创伤性颈脊髓损伤的早晚期手术疗效比较

【摘要】  ［目的］评价创伤性颈脊髓损伤早期手术的效果及MRI揭示预后的价值。［方法］2001年9月～2004年8月，对36例创伤性颈脊髓损伤患者行手术治疗，伤后72 h内为早期手术，72 h后为晚期手术。术前MRI T2加权像髓内信号改变长度＞20 mm为长变化，信号改变≤20 mm或无明显信号改变为短变化。随访时间为24～48个月，平均32个月。采用日本骨科学会（JOA）标准进行入院时和随访时脊髓功能评分，通过计算恢复率评价神经改善状况。［结果］术后24个月随访时，早期手术组恢复率高于晚期手术组（P<0.01）；MRI T2加权像信号短变化组恢复率高于信号长变化组（P<0.01），差异均有统计学意义。不同手术时机与MRI T2加权像脊髓信号改变间存在交互作用。［结论］创伤性颈脊髓损伤后，手术时间越早，MRI T2加权像脊髓信号变化越短，术后神经功能恢复率越高。

【关键词】  颈椎； 脊髓损伤； 早期手术； 核磁共振； 恢复率

    Clinical outcome of early and late surgical treatment for cervical traumatic spinal cord injury∥LIU Yaosheng,LIU Shubin.Department of Orthopedics，the 307th Hospital of PLA,Beijing 100017,China

    Abstract：［Objective］To evaluate the early surgical outcome for cervical traumatic spinal cord injury (CTSCI) and the predictive value of magnetic resonance (MR) imaging in the setting of CTSCI.［Method］The retrospective study was performed on 36 patients with CTSCI from September 2001 to August 2004 who received early (<72 h) and late (>72 h) surgical treatment respectively.Lesion length in the T2-weighted MR imaging of the patients with CTSCIs was classified into two groups,i.e.long variation (>20 mm) and short variation (20 mm).The average followup time was 32 months (range 24 to 48).Spinal function was evaluated by JOA (Japanese Orthopaedic Association) guidance at hospital admission and at the followup time of 24th month,and neurological improvement was expressed by the recovery rate.［Result］At the followup  of 24th month,the neurological improvement according to the recovery rate of the early surgical treatment group was higher than late surgical treatment group (P<0.01),and the recovery rate of T2-weighted MR imaging short variation group was higher than long variation group (P<0.01).Interaction exists in different operation opportunity and signal change of spinal cord in T2-weighted MRI image.［Conclusion］After CTSCI,the earlier the operation is performed,and the shorter the change of T2-weighted MRI image is, the higher recovery possibility of neural function will be.

    Key words：cervical vertebra；  spinal cord injury；  early surgical treatment；  magnetic resonance；  recovery rate

　  创伤性颈脊髓损伤(cervical traumatic spinal cord injury，CTSCI)的手术时机问题一直存在争议，多数学者认为早期手术减压是CTSCI的一种积极有效方法。本文拟对伴有不同MRI T2加权像信号改变长度的CTSCI早、晚期手术疗效进行回顾性分析。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    2001年9月～2004年8月施行手术的SCI患者36例，男22例，女14例；年龄23～72岁，平均54.3±15岁。其中交通伤16例，跌倒致伤9例，坠落伤7例，体育运动伤4例。入院后所有病例常规急诊行颈椎X线、螺旋CT及MRI等检查，MRI检查时间为伤后8～48 h，平均18 h。其中伴MRI T2加权像髓内信号改变长度＞20 mm者（长变化组）19例，信号改变长度≤20 mm或无明显信号改变者（短变化组）17例。同时，伴颈椎管狭窄18例，伴颈椎间盘突出28例，伴后纵韧带骨化3例。

    入院后，所有患者在急诊室内接受大剂量甲基强地松龙冲击治疗。严重颈椎脱位者术前均行小重量颅骨牵引（1～3 kg）。手术适应证明确后，手术时间取决于患者接受手术建议的时间；20例患者伤后72 h内接受手术（早期手术组），16例患者伤后72 h后接受手术（晚期手术组）。早期手术组中MRI T2加权像髓内信号长变化者12例，信号短变化者8例；晚期手术组中MRI T2加权像信号长变化者7例，信号短变化者9例。

