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【摘要】 ［目的］探讨利用影像学资料，测量寰枢椎椎弓根的数据，提高寰枢椎椎弓根置钉的成功率。［方法］对寰枢椎CR、DR X线片、MRI及64排CT片，通过图像储存传输系统，测量寰椎椎弓根进行进钉点、进钉角度的测量。［结果］寰椎椎弓根进钉点：左侧(19.93±1.32)mm，右侧(19.16±1.30)mm；寰椎椎弓根向内侧进钉角度：左侧23.72°±2.09°，右侧23.35°±1.91°；寰椎向头侧进钉角度9°±1.2°。枢椎椎弓根进钉点：左侧(13.14±0.82)mm，右侧(13.85±0.79)mm；枢椎椎弓根向内侧进钉角度：左侧24.52°±1.26°，右侧20.42°±1.42°；枢椎向头侧进钉角度25°±3°。对48例患者行寰枢椎椎弓根经椎弓根内固定手术。其中男35例，女13例。年龄22～61岁，平均43.60岁。Ⅱ型陈旧性齿状突骨折22例，齿状突不连12例，横韧带损伤14例。所有患者X线片示寰椎完全复位，枢椎齿状突骨折处对位良好。平均10.6个月，均获得骨性融合。按JOA评分标准，优31例，良14例，可2例，差1例，优良率93.75％。［结论］利用影像学资料测量，对寰枢椎椎弓根内固定手术的实际操作有良好的指导意义。
【关键词】 寰枢椎； 椎弓根； 影像学资料； 测量； 内固定
Imageology measurement and clinical practice of atlantoaxial pedicle∥JIA Weidou ZHENG Tiegang, YANG Bogui, et al. Department of orthopaedics, The 251st hospital of PLA, Zhangjiakou 075000, China
Abstract：［Objective］To provide quantitative data of atlantoaxial pedicle for its surgical screw internal fixation by imageology measurement and improve the success rate of the surgical treatment. ［Method］The examinations ofCR, DRX, MRI and 64-row CT were performed in each patient preoperatively, and the atlantoaxial pedical screw entry points and screw entry angles were then measured by PACsee system.［Result］The atlas pedicle screw entry points were localized position which its distance to the left of the atlas pedicle midline was ( 19.93±1.32) mm, and to the right of the atlas pedicle midline was (19.16±1.30)mm. The screw entry angles to the inside of the atlas pedicle were localized position which its distance to the left of the atlas pedicle midline was (23.72±2.09)°, and to the right of the atlas pedicle midline was (23.35±1.91)°. The screw entry angle to the head of the atlas pedicle was (9.00±1.20)°. The axis pedicle screw entry points were localized position which its distance to the left of the axis pedicle midline was (13.14+0.82) mm, and to the right of the axis pedicle midline was (13.85±0.79)mm. The screw entry angles to inside of the axis pedicle were localized position which its distance to the left of the axis pedicle midline was (24.52±1.26)°, and to the right of the axis pedicle midline was (20.42±1.42)°,The screw entry angle to the head of the axis pedicle was (25±3)°.48 patients were taken treatment with atlantoaxial pedicle surgical screw intemal fixation. Among these patients, there were 35 males and 13 females with a mean age 43.60 years old (ranged 22 to 61 years old), 22 patients with type II old odontoid fracture,12 patients with odontoid nonunion and 14 patients disruption of the transverse ligament. The x-ray and CT scans of all post-surgery patients could prove the atlas were completely reduced, axis odontoid fracture had good reduction and bony fusion were achieved after 10.6 months. The JOA evaluation standards showed 31 patients were excellent, 14 patients were good, 2 patients were fair and a patient was poor, excellent and good ratio was 93.57%.［Conclusion］The imageology measurement quantitative data of atlantoaxial pedicle could guide effectively the screw internal fixation surgery.
