微创TLIF术治疗腰椎间盘退行性疾病的进展

【关键词】  腰椎间盘

    经椎间孔椎体间融合术(TLIF)是治疗腰椎退行性疾病的重要手段。2001年由Whitecloud等［1］报道以来，已引起许多脊柱外科医生的广泛关注。相比传统的腰椎后外侧融合术(PLF)和后路椎体间融合术(PLIF)，TLIF具有术后疗效较好，并发症少，可早期恢复活动等特点。Lowe等［2］报告采用TLIF治疗腰椎退行性疾病40例，术后随访3～3.9年，85%的患者效果优良，2／3的患者日常活动无困难（术前低于10%），术前因腰痛不能工作的10例患者有8例恢复工作。中立位和动力位X线片显示90%的病例发生融合，腰椎节段性前凸均有所改善，单节段融合者前凸增加29.6%，两节段融合者增加13.6%。Humphreys等［3］比较同期进行的40例TLIF和30例PLIF患者。结果TLIF组未发生并发症，而PLIF组有10例发生并发症，其中4例有神经根症状，1例内固定折断，1例螺钉松动，2例螺钉退出，1例浅表感染，1例骨不连。两组在出血量和手术时间方面，单节段融合患者间差异无统计学意义；两节段融合患者中TLIF组出血量明显少于PLIF组。

    近年来随着腰椎微创技术的迅猛发展，传统的TLIF技术也在不断地进行改善，采用微创手段实施TLIF技术，取得了初步的疗效。目前主要有如下几种手术方式。

    1  微创TLIF联合双侧钉棒系统固定

    Schwender等［4］报道了49例患者行微创TLIF术治疗，手术采用旁正中小切口，借助于Sextant系统行双侧经皮椎弓根螺钉固定。利用可扩张工作套管系统切除关节突关节，单侧实施TLIF术。没有中途转为开放手术病例。平均随访22.6个月。手术时间平均为240 min，出血量平均为140 ml，住院时间平均1.9 d。所有患者术前根性疼痛症状术后得到不同程度的缓解。术后3个月能够完全从事术前工作。功能评定视觉模拟评分(VAS)由术前7.2分减为2.1分，功能障碍指数(ODI)由术前46分减为14分。随访结束，所有患者获得了坚强的融合。Jang等［5］报道了23例患者行微创TLIF治疗，手术采用双侧小切口，症状侧椎弓根螺钉固定(PS)，对侧关节突关节螺钉固定(FS)。术中无并发症发生。平均出血310 ml，手术时间150 min，平均随访19个月。VAS评分腰背痛从术前7.5分减为2.3分，腿痛从7.4分减为0.7分；ODI评分从33.1分降为7.6分，融合率达到22／24，满意率达到21／23。国内姜晓幸等［6］报道分析了5例微创TLIF术，手术通过双侧旁正中小切口(约4 cm长)，经骶棘肌，行椎板减压，关节突切除，椎体间融合(通过切除双侧关节突及椎间盘后在所需融合的间隙置入椎间融合器及自体骨)。病人的平均年龄为53.6岁。结果5例病人中2例是行L5S1融合，3例为L4、5融合，术中平均出血仅为320 ml，平均随访时间为9.1周，所有病人融合情况良好。Oswestry功能障碍指数(ODI)评分从手术前的32.6分提高到手术后的43.8分。

    2  微创TLIF联合单侧钉棒系统固定

    最近此项技术又发展为微创TLIF辅助单侧钉棒固定技术。Deutsch等［7］报道了34例患者采用后正中切口，症状侧行TLIF术，同侧行椎弓根螺钉内固定，对侧不作固定。随访6～12个月。ODI指数85%的患者评分为优，术前平均为57分，术后减为25分。VAS评分从8.3分减为1.4分。术后6个月CT随访，65%获得了不同程度的融合。Beringer等［8］报道了8例患者采用旁正中切口行微创TLIF联合同侧椎弓根螺钉固定，结果从临床、经济学、功能、影像学方面分析。术后6个月，改良Prolo评分为7分，冠状位及矢状位CT扫描发现所有患者椎体间均有骨性连接形成。Tuttle等［9］报道了47例采用旁正中切口微创TLIF联合单侧椎弓根螺钉固定的类似手术，取得了良好的效果。值得一提的是，术中无需借助特殊的扩张器、植入物、影像导航系统，或置入设备，同时对入选的病例无苛刻的要求(体瘦型，健康，无既往手术史)。本组手术病例中大部分患者为体态肥胖，患有多种疾病，并且在同一节段有过手术史。

    3  微创TLIF的疗效评估

    微创TLIF技术的初步结果，疗效较为满意，与传统的TLIF手术不同的是，微创TLIF手术不仅仅保留了棘突、棘间韧带，还保留了它们的血液供应，使病人能够更快、更好地恢复。采用旁正中小切口入路是经骶棘肌直接暴露小关节突及横突，所以对骶棘肌的剥离损伤很小，利于病人的术后恢复，同时术中打入椎弓根螺钉时定位方便，更容易沿着椎弓根的解剖方向打入螺钉，而如果借助于计算机辅助导航系统(computer aided surgery navigation system,CASNS)对此操作可能更加方便［10］。单侧钉棒系统固定，可以避免对无症状侧的软组织剥离及对关节突关节的破坏，不仅节约器械费用，还可以减少软组织的损伤，减少腰椎失稳及复发性下腰痛的发生。

