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【摘要】 ［目的］ 研究在CT引导下射频靶点消融治疗腰椎间盘突出症不同的穿刺途径及疗效。［方法］ 将椎间盘突出分为5种类型，分别采用经椎管途径、黄韧带途径和后外侧途径穿刺治疗。［结果］本组治疗211例，280个椎间盘，穿刺325针次，经6～18个月，平均11个月随访，优良率94.8%，并发症4例。［结论］CT下可个性化设计穿刺途径、清晰精准、减少损伤、提高疗效。
【关键词】 腰椎间盘突出； 射频； CT定位
射频靶点消融是通过升高病变椎间盘致病部位的温度，使其变性、回缩，解除其对神经根的压迫，达到治疗目的。目前文献报道多在X线下操作［1］，本院自2006年7月采用瑞典LEKSELL LNG30-1型射频仪，在CT引导下完成操作211例，其具体共性方法已经报道［2］。要点是掌握靶点断层扫描平面，设计进针点、穿刺途径及方向，通过导航仪将理想的设计复制应用到患者身上。鉴于椎间盘突出影像显示的多样复杂性，穿刺途径更应强调个性化，总结报道如下。
1 穿刺途径
CT引导下的穿刺，影像显示特点是以横断面为主，椎间盘突出部分的位置是决定怎样设计穿刺途径的要点。作者体会将其分为5种类型方能准确地描述与穿刺的关系(图1)：突出位于中线两侧，涉及双侧神经根者为中央型；位于中线的一侧，偏内侧压迫同侧神经根者为侧突型；偏外侧压迫同侧神经根者为椎间孔内侧型；位于椎间孔内者为椎间孔型；位于椎间孔外侧者为椎间孔外侧型。
1.1 经椎管途径 分同侧和对侧途径，前者最适用于中央型和侧突型，穿刺针在椎管内的位置经硬膜囊和神经根间(图2、3)。对突出范围较大者，可选择双侧同断面双针入路(图4、5)；后者适用于因小关节增生等原因使得同侧穿刺受影响者(图6、7)，穿刺针经过硬膜囊；对于以纵向影像显示为主要表现者(如脱出)，可采用同侧或双侧非同断面的双针穿刺(图8～11)。
1.2 经黄韧带途径 分同侧和对侧途径，前者适用于椎间孔内侧型，穿刺针于神经根外侧进入(图12、13)；后者适用于椎间孔型，穿刺针经对侧黄韧带、患侧黄韧带与硬膜囊间、神经根外侧进入(图14、15)。
1.3 经后外侧途径：适用于椎间孔外侧型或椎间孔型(图16、17)。
本组211例，男140例，女71例；年龄12～83岁，平均42岁；共治疗280个椎间盘，其中L2、3 2个，L3、416个，L4、5177个L5S195个。中央型31个，侧突型124个，椎间孔内侧型40个，椎间孔型36个，椎间孔外侧型49个。共穿刺325针次，其中235个采用单针穿刺，同平面双侧穿刺31个，非同平面双针穿刺14个。穿刺途径：经椎管途径200针次，其中同侧186针次，对侧14针次；经黄韧带途径66针次，其中同侧40针次，对侧26针次；经后外侧途径59针次。射频治疗温度80°～95°，平均91°，时间90～270秒，治疗靶点1～3个。治疗结果：经6～18个月，平均11个月随访，优：疼痛消失，无功能受限，恢复正常工作和活动，无复发者87例；良：偶有疼痛，能做轻工作者113例；可：有些改善，仍有疼痛者5例；差：改善不明显，改行手术者6例。优良率94.8%。并发症：下肢肌力减弱1例，一周恢复；脑脊液漏3例，经平卧、补液一周内均恢复。