Key words：atlantoaxial pedicle; imageology measurement; the screw intemal fixation surgery
2001年10月～2007年9月，作者于术前采用自行设计的方案，对影像学资料测量个性化定位方案，术中利用自制的寰枢椎椎弓根定位导向器，对48例患者行寰枢椎经椎弓根固定手术，收到较好治疗效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男35例，女13例。年龄22～61岁，平均43.60岁。Ⅱ型陈旧性齿状突骨折22例，齿状突不连12例，横韧带损伤14例。
1.2 术前准备
术前常规摄颈椎正、侧位及过屈、过伸位X线片，并行CT或MRI检查，明确损伤节段、损伤类型及神经损伤程度。64排CT扫描层为1 mm，以观察椎弓根及其松质骨宽度。
CT个性化测量：（1）测量进钉点：利用图像储存传输系统(以下简称Pacs)，通过寰枢椎前结节或椎体及后结节或棘突划一垂直线，分别划与垂直线平行的椎弓根内缘线、椎弓根中线、椎弓根外缘线。测量寰枢椎垂直线与椎弓根内缘线、椎弓根中线、椎弓根外缘线距离；（2）测量进钉角度：在气管后缘正中设一点为O点，通过O点划一垂直线，经左右椎弓根内缘至O点的连线，形成2个锐角；经左右椎弓根中点至O点连线，形成2个锐角；经左右椎弓根外缘与O点连线，形成2个锐角。
X线片测量矢状位进钉角度：取颈椎侧位片，通过寰椎前结节上缘划一水平线，测量寰椎椎弓根及前结节中点角度。通过枢椎椎体上缘划一水平线，测量枢椎椎弓根与椎体中上1／3交界处角度。
按照上述测量方法，作者对200例寰枢椎X线片及CT片利用Pacs进行测量，认为寰椎椎弓根安全进钉点(距寰椎后弓结节中点)：左侧(19.93±1.32)mm，右侧(19.16±1.30)mm；寰椎椎弓根宽度：左侧(9.15±1.32)mm，右侧(9.46±1.3）mm；寰椎椎弓根向内进钉角度：左侧23.72°±2.09°，右侧23.35°±1.91°；寰椎向头侧进钉角度9°±1.2°，为寰椎椎弓根安全进钉角度。枢椎椎弓根进钉点(距枢椎棘突后正中)：左侧(13.14±0.82)mm，右侧(13.85±0.79)mm，为安全进钉点；枢椎椎弓根向内进钉角度：左侧24.52°±1.26°，右侧20.42°±1.42°，枢椎向头侧进钉角度25°±3°，为枢椎安全进钉角度（表1、2）。 表1 寰枢椎进钉点测量结果 表2 寰枢椎进钉角度测量结果（
1.3 手术方法
采用气管插管全麻，取头高足低俯卧位，后正中切口，显露出寰椎后弓及枢椎的椎板、椎弓根及峡部。根据术前测量的进钉点及入钉角度，采用自制的寰枢椎椎弓根定位导向器定位后，在后弓用直径2 mm尖手锥破骨皮质。沿椎弓根缓慢钻孔至20～25 mm，无异常后扩孔至3 mm，对侧同样操作。枢椎根据术前测量的进钉点、向内侧及头侧倾斜角度，采用自制的寰枢椎椎弓根定位导向器定位后，沿椎弓根钻孔至25～28 mm，无异常后扩孔至3 mm,对侧同样操作。C型臂X线机透视观察定位针的位置，寰枢椎拧入直径3～3.5 mm，长度22～24 mm的椎弓根螺钉2枚，枢椎拧入直径3～3.5 mm，长度26～28 mm的椎弓根螺钉2枚，将钛板预弯、固定。将寰椎后弓及枢椎椎板骨皮质咬至点状出血的粗糙面，取髂骨20～30 g松质骨，制作成3× cm×0.2 cm×0.2 cm骨柴及2 mm×2 mm×2 mm颗粒状骨，先以骨柴纵行置于寰椎后弓及枢椎椎板之间，然后以颗粒状骨充填，逐层缝合。
2 结 果
2例术后出现枕大神经痛，经对症治疗1个月后痊愈；2例螺钉穿破寰椎左侧椎弓根外侧壁，未发现脊髓、椎动脉损伤。所有患者X线片示寰椎完全复位，枢椎齿状突骨折处对位良好。平均10.6个月，均获得骨性融合。按JOA评分标准，优31例，良14例，可2例，差1例，优良率93.75％。未发现钉板断裂。