    但是该项技术临床应用的时间较短，文献报道的随访结果不多，手术本身仍然有一定的并发症发生率。Schwender等［4］报道的49例患者术后有4例发生并发症，其中2例发生椎弓根螺钉的移位，1例融合器位置放置不当，1例发生对侧神经根管的狭窄。Mummaneni等报道［11］的并发症主要有硬膜囊撕裂、脑脊液漏，术中神经根的损伤，植入物位置不当等。目前关于此项技术的开展，国内外仍然存在争议。Slucky等［12］对7具新鲜冰冻尸体标本行TLIF术治疗，从生物力学角度分析研究了不同的固定方式对椎体间植入物稳定性的影响。研究共分为3组，依次为双侧钉棒固定组(BPS)，单侧钉棒固定组(UPS)，单侧钉棒固定+对侧关节突关节螺钉固定组(PS+FS)。标本用5 N的扭矩力、50 N的轴向压力在屈曲后伸、侧弯或轴向旋转的位置下分别加载，分析扭矩载荷-旋转角度曲线，以此评估椎间植入物的稳定性。研究结果显示在椎体刚度和运动范围方面BPS组和PS+FS组无明显的差异。而UPS组的刚度仅为其他两组的50%，并且表现出明显偏离轴心的运动，这不利于椎体的融合，使椎体稳定性降低。另外内镜下采用旁正中切口行TLIF手术，在L5S1节段下常常会遇到困难：髂后上棘常常使套筒的位置不能放在满意的地方，骶骨的斜坡常使套筒不能将横突附近的软组织隔离，手术难度明显增加［13、14］，并且一套内镜的器械(X-tube+Sextant)非常昂贵，在我国目前的经济形势下不利于推广。

    4  微创TLIF技术的应用指征与展望

    腰椎退行性疾病治疗已倾向外科治疗微创化的趋势。实施微创TLIF辅助钉棒固定技术是一种可行的治疗方式。此项技术与传统TLIF技术相比优势相当，但大大减少了软组织的剥离、出血，减少了手术的并发症，缩减了治疗的成本。但是该项技术的开展，临床医师更需掌握严格的手术指征：保守治疗3～6个月以上无效；仅有单侧神经症状的I、II度椎间盘退变性腰椎滑脱症；椎间盘源性下腰痛；极外侧型椎间盘突出症；单侧腰椎间盘突出伴腰椎不稳。排除标准：椎体前方骨桥形成而无法撑开椎间隙者；严重骨质疏松者；双侧硬膜外严重纤维化者；后路广泛椎板切除减压术史。

    微创TLIF技术最终优势如何，仍有待于长期的临床验证。严格把握适应证，熟练掌握操作技能，是此项技术得以成功开展的关键。目前对于新技术的应用评估，临床上多数为回顾性的随访资料，临床流行病学和循证理论指出，对比两种治疗方法的最佳途径是前瞻性的随机对照试验。这种方法能够更加客观的评估疗效。但外科随机化研究有其特殊的医患关系，必须认真仔细对待，科学的筛选患者。

【参考文献】
  ［1］ Whitecloud TS 3rd, Roesch WW, Ricciardi JE. Transforaminal interbody fusion versus anterior-posterior interbody fusion of the lumbar spine: a financial analysis［J］. J Spinal Disord，2001,14:100-103.

［2］ Lowe, Thomas G, Tahernia A, et al. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion (TLIF): indications, technique, and 2-year results［J］. J Spinal Disord Tech，2002,15:31-38.

［3］ Humphreys SC, Hodges SD, Patwardhan AG,et al.Comparison of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion［J］.Spine，2001,26:567-571.

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［5］ Jang JS, Lee SH. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with ipsilateral pedicle screw and contralateral facet screw fixation［J］. J Neurosurg Spine，2005,3:218-223.

［6］ 姜晓幸，费琴明，王晓峰.微创TLIF手术的手术方法和早期临床结果［J］.中国临床医学，2006，13：642-644.

［7］ Deutsch H, Musacchio MJ Jr. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation［J］. Neurosurg Focus，2006，20:10.

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［11］Mummaneni PV, Pan J, Haid RW,et al. Contribution of recombinant human bone morphogenetic protein-2 to the rapid creation of interbody fusion when used in transforaminal lumbar interbody fusion: a preliminary report ［J］. J Neurosurg Spine，2004,1:19-23.

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［13］Ozgur BM, Yoo K, Rodriguez G,et al.Minimally-invasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) ［J］. Eur Spine J，2005,14:887-894.

［14］Ames CP, Acosta FL Jr, Chi J,et al. Biomechanical comparison of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion performed at 1 and 2 levels［J］.Spine，2005,30:562-566.

作者单位：（上海市杨浦区中心医院骨科，上海 200090）