切出，2例出现股骨干骨折。［结论］PFNA设计合理，微创操作,出血少，固定牢固，是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的理想方法之一,尤其适用于骨质疏松老年不稳定的股骨粗隆间骨折。
【关键词】 不稳定股骨粗隆间骨折； 骨折内固定术； PFNA； Gamma钉
股骨粗隆间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于老年人，约占全身骨折的1.4％。Griffin和Boyd对300例股骨粗隆间骨折病例的研究显示，伤后3个月内病人死亡率为16.7％［1］。为使老年骨质疏松的患者能早期的功能锻炼及早期下地，提高患者的生活质量，手术内固定越来越广泛的应用。微创手术、术后早期的活动对老年患者相当重要。对于不稳定股骨粗隆间骨折，不同的内固定方法其治疗效果还存在分歧。本文通过回顾性研究，对本院治疗不稳定股骨粗隆间骨折的不同治疗方法进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2005年1月～2007年6月，本院共收治65岁以上股骨粗隆间骨折116例。根据AO分类，除31-A1.1、31-A1.2为稳定骨折外，其余的粗隆间骨折均为不稳定型骨折，共计88例，剔除8例失访和2例在随访期间死亡，共有78例得到随访。
PFNA（新型股骨近端髓内钉）组：男16例，女20例；年龄65～93 岁，平均78 岁；29 例为摔伤，7例为车祸。骨折分型按照EvansJensen 分类，Ⅱ型8例，Ⅲ型骨折28 例；AO分类31-A2型26例，31-A3型10例。采用闭合复位，PFNA内固定术治疗。
Gamma钉组：男20例，女22 例，年龄66～90 岁，平均75岁；34例为摔伤，8 例为车祸。骨折分型按照Evans-Jensen 分类，Ⅱ型10例，Ⅲ型骨折32例；AO分类31-A2型 33例，31-A3型9例。采用闭合复位，Gamma 钉内固定术治疗。
1.2 手术方法
PFNA 组：麻醉采用全麻,对于老年患者全麻是最为安全的方法,术中可以很好地进行生命体征的监护。麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，进行牵引复位，C型臂X线机透视正侧位。位置满意后，在大转子顶端以上5～10 cm 范围内做一个3～5 cm 的外侧切口，肥胖患者则适当扩大切口，触到大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，插入导针。沿导针充分扩髓，轻轻旋入PFNA 主钉或用锤子轻轻敲击，切忌暴力，以免导致骨折移位或医源性骨折。根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度，螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分，但不要紧压股骨矩，否则不易打入。主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，经过瞄准器插入保护套筒，然后经套筒插入股骨颈内导针，直至关节面下5 mm，测深，扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉，根据患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽，再次透视证实位置满意，固定牢固后，冲洗切口并逐层关闭伤口，结束手术。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量(图1,2)。
Gamma钉组：均采用全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上，行牵引并辅以手法以使骨折复位,C型臂X线机透视复位满意后，取大转子上方纵形切口，长约4～7 cm，显露大转子尖部，在其顶端前1／3 偏内侧定点开口，扩髓，选择合适的Gamma 钉用手轻微旋转推入，C型臂X线机透视主钉位置满意后，经瞄准导向器切开股外侧皮肤3 cm 至大转子下，钻入导针并确保导针位于股骨矩上，拧入长度合适的股骨颈拉力螺钉1 枚，安放1 枚远端锁钉。再次透视证实位置满意，固定牢固后，冲洗切口并逐层关闭伤口，结束手术。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量(图3,4)。
1.3 术后处理及康复