    1.2  病例选择及疗效评定标准

    本组CTSCI手术患者的纳入标准为：有典型的CTSCI临床表现；颈椎MRI显示与损伤节段相对应的椎间盘突出/椎管狭窄，伴或不伴MRI T2加权像信号改变；持续性严重的运动/感觉功能障碍；持续性严重的刺痛，伤后早期功能恢复不满意。排除标准为：伴有严重的颅脑损伤；伴有臂丛神经损伤；伴有周围神经损伤。入院时及术后24个月随访均采用日本骨科学会（JOA）颈脊髓损伤评分系统［1］，并通过计算恢复率来评价神经改善状况。

    恢复率（％）＝(随访时平均JOA得分-入院时平均JOA得分)17(总分)-入院时平均JOA得分×100

    1.3  手术治疗及术后处理

    36例患者中行颈椎前路减压植骨融合者28例。其中行颈椎椎间盘切除减压植骨融合者9 例，行椎体次全切除植骨融合者19例；10例患者行颈椎后路椎板切除减压，关节突间植骨，侧块内固定术；前后路联合手术2例；严重颈椎脱位者首选前路复位。本组颈椎前路手术的适应证为同时存在急（慢）性颈椎椎间盘突出；颈椎椎体骨折或椎体后缘存在明显骨质增生压迫硬脊膜；不超过3个节段的颈椎管狭窄；颈椎前柱不稳定需要前路手术复位。前路减压手术完成后均行前路融合钢板内固定，本组颈椎后路手术的适应证为同时存在3个或超过3个节段的颈椎管狭窄；颈椎生理曲度消失，出现反屈畸形；颈椎后纵韧带骨化；颈椎后柱不稳定需要后路手术复位。后路减压复位后，行侧块钢板内固定关节突融合。术后常规硬颈围固定颈椎3个月。

    1.4  随访

    所有病例均获得随访，随访时间为24～48个月，平均32个月。随访第24个月时评价患者JOA 得分，计算脊髓功能恢复率。

    1.5  统计分析

    使用SPSS 11.5统计软件系统进行数据分析。计量数据用均值加减标准差表示（±s）。不同手术时机与MRI T2加权像脊髓信号改变对CTSCI随访时恢复率影响主效应及交互效应的分析，采用两因素析因设计资料的方差分析，单独效应组间的比较采用两样本的t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

    2  结  果

    随访时早期手术组与晚期手术组恢复率相比，MRI T2加权像信号长变化组与信号短变化组相比，差异均有统计学意义；且手术时机与MRI T2加权像信号改变长度双因素之间存在交互作用。晚期手术MRI T2加权像信号长变化组与信号短变化组相比，MRI T2加权像信号长变化早期手术与晚期手术相比，差异均有统计学意义。早期手术MRI T2加权像信号长变化组与信号短变化组相比，MRI T2加权像信号短变化早期手术与晚期手术相比，差异无统计学意义 (表1)。 表1  不同手术时机与MRI T2加权像脊髓信号改变对创伤性颈脊髓损伤随访时恢复率影响的分析结果 注：MRI T2WI：MRI T2加权像。*主效应的F统计值和P值，#交互效应的F统计值和P值。

    3  讨  论

    3.1  创伤性颈脊髓损伤手术减压的作用和时机

    SCI损伤机制包括原发和继发。脊髓原发伤是由于损伤瞬间的能量转换引起脊髓局部变性所致，为不可逆损伤；继发性SCI机制包括损伤节段脊髓血流动力学改变，局部电解质紊乱，炎症介质的蓄积及释放，能量代谢障碍及凋亡等。继发性SCI在一定条件下被认为是可预防的，甚至是可逆的。ASIA研究表明早期应用大剂量甲基强的松龙对治疗SCI有确切疗效，损伤后3 h内应用较3～8 h内应用效果更好。此研究即是将脊髓的继发性损伤作为激素作用的靶点，同时也充分证明了早期干预在脊髓继发性损伤中的重要作用。

    然而，有关CTSCI的手术减压作用和时机问题却一直存在着争论。Guttman(1963)观察到体位牵引和卧床休息可以获得损伤颈椎的复位及自发融合；认为椎板切除术伴有较高的神经损害发生率及较差的临床效果。王新伟等［2］认为脊髓水肿灶的出现往往在损伤数天后明显，为了明确手术的节段和范围，伤后2周之内是较好的手术时机。有关SCI早期减压的Meta分析(2004)则发现，早期减压（≤24 h）与晚期减压(＞24 h)和保守治疗相比较，早期减压（≤24 h）手术是安全的，且能有效改善神经功能［3］。动物试验研究进一步表明，SCI是一种潜在的可逆性继发性损伤，脊髓神经功能恢复与脊髓压迫的时间反相关，早期减压可促进神经功能的恢复，减小神经损害的范围。

