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【摘要】 ［目的］分析应用动力螺钉（dynamic condyle screw， DCS）治疗老年不稳定性转子间骨折的方法及实用性。［方法］应用DCS治疗老年不稳定性转子间骨折48例，以透视下监测固定法和无X线透视固定法进行。［结果］45例获得随访, 时间8～18个月，平均10个月。优：24例；良：15例；可：4例；差：2例。优良率87%。其中钉拔出及髋内翻畸形2例。［结论］DCS是治疗老年不稳定性转子间骨折的良好方法，其操作简单，固定可靠，可适用于所有类型的转子间骨折。
【关键词】 DCS； 不稳定转子间骨折； 骨折内固定
转子间骨折为老年人常见的下肢骨折。随着我国人口老年化的趋势增加，该骨折的发生率也逐渐上升。治疗方法多样，其中手术治疗的方法已为众多学者所公认［1］。针对老年骨质疏松的特点，如何手术内固定治疗不稳定性转子间骨折，仍是目前争论较大的问题。作者自2001年1月～2007年12月选用动力髁钉（dynamic condyle screw，DCS）治疗老年不稳定性转子间骨折48例，疗效满意。现分析如下，探讨老年人转子间骨折的有效治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共48例, 男28例, 女20例；年龄65～93岁，平均71岁。交通伤撞击及高空坠落伤29例，跌倒伤19例。按Evans分型：Ⅰc型26例；Ⅰd型18例；Ⅱ型（反转子间型）4例。48例中，37例并有1～2种确定性内科疾病。全部病例为闭合性骨折。
1.2 治疗方法
本组病例在入院后常规行胫骨结节牵引或皮肤牵引2～14 d，平均4 d。
术前行X线片等全面常规检查，积极治疗内科疾病，达到手术指标后可择期手术。
DCS固定方法：患侧臀部垫高15°，髋外侧切口。切开软组织，显露大转子顶点及部分骨折线。复位后保持患肢轻度外展及内旋位，膝部抬高20°～30°。（1）透视下监测固定法：直视下复位后，在大转子顶点向股骨头下1/3方向钻入导针；在大转子顶点上向股骨头颈上1/3及大转子下2 cm处各钻入克氏针1枚，以作临时固定。选好定位针后，绞钻骨道拧入主钉及安放钉板；（2）无X线透视固定法：预先测量X线片上大转子顶点到股骨头颈的合适距离。直视下复位后，显露大转子顶点，沿股骨颈方向纵形切开部分髋关节囊，在关节囊内股骨颈基底上下缘各插入1把直血管钳，左手指摸准股骨头颈中点，从转子顶点向股骨头下1/3方向平行钻入导针（前倾角以在髋下垫平）；再在其导针上下沿股骨颈方向钻入2枚导针以作临时固定。主钉绞刀钻套入导针后分3次进入预定位置；即边进入，边用测深钩摸刮骨道四壁，以确保绞刀钻在股骨头颈内；拧入主钉及安放钉板。
2 疗效评价及结果
参照病人术后骨折愈合情况及髋关节功能判定标准（JOA）［2］优：12～14周骨折已骨性愈合，JOA评分为90～100分；良：15～20周骨折已骨性愈合，JOA评分为80～89分；可：骨折骨性愈合在12～20周， JOA评分为70～79分；差：骨折骨性愈合在20周以上或不愈合或畸形愈合，JOA评分为<70分。
45例获得随访, 时间8～18个月，平均为10个月。优，24例；良，15例；可，4例；差，2例。优良率87%。其中钉拔出及髋内翻畸形2例。
典型病例：患者，男，72岁，住院号491884，因“摔倒致右髋疼痛，活动受限6 h”入院。专科情况：右髋微屈外旋畸形，髋部活动障碍，大转子叩压痛，骨擦感（+），肢体短缩约2 cm。X线片示：右转子顺转子间骨折，并小粗隆骨折，骨折端移位，股骨颈干角变小，呈髋内翻状。诊断：右股骨转子间Evans Ⅰc型骨折。经术前准备后，于第3 d在腰硬联合麻醉下，经髋外侧入路行“切开复位，DCS内固定术”。术程顺利，出血约300 ml，手术厉时130 min。术后伤口恢复良好，髋关节活动好。术后X线片多次复查骨折对位及骨愈合良好（图1～6）。
图1 骨盆平片示：右股骨转子间骨折，髋内翻畸形 图2，3 术后1周骨盆正位、侧斜位X线片示，DCS固定术后良好 图4，5 术后6，10周X线片示骨折对位良好，有骨痂形成，骨折线模糊 图6 术后8月，骨折已愈合，内固定及对位良好
3 讨 论
3.1 DCS固定作用分析
