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【关键词】 脊髓损伤
脊髓损伤所致的截瘫，在人类病理学中是毁坏最严重的损伤之一。10％～30％受伤的病人伴有永久性伤残和创伤后神经病性慢性疼痛［1］。战伤后截瘫性疼痛作为一种疾病，在人类病理生理学中只显示伤害作用的特点。平时，脊柱脊髓伤病人呈散发状态，没有建立此类疼痛的常规治疗方案。可是，一旦战争爆发，会有大批伤病员出现，处理此类疼痛也就提到日程上来，应不断总结脊柱脊髓伤的诊治经验。第一次世界大战美军脊髓损伤者20年后生存者仅有1例，而第二次世界大战美军脊髓损伤生存者达2 000例以上，其中80％经职业培训后恢复了工作，发生如此巨大变化的原因在于临床医学和康复医学的发展［2］。战伤后截瘫性疼痛涉及流行病学、临床的、外科的和社会学问题，战伤外科需要建立脊柱脊髓损伤后的慢性疼痛综合征处理方案。
1 病理机制和临床表现
战伤后截瘫性疼痛病人，中枢神经系统并未受到伤害，而是其神经感受器受到了伤害，从而引起疼痛，即是说，截瘫性疼痛是由于神经或中枢神经系统受到刺激引起的神经病性疼痛。构成截瘫性疼痛现象的最根本机制，可能是由于变异引起的中枢神经原性过程的结果，背角神经元(dorsal horn neurons,DHN)发生持久性神经化学性改变，从而使受伤的中枢神经自发性放电，导致慢性截瘫性疼痛［3］。战伤后截瘫性疼痛的主要临床表现就是疼痛，其特点是，在身体内或脊髓损伤平面以下，有烧灼样疼痛、切割样疼痛、麻木性疼痛、皮肤紧张性疼痛、跳动性疼痛或放散痛。范围大小不一，有的病人疼痛位置不固定，疼痛程度随时间延长加重或减轻，有的持续发作，有的间断发作，有的疼痛有一定规律，有的则无规律可循［4］。截瘫的其他并发症也能使疼痛加重，还可随天气变化而改变，严重者影响饮食和睡眠。截瘫性疼痛不是一种主观感觉，而疼痛确实是客观存在的事实。
2 截瘫性疼痛的分类
战伤后截瘫性疼痛的分类，既可根据局部解剖(如节段性或在脊髓水平面疼痛，末端疼痛，放散性疼痛或在脊髓损伤水平面以下疼痛)和性质(烧灼伤性，射击伤性或电击伤性)分类，又可根据不同的神经机制(稳定性，间断性，被唤起性)分类。一般说，合并有慢性顽固性伤残的病人，常有继发性精神或心理障碍。截瘫病人，同时伴随发生的创伤后神经病性疼痛，表现出独特的临床学、社会学、心理学等治疗方面的问题。这些问题在其家庭成员、社会活动和临床治疗中令人腻烦，如果处理不好，往往给病人自己、家庭和社会带来各种各样的不良后果。
3 处理和治疗
脊髓和马尾战伤引起的截瘫疼痛的处理，需要采取系统的方法，其程序为：(1)脊髓和马尾战伤所致疼痛的筛选检查；(2)将截瘫疼痛综合征进行分类；(3)根据疼痛模式，行背根进入区(dorsal root entry zone,DREZ)手术。DREZ手术对治疗此种疼痛证明是原因治疗，且非常有效。
3.1 筛选和鉴定
军队各级各类医院或门诊要对脊柱脊髓伤病人常规随访。筛选脊髓损伤病人的主要工具是疼痛问卷调查表。将问卷调查表(Mc GillMelzack Pain Questionnaire)发给病人。为了便于评估，军医不仅对截瘫疼痛感觉进行评估，而且要将病人按表中项目编组。要求病人按疼痛的局部功能解剖、分佈特点画出疼痛的轮廓。军医通过《直观类比标度》检测疼痛强度，然后进行脊柱损伤的神经病学情况和功能分类。心理学调查则采用明尼苏达多项人格调查表(minnesota multiphasic personality inventory,MMPI)完成。要帮助病人在创伤后期再建功能性生活和预防由慢性疼痛引起的心理学衰退。这个治疗目标有着特殊的、重要的意义。这是因为不管平时或者战时，不管个人的、医学的或者是社会的问题，病人一旦发生各种悲剧，其来龙去脉均与所受的损伤和此种损伤带来的慢性疼痛折磨有关。由脊柱损伤引起的疼痛发作，通常在伤后几周发生，一般发生在康复期。为了避免各种问题的发生，筛选检查、并根据疼痛进行鉴定和处理病人是治疗和处理工作的重要程序。
