Pemberton截骨术治疗大龄儿童髋关节发育不良的疗效分析

【摘要】  ［目的］ 探讨Pemberton截骨术治疗大龄儿童髋关节发育不良的疗效。［方法］ 应用Pemberton截骨术治疗大龄儿童髋关节发育不良共21例（24髋）。手术时平均年龄为9岁7个月（7～13岁6个月）。术中根据股骨头脱位高度、前倾角和颈干角联合行股骨短缩截骨、去旋转截骨和近端内翻截骨术。［结果］术后平均随访5年5个月（4～10年），有18髋达到McKay临床功能评价的优或者良；所有髋关节的髋臼指数(或者Sharp角)、CE角和头臼指数均得到明显改善，平均值恢复到正常范围；18髋的X线片评价达到Severin影像学评价的Ⅰ～Ⅱ级。新出现和在原基础上加重的髋关节活动受限9例，髋关节半脱位4例，股骨头缺血性坏死6例，髋关节骨关节炎3例。［结论］Pemberton截骨术治疗大龄儿童髋关节发育不良大部分可以得到一个临床功能优良、中心复位或包含良好的髋关节，同时需要注意减少术后并发症的发生。

【关键词】  Pemberton截骨术； 髋关节发育不良； 大龄儿童

    Evaluation of Pemberton osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip in older children∥ZHANG Tao, GUO Yuan. Department of Pediatric Orthopedics, Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China

    Abstract: ［Objective］To evaluate the outcome of the Pemberton osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip (DDH) in older children. ［Method］There were 21 children (24 hips) older than 7 years in our study , who received the Pemberton osteotomy, and combined with femoral shortening, derotational or varus osteotomies according to the level of dislocation, anteversion and neck-shalf angle of the femur. The average age at operation were 9 years and 7 months (range: 7～13.5 years).［Result］The mean follow-up were 5 years and 5 months. Eighteen hips achieved the excellent or good clinical results according to the McKay's clinical criteria. All of the hips got improvements of the Acetabular Index, Sharp Acetabular Angle, Center-Edge Angle and Acetabular Head Index. The average results were in the normal range. Eighteen hips got ⅠorⅡclass of the Severin’s radiographic classification.However, 9 hips were limited in the range of movement. Four hips got subluxation.Six  hips developed avascular necrosis of the femoral head. Three  hips got improved osteoarthritis.［Conclusion］The Pemberton osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip in older children can mostly achieve well-used, contained or concentric reduction hips, meanwhile need to reduce the complications.

    Key  words：Pemberton osteotomy;  developmental dysplasia of the hip;  older children

    患有髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip, DDH）的大龄儿童由于错过了治疗的最佳时间,或者进行了不规范的治疗，他们局部解剖畸形和病理改变严重，手术治疗难度大。如何为这一类患儿选择最适合的治疗方法始终是小儿骨科医生所面临的难题。为此作者回顾性分析了本科运用Pemberton截骨术治疗的大龄儿童DDH病例的临床和影像学结果，以评价此种手术对大龄儿童DDH的治疗效果。

    1  材料和方法

    1.1  病例资料

    作者复习了1997～2002年之间本科应用Pemberton截骨术治疗21位大龄儿童（7～14岁）DDH患者（24髋），其中髋关节半脱位9髋，髋关节全脱位15髋。男女比例为1∶20，有3例为双侧病变。既往有闭合复位、石膏固定或者切开复位治疗史的有10髋。手术时平均年龄为9岁7个月（7～13岁6个月）。

    1.2  治疗方法

    参照Pemberton所描述的经典操作进行Pemberton截骨术［1］。另外根据股骨头脱位高度、前倾角和颈干角联合行股骨短缩截骨、去旋转截骨和近端内翻截骨术。术后行单髋人字石膏制动3～6周。术后平均随访时间为5年5个月（4～10年）。

    1.3  评价方法

    临床结果评价采用Mckay临床评价标准［2］（见表1）。影像学评价由术前和术后随访的双髋正位X线片得出，评价指标有髋臼指数（acetabular index, AI）用于髋臼“Y”形软骨未闭合者，Sharp髋臼角（Sharp’s Acetabular Angle）用于髋臼“Y”形软骨已闭合者，中心边缘角（center-edge angle of wiberg, CEA），头臼指数（acetabular head Index, AHI）；并采用Severin影像学标准评价髋关节形态和复位情况［3］（见表2）；股骨头缺血性坏死（avascular necrosis, AVN）应用Kalamchi和MacEwen AVN分型方法进行分型［4］（见表3）；髋关节骨关节炎（osteo arthritis，OA）根据Tonnis OA分型方法进行分型［5］（见表4）。表1  Mckay临床评价分级方法级别临床表现              优髋关节稳定、不疼、无跛行、Trendelenburg征阴性，髋关节活动度正常良稳定，不疼，无或轻微跛行，Trendelenburg征阴性，活动轻微受限中稳定，不疼，跛行和（或）Trendelenburg征阳性和（或）活动中度受限差不稳定，不疼，跛行和（或）Tren-delenburg征阳性，活动严重受限失败不稳定，疼痛或不疼，跛行， Trendelenburg征阳性，髋关节脱位表2  Severin髋关节X线片评价级别髋关节外形CE（°）6～13岁≥14岁ⅠA股骨头为球形≥20≥26ⅠB股骨头为球形15～1920～25ⅡA股骨头、颈及髋臼形态均不正常≥20≥26ⅡB股骨头、颈及髋臼形态均不正常15～1920～25Ⅲ髋发育不良伴髋臼顶发育差<15<20ⅣA半脱位（股骨头向外上方移位）≥0≥0ⅣB半脱位（股骨头向外上方移位）<0<0Ⅴ股骨头离开原关节窝、并与髂骨假臼形成关节--Ⅵ完全再脱位-- 表3  Kalamchi和MacEwen AVN分类分型股骨头外形 表4  Tonnis OA分类分型髋关节X线片