近年来，有关应用DCS治疗股骨转子间不稳定性骨折取得了满意疗效的报道［3,4］。不稳定性转子间骨折，其压应力和张应力在骨折未愈合前均集中在内固定上，故要求固定装置具有很好的对抗压应力和张应力作用。DCS为股骨髁部设计的一种支持型钉板装置，其主拉力钉套管与板成95°角，几乎与板成水平位，故其横向支托力明显加大，即承受着较大的压应力。刘振宇等人生物力学实验分析表明：在转子间骨折的固定中，测定DCS内侧皮质的应力分布明显高于PFN组，并且可提供超过体重4倍的极限载负荷［4］，利于早期功能锻炼。从几何力学上分析,股骨头的重力垂直线与DCS主钉的平行线成85°角，而与DHS主钉平行线成45°角，前者承受的压强明显小于后者，故在骨质疏松的情况下，分析DHS的钉头切割、滑出的几率就会明显大于DCS。
DCS主钉下方的钉孔，可以上1枚6.5 mm直径的松质骨加压钉至头部, 可起到加压、稳定骨折端和防旋转作用。如果单钉在股骨头颈内，对于不稳定性骨折或骨质疏松者，髋关节的活动很容易使钉松动，而导致骨折移位或钉头的切割、滑出；骨折线随着钉道的松动也会产生一定的剪力，故会影响骨折的愈合。DCS主钉下方钉的进入，与主钉形成了平面三角固定，使骨折段与钉板形成一体，稳定性良好。
3.2 DCS的应用技巧注意事项
本组资料说明，DCS对Evans Ⅰc、d型及Ⅱ型骨折固定效果较为满意。但应注意几个问题；
3.2.1 安放主钉要求 (1)DCS主钉进点要保持在大转子顶点到股骨颈头下1/3位置；(2)正位X线片显示螺钉尖距头软骨下10 mm左右，TAD值﹤25 mm，侧位X线片示主螺钉轴与股骨颈轴夹角﹤25°；(3)主钉尾部需进入大转子骨皮质下5 mm，以便钉板靠近与加压骨折端；(4)鹅头板在主钉套管下方的钉孔，要求旋入6.5 mm直径的松质骨加压钉,钉头进入股骨头内可与主螺钉交叉；
3.2.2 复位与固定要求 (1) 手术中不必过度剥离转子间的软组织，不需充分的暴露骨折端，可在直视及手指感觉下复位；(2) 可用多个克氏针多方向临时固定；(3)定位针要准确，要求主钉一次性成功，否则两次以上进钉会造成股骨头颈部空虚，致主钉固定失效而导致并发症的产生；(4) 较大的小转子骨折或明显移位者，可在板前骨皮质上朝小转子方向固定1～2枚螺钉;(5)对于转子间纵行大块骨折，可垂直骨折线另加1～2枚松质骨拉力螺钉固定;(6)严重骨质疏松者，术中发现股骨头颈的拉力钉松动无力，即可放弃内固定方案，改为人工关节置换。对于较严重的骨质疏松或年龄超过80岁的老人，无论那种内固定都增加了内固定失效的风险。故许杰等人认为：AO31-A 2.2、A 2.3型骨折可考虑行人工关节置换术［5］。本组出现2例头钉拔出，与TAD值、螺钉轴与股骨颈轴夹角过大及骨质严重疏松有关。
3.3 围手术期的治疗
老年人的粉碎性股骨转子间骨折多伴有不同程度的内科疾病，如何掌握手术时机，对老年人的器官代偿及能否度过手术和麻醉关十分重要。应该积极调整器官功能，达到以下基本指标：（1）血压稳定在24～13kPa以下；（2）心功能不低于三级；并无频繁早搏及心动过缓；（3）Hb要在8 g/L以上；（4）血糖在8 mmol/L以下；Cr＜442 μmg/L；（5）PO2＞8.7kPa, 无肺部及泌尿系感染等；（6）近期内无心梗或脑梗、脑出血发生。作者认为：如生命体征平稳，无严格的麻醉和手术禁忌征，应积极的早日手术治疗，既解除了病人的痛苦，又可以早期活动，也便于内科病的治疗和减少并发症的产生。术后不要使用止血药，应用比较平缓的抗凝药物；如低分子右旋糖苷、β七叶皂甙钠、复方丹参注射夜等，可预防深静脉血栓。鼓励病人早期收缩患肢肌肉、活动踝关节、坐起，加强健肢活动，以减少并发症的产生。老年人多存在不同程度的骨质疏松，术后要给一定的抗骨质疏松治疗，以促进骨折愈合。
【参考文献】
［1］ 宋世锋，姚伦龙，张熙民，等. 高龄患者髋部骨折的治疗［J］.中国矫形外科杂志,2002,7:633-635.
［2］ 蒋协远, 王大伟. 骨科临床疗效评价标准［M］. 北京：人民卫生出版社, 2005, 152-153.
［3］ 周 毅，李兴海，陈玉楼，等.动力髁螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折［J］. 中国矫形外科杂志,2006,22:1700-1703.
［4］ 刘振宇，刘长贵, 李 强. PFN与DCS治疗股骨转子间骨折的生物力学研究［J］. 中国骨与关节损伤杂志, 2006, 12: 971-973.
［5］ 许 杰，马若凡，彭 焰，等.股骨转子间骨折术后并发症的原因分析及处理［J］.中华创伤骨科杂志,2006,7:630-633.
作者单位：（1.海南省人民医院创伤骨科, 570311; 2.海南省东方市人民医院骨科， 572600）