3.2 术前疼痛的描述和评估
注意疼痛2种特殊的性质：温热性疼痛(烧灼感、热感、烘烤感、暖热感等)；机械性疼痛而无温热性(痉挛性、刺伤性、切割性、抽动性、射杀性、锋利性、切入性、缩窄性和注意力分散等)。描述和评估的内容：(1)疼痛的分类：首先将截瘫性疼痛分为温热性疼痛、机械性疼痛抑或兼有机械、温热性疼痛;(2)疼痛形式：是指温热性、机械性疼痛的相应的感觉和合并有机械、温热性疼痛综合征的感觉形式;(3)疼痛分布：疼痛或呈弥漫性分布，或呈局限性(身体末端部分)分布。军医到康复中心访问和检查病人以证实是截瘫疼痛病人，并在此基础上进行最初的分类，这对鉴别疼痛和促进疼痛缓解极为重要。最初的分类是在疼痛感觉、局部功能解剖和疼痛节律基础上确立的。只有在分类基础上，才能确立DREZ外科治疗的选择标准。应当记住的是，脊瘫疼痛的形式不同，对DREZ外科治疗的反应也不同。临床表明，截瘫病人只有某些疼痛形式才对DREZ外科产生良好的反应和效果，如疼痛范围局限、有间歇的疼痛节律和机械的或兼有机械温热感的疼痛病人。也就是说，只有这些病人才适合施行DREZ手术。下腰部损伤、疼痛扩散的病人，应排除在DREZ外科手术之外。临床实践也表明，此类截瘫疼痛综合征的病人是不适合行DREZ手术的。
3.3 DREZ手术
DREZ手术是根据Sindou’s的DREZ微创技术［5］进行的。术者按背根进入区，破坏其痛觉结构和(或)与疼痛范围相应的脊髓背角。Milan报道［1,5］，脊柱枪弹伤致慢性神经病性疼痛44例，男40例，女4例，年龄22～66岁。其中28例使用DREZ手术。随访效果良好，病人连续6个月内没有疼痛复发，即使疼痛也没有影响每天的正常生活，睡眠也不再需要服用止痛药物或(和)麻醉药物。结果表明，28例使用DREZ微创外科切断术，获得令人满意的疼痛缓解效果19(68％)例。无死亡病例，也没有手术感染，术后发生脑脊液漏出4例，伤口裂开2例。
3.4 背角抽吸(dorsal horn suction,DHS)
有学者曾假设，如果脊髓背角毁损得越严重，截瘫疼痛的好转可能会越明显，这就表明，脊髓背角与疼痛机制的发生有着更为密切的关系，因而认为，如果采用背角抽吸术，则可能会产生更好的、更长期的治疗效果。他们根据对脊髓的白质和灰质之间的组织灵活性的自然生物学差异，发展了新的处理此类损伤的技术。有学者测定了人类尸体脊髓的白质与灰质组织的机械性质，结果显示，白质的纵向纤维结构动力学黏滞度4倍于局部神经网灰质结构动力学黏滞度(150 PaS对37.5 PaS)［6,7］。他们根据组织弹性的差异，在脊髓的白质和灰质之间，建立了一种新的DREZ损伤外科技术，即选择性采用DHS作为DREZ损害外科的操作。手术时，在背角后外侧脊髓沟切开，进行DHS。实践证明，DHS可提供更完整、更可靠的DREZ损害处理技术，达到的效果可与微创外科切断术的DREZ技术相媲美。有学者使用DHS技术，将此类病人与行DREZ外科的切断术病人相比，随访发现，在背角抽吸的16例中获得令人满意的疼痛缓解13例(81％)，其效果更好。
3.5 良好的效果