    1.4  统计学处理

    采用SPSS 10.0统计软件包的配对样本t检验。

    2  结果

    2.1  临床结果

    术后平均随访时间为5年5个月（4～10年）。术后Mckay临床评价有18髋临床功能评价标准为优或者良，和术前对比有16髋得到改善， 7髋无变化，而有1髋变差。术前23髋有跛行，术后有4髋跛行消失。术前髋关节疼痛的有7髋，术后其中的6髋疼痛消失，另新出现1例髋关节疼痛。

    2.2  影像学结果  影像学指标见表5表5  手术前后影像学指标比较AI（°）Sharp角（°）CE（°）AHISeverin分级术前43（35～60）58（43～67）-19（-56～9）0.20（0～0.88）Ⅰ～Ⅱ级:0髋术后30和1041（26～55）33（0～66）0.86（0.42～1.0）Ⅰ～Ⅱ级:18髋    可以看出，术后24髋的AI(或者Sharp角)、CE角和AHI均较术前得到改善，平均值恢复到正常范围，而且手术前后的差别有统计学意义（配对样本t检验，P<0.01）。

    2.3  并发症

    所有患者术后均未发生伤口感染、神经损伤、嵌入植骨块移位、髂骨截骨块缺血性坏死和吸收等术后早期并发症。

    2.3.1  髋关节活动受限

    术前髋关节活动受限的有5髋，术后新出现和在原基础上加重的髋关节活动受限有9髋，占37.5%。

    2.3.2  髋关节再脱位

    术后随访无1髋出现髋关节再脱位，但有4髋为髋关节半脱位（Severin ⅣA级），其中有1例于术后2年再次行髋臼造盖术。

    2.3.3  股骨头缺血性坏死

    根据Kalamchi和MacEwen分类方法，术前AVN有6髋，均为既往有闭合复位、石膏固定或者切开复位治疗史的病例，此6髋术后无改善，而且有1髋加重至Ⅳ型(见图3)。另外术后新出现的AVN有5髋，其中Ⅰ型有1髋，Ⅱ型有2髋，Ⅲ型有2髋。新出现和在原基础上加重的AVN比例占25%。

    2.3.4  髋关节骨性关节炎

    术前无1髋有OA，术后有3髋出现OA，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各有1髋。  图1女，12岁，右侧DDH  图1a术前  图1b术后1年  图1c术后5年  图1d  术后髋关节功能好  图2女，11岁，双侧DDH

    图2a术前  图2b右侧术中，左侧术后一年  图2c  左术后5年，右术后4年  图2d术后双髋关节功能好  图3女，10岁，右侧DDH  图3a术前  图3b术后10年，合并K－M Ⅳ型股骨头缺血性坏死  图3c右髋屈曲轻度受限  图3d右髋内旋、外展受限，下肢短缩1.5 cm3  讨论

    3.1  手术疗效对比

    Pemberton于1965年首先应用Pemberton截骨术治疗DDH。由于Pemberton截骨术是一种不完全性的髂骨截骨方式，以髋臼“Y”形软骨为合叶将髋臼向下、向前翻转，以增加髋臼对股骨头外侧和前方的覆盖，因此主要适用于髋臼有生长塑形能力的、头臼非球形不相称即髋臼的半径比股骨头大的DDH病例。但因为年龄大于6岁病例的髋臼“Y”形软骨变小和弹性下降导致髋臼和股骨头的再塑形能力下降，所以认为Pemberton截骨术主要还是应该在6岁以内的病例进行［1］。多数作者报道应用Pemberton截骨术治疗大龄儿童DDH的效果不理想［1、6］。Pemberton［1］、Lalonde［6］先后将此术式应用于年龄小于7岁的病例中，临床评价为优的达到90.0%～94.3%，Severin影像学评价为ⅠA的达到80%；而年龄大于7岁的病例中只有44.4%～57.1%临床结果为优，仅有55.6%的Severin影像学评价为ⅠA。但也有部分学者报道了运用Pemberton截骨术治疗大龄儿童DDH得到了较好结果。Wada［7］等运用Pemberton截骨术治疗了大龄儿童DDH，临床结果为优或者良的达到82.4%。Severin影像学评价达到Ⅰ～Ⅱ级的有76.5%，同时有11.8%出现AVN。而本组病例中临床功能评价标准的优或者良占75%；所有髋关节的髋臼指数(或者Sharp角)、CE角和头臼指数均得到明显改善，平均值恢复到正常范围；X线片评价达到了Severin影像学标准的Ⅰ～Ⅱ级占75%。这些结果表明Pemberton截骨术治疗大龄儿童DDH取得较好的疗效。