术后常规应用抗生素治疗，术后第2 d可让患者坐起、翻身，并行髋部和膝部肌肉的训练，使患者能达到较好的髋膝踝的活动度，复查术后正侧位片。所有病例均术后1周内拍X线片，并每隔四周复查X线片,有骨折愈合迹象时开始部分负重，骨折愈合后完全负重。以X线片显示骨折线完全消失、承受应力无疼痛、患肢能负重为骨折愈合标准［2］。参照Harris髋关节创伤后的功能评分标准评定。
1.4 结 果
比较两组手术方法的手术时间，术中出血量，随访患者的骨折愈合时间，参照Harris髋关节创伤后的功能评分标准评定。用统计软件SPSS12.0 进行统计分析。
2 结 果
2.1 PFNA组平均手术时间（50±15）min，Gamma钉组平均手术时间（72±16）min，两组间比较有显著差异(P<0.05)，PFNA组手术时间短于GAMMA钉组。
2.2 PFNA组术中平均出血（112±42）ml，Gamma钉组术中平均出血（164±47）ml，两组间比较有显著差异(P<0.05)，PFNA组术中出血少于Gamma钉组。
2.3 PFNA组平均骨折愈合时间14周，Gamma钉组平均骨折愈合时间14周，两组间比较无显著差异(P>0.05)。
2.4 Harris髋关节创伤后的功能评分标准，PFNA组优28例，良7例，中1例，优良率为97.2％；Gamma钉组优32例，良9例，中1例，优良率为97.6％（表1）。
2.5 两组手术的并发症的统计结果中（表2），PFNA组总发生率低于Gamma钉组。表1 不稳定型粗隆间骨折术后髋关节功能评价（Harris评分）表2 不稳定粗隆间骨折手术并发症PFNA组
3 讨 论
由于社会人口的老龄化，股骨粗隆间骨折越来越多，早期的手术治疗已被医生所接受。传统的非手术治疗手段如牵引等，迫使老年患者长期卧床，导致的坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症是老年股骨粗隆间骨折致死的主要原因。另外骨折畸形愈合髋内翻，髋关节的功能也不满意。通过手术的干预，减少了髋内翻的发生率。早期下地锻炼,提高老年人生活的自信心,并减轻家庭陪护的负担［3］
3.1 术前准备和骨折的复位
手术前X 线片包括正位片及侧位片, 详细观察小转子部位是否有粉碎骨块及粉碎骨块的大小，侧位片可评估后侧骨块的粉碎程度。关于手术时机，目前多数作者认为伤后72 h较为安全。骨折的良好复位是下一步治疗的关键。如果复位不佳，不论选择哪种内固定材料都难以获得满意的固定。对于稳定性骨折，轴向牵引，轻度外展内旋即可获得解剖复位。由于骨折端扣锁后其完整的内侧弓可以提供稳定的力学支持，任何内固定物置入后均可得到牢固固定。对于不稳定性骨折，难以达到完全解剖复位。强行将大、小转子解剖复位增加手术创伤，且术后的解剖复位往往不易维持。目前多数作者主张对于不稳定性骨折恢复股骨颈干的解剖关系即可，而无须追求解剖复位。
3.2 内固定的选择
手术方法很多，包括滑动加压螺钉加侧方钢板固定，髓内固定，外固定支架固定术，人工关节置换术等。常用于临床的内固定材料包括DHS，Gamma 钉与PFN等。众多的学者临床研究证实，不稳定的股骨粗隆间骨折，Gamma钉或PFN等髓内固定疗效明显优于角钢板、DHS等髓外固定，可以减少髋内翻等并发症。DHS对不稳定粗隆间骨折尤其是合并后内侧或大粗隆区的3、4部分骨折, 由于髋螺钉入点处存在骨折以及钉后方骨块分离, 内固定后的稳定性不能奏效，术后出现大粗隆碎块向外侧分离, 小粗隆骨折块移位, 内侧不稳, 头颈旋转、压缩导致髋内翻出现。Haidukewych［4］等报道一组采用DHS固定的反转子间骨折病例中，固定的失败率高达56%。
Gamma 钉结合了滑动加压鹅头钉与髓内固定的优点。即髓内钉与股骨头颈相连。力臂短，弯矩小，作用在骨折端的压应力及张应力相对减少，局部加压作用也更为直接，而且采用半闭合操作，符合微创手术原则［5］。但是据随访观察发现许多问题，例如，在靠近钉尾部的股骨远端常可发生继发骨折(图5)，原因是Gamma 钉近端部分固定牢固，根据生物力学原理结果发现固定之后股骨近端所受应力明显减少而股骨远端所受应力是增加的，本院Gamma钉组出现2例股骨干骨折原因就在于此。另外，Gamma 钉拉力钉较为粗大，又只是单枚螺钉，抗旋转能力较差，螺钉在股骨头中切割的发生率较高。Gamma 钉手术扩髓时髓腔血管破坏，手术的内在创伤性失血仍然较大。［6］
图5 Gamma钉术后2个月股骨干骨折
Gamma钉和PFN比较，由于PFN是AO/ASIF于1996年在Gamma钉的基础上设计的。它既有Gamma钉力臂短，弯矩小，滑动加压的优点，同时还增加了防旋的髋螺钉，使股骨颈内双钉承重，大大增强了骨折段的防旋、抗拉及抗压能力，同时，主钉远端的特殊凹槽设计也减少了应力集中造成的再骨折。