DREZ外科治疗的最佳结果是疼痛缓解。病人可使用视觉类似物的图示指标，与手术前的疼痛程度进行比较。手术后期所有病人均通过随访。临床表明，要想病人的治疗获得成功，应选择这样的病人：有过疼痛经历的人，或外科之后疼痛明显减轻的人。治疗后要达到这样的效果：长期不须进行医学干预，每天能有正常的生活、正常的睡眠和参加各种活动，而且不须常规使用止痛药品或麻醉药物。为了避免各种问题发生，军医要按正规程序处理病人：筛选检查，疼痛鉴定，选择适应证和进行DREZ外科治疗。Hilan［1］采用由Sindou［7］发展起来的微创外科DREZ切断术治疗截瘫性疼痛获得了长期缓解19(68％)例，行DHS获得令人满意的疼痛缓解13例(8l％)。Friedman等报道截瘫性疼痛，缓解良好率占50％［1］。还有其他作者也有类似报道。
4 协调——社会的支持和关心
众所周知，源于脊髓和马尾损伤的慢性疼痛的治疗，即使缓解，仍然存留有许多重要的问题要处理。Milan等报道，慢性脊髓伤后疼痛和源于马尾损伤的截瘫疼痛61例。按明尼苏达多项人格调查表(MMPl)检查表明，所有病人的焦虑、怀疑和抑郁情绪的指标水平都较高。这组病人中，44例进行手术；源于马尾损伤的2例疼痛自发性消退；疼痛加重15例，经服用止痛药物而控制。值得一提的是，军医虽然使病人疼痛缓解，但对他们的焦虑、怀疑和抑郁等心理上、精神上和伦理上的各类问题也应当重视，在治疗截瘫性疼痛之后，还要帮助病人在创伤后期重建功能性生活，并防治由于慢性疼痛引起的心理学衰退。所以，不管病人的治疗情况前后如何，所有病人均需到康复中心做进一步的检查和治疗。康复治疗的全部程序是要争取医院、社会、家庭对病人的关心、支持和帮助，包括通过社会提供服务的社会关心和职业康复。
5 前 景
截瘫疼痛的成功缓解是最基本的治疗目标。DREZ手术中止截瘫疼痛的机制，是由于涉及疼痛发生的解剖结构，即不同脊髓段背角的部分切除。目前DREZ外科已经用不同的技术形式施行，例如射频(RF)、激光、超声、背角抽吸和微创外科的DREZ切断技术——损伤的大小和形状由各自领域遵守的损伤技术参数测定。研究结果表明，DREZ手术对截瘫性疼痛提供长期治疗效果起着重要的作用。研究还表明，背角灰质切断越彻底，疼痛治疗效果越好。这种结果似乎与疼痛的发生机制呈一种逻辑上的关系。换言之，较少的、残余的背角灰质很可能难以再重现疼痛机制。随访发现，采用DSH手术病人的平均缓解疼痛起效时间，与DREZ微创手术切断术的病人相比还是较短的。当然，在分析这些结果时还应考虑其他影响因素。值得一提的是，在治疗疼痛过程中，DHS缓解疼痛时间与使用DREZ微创手术相比，前者较早出现，因病例尚少，有待进一步观察。在缓解截瘫疼痛中，作为重要因素的DREZ损害手术的完成，最早是由Falci等提出的，为了完整的行后角抽吸，他们发展了脊髓神经电生理指导技术［9］。临床证明，采用DHS治疗截瘫疼痛的效果与DREZ损害外科的其他形式相比，DHS效果较好。
6 小 结
战伤后截瘫性疼痛也即是脊髓损伤后神经病性疼痛，占脊髓损伤病人的10％～30％。缓解疼痛是最基本的治疗目的，军医要帮助病人在创伤后期重建功能性生活，并预防由于慢性疼痛引起的心理学衰退。近几年来，背根进入区( dorsal root entry zone，DREZ，)行手术治疗取得很大成功，主要适应证是选择好脊柱脊髓损伤后慢性神经病性疼痛的病人。临床证明，按外科规定的选择标准，再根据疼痛的临床表现模式和它对DREZ外科治疗的反应，73％病人可获得疼痛缓解［1］。考虑到损伤功能生活的重建，战伤所致的截瘫性疼痛的成功处理，需要各方面协作，配合治疗，包括流行病学、临床的、外科的和社会各方面的努力。
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作者单位：（人民军医出版社，北京 100842）