    根据作者的治疗经验，早期采用闭合复位治疗颈椎骨折脱位确有一定成效，然而该方法难以标准化，且存在一定风险。同时，尽管双侧关节突脱位的闭合复位在颈椎损伤早期易于实现，但复位后颈椎仍处于严重不稳定。现代手术操作技巧及内固定技术的发展，使术前已复位或未复位的颈椎损伤患者的手术复位减压都成为可能。

    同时研究发现，CTSCI可引起严重免疫功能紊乱，诱发肺部感染等并发症；颈脊髓高位损伤使膈肌、呼吸辅助肌功能丧失殆尽，导致CTSCI患者极易发生围手术期ARDS。而ARDS一旦发生则常规需要气管切开［4］和重症监护治疗，此使本来已存在极大心理恐惧、手术愿望强烈的CTSCI患者丧失了手术减压内固定的时机或可能。另外，普通重症监护病房不具备颈椎牵引的完整技术条件；定期翻身、拍背、吸痰等操作又极易引起病损脊髓的进一步损伤。McKinley等［5］(2004)发现，与早期手术(<24 h和24～72　h)相比，CTSCI患者肺炎和肺不张的发生明显增加了晚期手术(>72 h)患者的重症监护和总住院时间，住院费用也显著增加。而现代麻醉技术及重症监护的发展已使接受手术内固定后的SCI患者围手术期并发症发生率明显下降。

    本组数据随访时早期手术组恢复率高于晚期手术组，差异有统计学意义，表明早期手术减压较晚期手术减压可促进脊髓神经功能的恢复。作者认为在CTSCI患者肺部并发症发生前进行手术减压内固定是治疗的关键，CTSCI围手术期ARDS的潜伏期一般为3～15 d，CTSCI因在伤后72 h内尽早手术。

    3.2  MRI T2加权像信号改变对创伤性颈脊髓损伤功能恢复的预示

    MRI对SCI具有诊断和揭示预后的价值。Tewari等［6］发现脊髓MRI信号变化越小则预后越好即脊髓水肿预后较好，脊髓出血和挫伤预后最差。Bondurant等［7］则观察到脊髓水肿和肿胀程度与脊髓损伤的严重性成比例。Miyanji等［8］同样发现脊髓完全性损伤与不完全性损伤的MRI T2加权信号改变长度有显著差异：不完全性脊髓损伤（ASIA评分B,C,D级）以及轻微神经损害（ASIA评分E级）平均MRI T2加权信号改变长度≤20 mm，完全性脊髓损伤的MRI T2加权信号改变平均长度为40 mm。本组病例随访时MRI T2加权像信号长变化组与短变化组相比，差异有统计学意义。提示CTSCI后MRI T2加权信号改变与神经功能恢复密切相关，脊髓MRI信号变化越短，患者术后神经功能恢复率越高。

【参考文献】
  ［1］ Ishida Y,Ohmori K,Suzuki K,et al.Analysis of dural configuration for evaluation of posterior decompression in cervical myelopathy［J］.Neurosurgery,1999,1:91-96.

［2］ 王新伟,袁 文,陈德玉,等.严重颈椎脱位手术治疗策略探讨［J］.中华外科杂志,2007,6: 379-381.

［3］ La Rosa G,Conti A,Cardali S,et al.Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta analytical approach［J］.Spinal Cord,2004,9:503-512.

［4］ 联合,马保安,王育才,等.急性脊髓损伤围手术期急性呼吸窘迫综合征的处理［J］.中国矫形外科杂志,2003,6:725-727.

［5］ McKinley W,Meade MA,Kirshblum S.Outcomes of early surgical management versus late or no surgical intervention after acute spinal cord injury［J］.Arch Phys Med Rehabil,2004,85:1818-1825.

［6］ Tewari MK,Gifti DS,Singh P,et al.Diagnosis and prognostication of adult spinal cord injury without radiographic abnormality using magnetic resonance imaging:analysis of 40 patients［J］.Surg Neurol,2005,3:204-209.

［7］ Bondurant FJ,Cotler HB,Kulkarni MV,et al.Acute spinal cord injury:a study using physical examination and magnetic resonance imaging［J］.Spine,1990,3:161-168.

［8］ Miyanji F,Furlan JC,Aarabi B,et al.Acute cervical traumatic spinal cord injury:MR imaging findings correlated with neurologic outcomeprospective study with 100 consecutive patients［J］.Radiology,2007,3:820-827.

作者单位：(解放军第307医院骨科，北京 100017)