典型病例：患者，女，4l岁，因腰及左下肢疼痛2年就诊：查体：腰骶部左侧压痛并向左下肢放射，直腿抬高试验30度阳性：CT显示L5S1椎间盘中央偏左侧突出，压迫左侧神经根(图18)。2006年10月4日行射频消融术，术后腰腿痛症状消失，14个月复查：腰腿痛症状无复发，CT显示椎间盘突出部分明显缩小(图19)。 图1椎间盘突出位置分型（a中央型 b侧突型 c椎间孔内侧型 d椎间孔型 e椎间孔外侧型 n神经根） 图2术前设计 图3术中穿刺 图4术前 图5术中 图6术前 图7术中 图8脱出者术前 图9对侧穿刺 图10同侧穿刺 图11非同断面穿刺 图12穿刺中 图13穿刺完成 图14术前 图15穿刺中 图16术前 图17穿刺后 图18术前 图19术后14个月3 讨论
3.1 穿刺途径的设计
鉴于CT引导下的穿刺，影像对穿刺针的监示在靶点断层扫描平面范围上，因此在该平面上针对靶点设计穿刺途径是CT引导下穿刺的基础，即使对于以纵向突出为主要表现者，需选择2个穿刺靶点、采用不同断面进针时，只要再选一断层扫描平面即可。就同一靶点而言，在其扫描平面上可设计出不同的穿刺途径，如同侧或对侧?那么哪条是最佳呢?作者体会设计穿刺途径应掌握的原则是：(1)选准靶点，这个靶点，广义讲是椎间盘突出部分，狭义讲是射频消融的范围，两者均是立体的，其形态和体积存在差别，就相当于蛋和蛋黄的关系一样。而符合提高临床疗效要求的部位应是尽量靠近神经根、而又不致于伤之为最佳。因此，综合考虑被压迫神经根、椎间盘突出致病部位和射频消融范围的关系，对设计穿刺途径、选择相应型号穿刺针是非常重要的。(2)具备穿刺条件，理论上讲经靶点可有无数扫描平面。实际上不是每个平面均适合穿刺，穿刺途径上没有骨性阻挡是最基本的要求。(3)尽量避免副损伤，本文涉及的穿刺途径的副损伤主要是指硬膜囊。硬膜囊损伤易致脑脊液漏等并发症，因此能通过组织间隙进针者尽量避免经硬膜囊，而对侧较同侧穿刺易伤及硬膜囊。只有在穿刺途径受到角度、骨性阻挡和神经根的影响，同侧穿刺不能达理想靶点时才选择对侧。
3.2 操作技巧及注意事项
(1)分段进针：射频穿刺针较细，穿刺过程中因受组织阻挡而要调整方向非常困难，特别是一旦穿过黄韧带进入椎管后再想改变方向是基本不可能的。椎管内穿刺次数与硬膜囊损伤、出现脑脊液漏成正比，因此椎管内穿刺过程要求准确无误。为达一次成功作者采取分段进针的方法：即穿刺针至黄韧带时不急于进入椎管，一定要重新扫描再定向，在椎管外完成针尖延伸线经过靶点的方向无误；(2)旋针微调：由于针端的接触挤压或刺入椎间盘时致其体积外膨，常出现神经根症状加重现象，这往往并不是真正穿刺到了神经根，通过旋转穿刺针而改变针尖斜面与神经根的接触关系大多可顺利完成穿刺；(3)穿刺深度的掌握；穿刺的深度与疗效密切相关，消融过程中患者常出现腰部热痛、下肢热痛或两者兼有的症状，与原有症状在部位上相吻合者称之复制症状，部位不同的称之为诱发症状。尽管CT基本能清晰显示穿刺深度，但消融过程还应以患者诱发症状的部位和程度做为评判穿刺是否理想的金标准。首先要保证消融范围包容在椎间盘内，在消融过程中有可忍受的复制症状出现为最佳。如果在热消融达70℃左右患者即出现难以忍受的神经根症状，影响消融继续进行甚至有造成神经损伤的可能时，证明穿刺太浅，应加深穿刺，如果温度达95℃也无诱发症状，证明穿刺太深，应外拔。对于多个椎间盘突出者，是否出现复制症状是鉴别穿刺靶点正确与否的可靠依据。如果有误应改换穿刺靶点。为确保安全，消融过程应掌握温度逐渐提升、复制症状患者能忍受和密切注意下肢活动的原则进行。
【参考文献】
［1］ 姚秀高，陈建龙，周永高.射频热凝靶点消融术治疗颈椎间盘突出症的探讨［J］.中国疼痛医学杂志，2006，12：206-209.
［2］ 关家文，孙海涛，辛健.CT引导下脊柱后路穿刺导航仪的研制及应用［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：1038-1039.
作者单位：（武警山东总队医院，济南 250014）