典型病例，男，54岁。陈旧性齿状突Ⅱ型骨折，寰椎向前脱位，行后路经寰枢椎椎弓根钉板内固定术，术后随访18个月，X线片和CT片。图1 术前侧位X线片 图2 术后2周正位X线片 图3 术后2周侧位X线片 图4 术后2周寰椎CT片 图5 术后2周枢椎CT片 图6 术后18个月侧位X线片
3 讨 论
3.1 经寰枢椎椎弓根固定的优越性
寰枢椎融合的方法较多，传统的手术治疗方法固定强度差，抗旋转强度更低，手术操作难度较大，容易发生脊髓损伤。寰枢椎椎弓根钉板固定可使寰枢椎即刻得到坚强的三维固定，为植骨融合创造了有利条件。经寰椎椎弓根螺钉固定较经其侧块螺钉固定具有螺钉通道长、把持力好、螺钉与后部钢板容易锁定、术中出血少等优点。党耕町等［1］的侧块螺钉固定与之不同，他们以寰椎后弓根部下面与侧块后面夹角顶点作为进钉点，方向为内偏10°夹角。马向阳等［2］对寰枢椎后路椎弓根螺钉固定的生物力学进行研究，认为C1、2椎弓根螺钉的前后、侧方及旋转稳定性与Magerl螺钉相当，具有良好的力学性能，而且操作相对简便、安全，有可能成为寰枢椎后路固定新的标准术式。该方法优点［3］：（1）进钉点及进针方向明确，个体化较强；（2）钉与钛板的固定方便，操作容易；（3）螺钉把持力好；（4）安全性较高，不容易损伤椎动静脉、脊髓及神经根。
3.2 寰枢椎椎弓根螺钉固定的应用解剖
寰枢椎内为特殊脊柱骨。谭明生等［4］通过对寰椎的解剖学研究表明，椎动脉沟底部后弓最薄处的厚度约4 mm，其内径约2 mm，能置入一直径为3 mm左右的螺钉，并将椎动脉沟处的后弓看作是寰椎的椎弓根。根据阎明等［5］的研究，寰椎侧块的外缘高度为19 mm，内缘高度为9.5 mm；上下关节面的宽度分别是10、15 mm，长度是23、27、28 mm；椎弓根宽度为10.6 mm；根弓根中点至后弓结节的距离为25 mm；侧块外缘至后弓结节的垂直距离为22 mm；枢椎峡部的宽度为8 mm，高度为8.5 mm；峡部的纵轴长15 mm；峡部至侧块长度22 mm；提示在寰椎侧块和枢椎峡部螺钉置入是可行的。
3.3 寰枢椎椎弓根的置钉方法
寰枢椎经椎弓根固定术操作的关键是准确的置钉技术，置钉的成功取决于4个因素［6、7］：（1）无血条件下的充分显露；（2）进钉点的准确定位；（3）螺钉向内倾斜的角度；（4）螺钉向头尾端倾斜的角度。进钉点的正确选择是首要因素。个体间寰枢椎椎弓根的体表投影存在差异，难以确定固定的解剖标志及数据，因此，对每例患者应采用个性化设计，术前行寰枢椎薄层CT检查，根据CT片测量确定进针点及进钉角度。
【参考文献】
［1］ 党耕町．寰枢椎脱位外科治疗进展［J］．中华外科杂志，2004，1：27-29．
［2］ 马向阳，尹庆水，刘景发，等．寰椎侧块螺钉和寰椎椎弓根螺钉的解剖与生物力学对比研究［J］．中国骨与关节损伤杂志，2005，6：361-364．
［3］ 陈其昕，杨 迪，李方财，等．寰椎后弓侧块螺进钉角度的影像学研究及临床应用［J］．中华骨科杂志,2006,7：442-446．
［4］ 谭明生，张光铂．浅谈寰枢椎脱位的治疗选择与手术适合应证［J］.中国脊椎脊髓杂志,2006,5：330-331．
［5］ 阎 明，王 超，周海涛，等．直视枢椎峡部对寰枢椎经关节螺钉固定术中寰椎侧块置钉的可靠性观察［J］．中华医学杂志,2006,5：325-328．
［6］ 陈其昕，沈金明，李方财，等．寰椎侧块置钉安全区域的建立及其应用［J］．中华创伤杂志,2006,6：404-407．
［7］ 文益民，葛宝丰，张军华，等．寰枢椎骨折脱位后路内固定植骨融合术［J］．中国矫形外科杂志,2006,18：1369-1371．
作者单位：(解放军第251医院骨科，河北 张家口 075000)