    3.2  手术技巧

    对大龄儿童DDH实施Pemberton截骨术的手术操作要求更高，因为大龄儿童髋臼再塑形能力较小，难以在术后通过髋臼发育、塑形而使股骨头臼覆盖得到进一步的改善，所以手术中即应达到满意的覆盖和复位。但需要注意避免截骨离关节面过近产生髋臼骨折、截骨过深伤及髋臼“Y”形软骨、髋臼下翻不足使股骨头覆盖或复位不佳、以及髋臼下翻过度使其容积过小而造成股骨头复位困难。本组术后X线片显示达到Severin ⅡA级的有4例表现为股骨头覆盖好但髋臼顶高、股骨头上移和Shenton’s线中断，作者考虑与髋臼顶下翻不够、股骨颈干角增大有关。所以针对这些病例，手术中加大髋臼截骨深度和下翻程度，联合行股骨内翻截骨术可能会有所帮助。但也有作者强调，对于大龄儿童尤其是11岁以上的患者，因为局部解剖畸形和病理改变严重，髋关节发育潜力小，术后并发症发生率高，所以手术的目的主要是减轻跛行症状，减轻或推迟髋关节骨关节炎的发生，而不应强行纠正髋关节的各种解剖畸形，片面追求头臼同心圆和解剖复位［8］。

    3.3  手术并发症

    大龄儿童DDH手术治疗常见的并发症包括髋关节活动受限、髋关节再脱位、股骨头缺血性坏死和骨关节炎。不同病理改变、不同治疗方法的并发症发生率差异很大［8～10］，Agus, Vallamshetla等报道手术治疗DDH的AVN发生率在6%～27%，认为根本原因在于股骨头头骺滋养血管损伤、受压或者阻塞，并与髋关节脱位程度、周围软组织挛缩、石膏制动体位、复位后股骨头软骨压力过大以及手术操作等多种因素有关［10、11］。本组随访结果显示新出现和在原基础上加重的AVN比例占25%，这要求作者术中注意充分短缩股骨以减轻复位后的头臼压力，并注意保护旋股外侧动脉及其吻合支,以降低术后AVN的发生率，同时需要加强手术操作精细程度和术后康复训练等方面的工作，减少术后髋关节活动受限的发生，提高Pemberton截骨术治疗大龄儿童DDH的疗效。

    3.4  提高评价准确性

    Bohm［12］认为DDH术后随访时间应该在25年以上，才能正确评价髋关节的使用情况，是否需要进行髋关节二次手术或者髋关节置换。所以评价DDH手术疗效需要长时间的随访才能得出准确的结果。本组研究病例数较少，随访时间较短，影像学评价仅限于X线片，难以反映髋关节的立体情况，因而有待增加样本量，经过长期随访后，有条件的患者可以应用三维CT重建髋关节等技术来评价髋关节复位和股骨头覆盖情况，才能得出更有价值的结论。

    4  结论

    就目前作者中期随访的结果分析，Pemberton截骨术治疗大龄儿童髋关节发育不良大部分可以得到一个临床功能优良、中心复位或包含良好的髋关节，同时需要注意减少术后并发症的发生。

【参考文献】
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［4］ Kalamchi A, MacEwen GD. A vascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip［J］.J Bone Joint Surg ［Am］，1980, 62:876-888.

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［8］ 衷鸿宾，宁志杰，朱大成，等.大龄疑难先天性髋脱位的手术治疗［J］. 中国矫形外科杂志，1997，2：8-10.

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［10］Agus H, Omeroglu H, Ucar H, et al.Evaluation of the risk factors of avascular necrosis of the femoral head in developmental dysplasia of the hip in infants younger than 18 months of age［J］. J Pediatr Orthop ［Br］，2002, 11:41-46.

［11］Vallamshetla VR， Mughal E，O’Hara JN. Congenital dislocation of the hip.A reappraisal of the upper age limit for treatment［J］. J Bone Joint Surg ［Br］，2006，88: 1076-1081.

［12］Bohm P, Brzuske A.Salter innominate osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip in children: results of seventy-three consecutive osteotomies after twenty-six to thirty-five years of follow-up［J］. J Bone Joint Surg Am，2002，2: 178-186.

作者单位：（北京积水潭医院小儿骨科，北京 100035）