对于老年患者,骨质疏松严重,断端的加压作用下降,骨折愈合时间延长,在骨折愈合的过程中容易出现髋内翻，PFN起承重作用的拉力螺钉松动造成退钉，或者起防旋作用的髋螺钉穿入关节内等。同时，手术时对于股骨头颈部髋螺钉和颈螺钉位置要求较高，而且骨折复位要求也较高。对此AO/ASIF针对PFN的弊端进行了改进，推出新一代产品PFNA。PFNA主钉顶端有6°的外翻弧度能够使主钉顺利的插入，PFNA 螺旋刀片芯的直径是逐渐增加的，从而确保填压骨质，当打入PFNA螺旋刀片时可以很明显感觉到填压的过程,在骨质疏松很严重的患者也是如此。生物力学实验证明，PFNA螺旋刀片抗旋转稳定性和两枚螺钉系统相似。但是螺旋刀片本身不能加压，这要求术前需要更好的复位，在术中需要透视下扩转到股骨头软骨下骨0.5～1 cm处，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离。理想的螺旋刀片位置是：正位X线片上位于股骨颈的中下1/3处，螺钉尖距股骨头软骨下骨0.5～1 cm，侧位X线片上为于股骨颈的中间或稍偏后［7］。在PFNA系统中，取出螺旋刀片手柄就可以自动锁定。在其他的髓内钉系统中，如Gamma钉，必须顶端锁定。这不仅增加了一个步骤，并且股骨颈螺钉必须放置准确，否则就无法锁定。如果操作不恰当，就很可能完全锁定了Gamma钉或者没有锁定抗旋转稳定性。所以说外侧锁定不仅简单可靠而且还节约了手术时间。螺旋刀片和螺钉相比与骨质有更大的接触面积，使其能够承受更大的支撑力，故PFNA的抗切割能力也要强与螺钉系统。
3.4 并发症的防止
拉力螺钉的切出：对于老年患者,骨质疏松严重,断端的加压作用下降,骨折愈合时间延长, Gamma 钉拉力钉较为粗大，又只是单枚螺钉，抗旋转能力较差，螺钉在股骨头中切割的发生率较高；其他因素主要为拉力螺钉放置位置不准确，拉力螺钉在X线片正位相上应放在股骨颈和股骨头中心或略偏下；在侧位相上，应放在中心或偏后。本院Gamma钉组出现1例拉力螺钉切出主要为螺钉放置位置不准确。
股骨干骨折：除了Gamma钉本身的设计外，应该防止医源性股骨干骨折的发生：(1)放置远端交锁螺钉时应避免反复钻孔造成骨折;(2)进钉时严禁用锤子敲击;(3)对于髓腔较细的病人，充分的扩髓是必须的。
通过初步的临床实践PFNA的手术操作时间、术中出血量等较Gamma钉小，但骨折愈合时间和术后髋关节功能无显著的差异；PFNA并发症的结果总发生率低于Gamma钉。作者认为PFNA与Gamma钉相比操作简捷，出血少，并发症少，是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的理想方法之一，尤其适用于骨质疏松老年人不稳定的股骨粗隆间骨折。
【参考文献】
［1］ 荣国威,王承武,王满宜,等主编. 骨折［M］. 北京:人民卫生出版社, 2004,908.
［2］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第二版, 北京：人民军医出版社,2004,348.
［3］ 姚建锋,马建兵,靳卫章,等. 带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折［J］. 中国矫形外科杂志, 2004,12: 943-944.
［4］ Haidukewych GJ, Israel TA, Bemy DJ. Reverse obliquity fracture of the intertrochanteric region of the femur［J］. J Bone Joint Surg, 2001, 5: 643-664.
［5］ 王建辉, 刘长贵, 罗先正. 股骨近端髓内针和Gamma 钉治疗股骨转子间骨折的生物力学研究及临床疗效观察［J］. 中华创伤杂志, 2003, 2: 83-84.
［6］ Adams CI, Robinson CM, CountBrown CM. Prospective randomized controlled trial of an plate for intertrochanteric fractures of the femur［J］. J Orthop Trauma, 2001, 15: 394-400.
［7］ 张经纬，蒋垚，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较［J］.中华骨科杂志，2005，25:7－11.
作者单位：（上海市交通大学附属第一人民医院骨科, 上海 200080 )