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【摘要】 ［目的］ 揭示颈部臂丛入路的解剖特点，使臂丛的显露更加简捷和充分。［方法］ 选取经福尔马林固定成人尸体标本6具，从眶耳线到胸骨角平面横断，制成片间距5 mm，片厚4 mm，锯耗1 mm的头颈部连续横断层标本。在肉眼、放大镜下逐层观察不同横断层面颈后三角的构成，包括颈筋膜浅深层之间的脂肪层的边界、内容、与臂丛神经的解剖关系。［结果］在颈中部及其以下，颈后三角的颈筋膜浅、深两层的脂肪层界限清晰完整，其中无重要结构，与臂丛分界清楚。［结论］利用颈筋膜与臂丛解剖关系，可使颈部臂丛的显露更简捷、安全。
【关键词】 臂丛； 颈筋膜； 手术入路
A study of sectional anatomy with respect to the exposition of brachial plexus in neck area∥SHAN Jian-lin, JIANG Heng, SUN Tian-sheng， et al.Department of Orthopaedics, General Hospital of Beijing 100700，China
Abstract: ［Objective］To investagate the anatomic features in the approach to the brachial plexus in neck in order to make the exposure of brachial plexus more convenience and safer. ［Method］Neck of six embalmed adult cadavers were made serial sectional specimens, which was observed to identify the border, composition and anatomic relation of fat layer between the superficial and deep layer of cervical fascia in the posterior triangle of neck with the brachial plexus.［Result］There was no branches of superficial cervical plexus in the fat layer between the superficial layer and deep layer of cervical fascia below the middle neck, in which there was no important structures except omohyoid muscle and transverse cervical artery. The deep layer of cervical fascia was dense and was directly superficial to the brachial plexus.［Conclusion］Exposure of brachial plexus in the neck would be more safe and convenience upon the understanding of anatomic relatiowship between cervical fascia and brachial plexus.
Key words：brachial plexus; cervical fascia; surgical approach
臂丛的外伤及疾病的治疗手段以手术为主，但是由于颈部解剖结构复杂，臂丛的显露并不容易。透彻了解臂丛入路的相关解剖结构是掌握此入路的前提。作者在颈部的临床和解剖实践中发现，在颈部臂丛与周围的组织结构尤其与颈筋膜存在着清晰的解剖位置关系，揭示进而利用这种关系，无疑会使臂丛的手术更加安全和顺利。
1 材料和方法
选取经福尔马林固定，颈部无肉眼可见病变的成人尸体标本6具。上方从眶耳线，下方从胸骨角平面横断，取得完整颈部标本，置于-50℃低温冰箱，冰冻5～7 d。将冰冻标本用特制高速带锯，以水平线为基准，制成片间距5 mm，片厚4 mm，锯耗1 mm的头颈部连续横断层标本。在肉眼、放大镜下逐层观察在不同横断层面颈后三角的构成，包括颈筋膜浅深层之间的脂肪层的边界、内容、与臂丛的解剖关系。
2 结果
颈部横断解剖显示，颈后三角的主要内容为脂肪组织，与胸锁乳突肌和斜方肌之间的颈筋膜浅层构成颈后三角的顶，而覆盖斜角肌、臂丛与肩胛提肌的颈筋膜深层构成颈后三角的底。在颈C6、7椎间盘水平，臂丛主要以神经根的形式走行于斜角肌间隙或刚浅出斜角肌间隙，仍为颈筋膜深层覆盖。在颈筋膜深层浅面是完整的、边界清晰的颈后三角的脂肪层，此脂肪层内无重要的血管、臂丛及其分支（图1）。在锁骨内端水平，臂丛已汇聚成束，为完整的鞘膜包绕，锁骨下动脉位于其内侧，而前外侧的脂肪层仍完整，无重要的血管神经（图2）。 图1在C6、7椎间盘水平，臂丛浅面是完整的、边界清晰的颈后三角的脂肪层，其内无重要的血管、臂丛及其分支，臂丛；↓颈筋膜深层；颈筋膜浅层
图2在锁骨内端水平，臂丛汇聚成束，为完整的鞘膜包绕，前外侧的脂肪层仍完整，无重要的血管神经。↓锁骨下动脉；臂丛3 讨论
臂丛损伤和疾病临床上多见，目前的治疗方法主要是手术治疗［ 1、2 ］，臂丛的显露是手术治疗的首要环节。目前的手术学文献对该手术入路的描述很简单［ 3、4 ］，但由于颈部解剖结构的复杂性和臂丛神经的重要性，手术医生在进行臂经显露时非常谨慎。
颈部臂丛的入路位于颈后三角，此处存在较厚的脂肪层，体胖者更明显。在进行颈部臂丛的显露时，如果不清楚其与臂丛的位置关系，在脂肪中解剖分离时因担心误伤臂丛及其他重要结构，往往会耗费很多时间，分离的创面也会增大，并且由于显露不充分而影响手术效果。由颈部解剖知识可知：颈部具有典型和精细的筋膜结构，很多颈部手术入路即是以颈筋膜的解剖为依据，熟悉这些筋膜解剖结构对于颈部手术有极大的帮助。在颈后三角，颈筋膜的层次比颈前三角相对简单。颈筋膜浅层张于胸锁乳突肌和斜方肌之间，颈筋膜深层覆盖于颈椎前方，向外侧延续覆盖颈长肌、前中后斜角肌。臂丛在浅出斜角肌间隙后，为颈深筋膜深层覆盖，并进而向下被颈筋膜深层形成的腋鞘包裹与腋动、静脉一起进入腋腔［ 5］。所以从解剖学角度，臂丛始终走行于颈深筋膜深面。
本研究表明，在锁骨水平及其以上区域的颈后三角内，臂丛被颈筋膜深层覆盖，此处颈筋膜清晰、致密。在锁骨水平，臂丛汇聚成束，为鞘膜包裹。充填于颈筋膜深、浅层之间及臂丛鞘浅面是较厚的、境界清楚的脂肪层，在此脂肪层内除了下方的颈横动脉和肩胛舌骨肌外没有其他重要结构，可以在保证颈筋膜深层完整的情况下（从而保证臂丛的安全）被完整地分离掀开。
认识和利用上述解剖特点，手术医生进行臂丛的显露时，在颈筋膜深、浅层之间对脂肪层分离时，可不必担心误伤包括臂丛在内的重要结构。并且，脂肪层与臂丛间隔以清晰、致密的颈筋膜深层，手术中可以作为良好的判断标志，这减少了因在脂肪层内盲目操作造成的创伤，节省了手术时间，简化了操作步骤，而且增加了臂丛的安全性。根据上述特点，可采用两种方法经由颈筋膜深、浅层之间的脂肪层显露臂丛：第一，沿皮肤切口方向直接向深面分离，在见到颈筋膜深层及其深面的臂丛之前不向两侧分离，见到颈筋膜深层及其深面的臂丛后，紧贴颈筋膜前面向两侧钝性分离；第二，在胸锁乳突肌外缘向深面分离脂肪层，到达颈筋膜深层后紧贴其浅面向外侧分离掀开，并将脂肪层在锁骨上横行切开，如此，锁骨上的臂丛即可得到清楚、充分的显露。
【参考文献】
［1］ 官士兵，陈德松，方有生，等.副神经移位修复臂丛损伤受区神经选择的探讨［J］.中国矫形外科杂志，2004, 12 ：182-184.
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［3］ 卢世璧，主译.坎贝尔骨科手术学［M］. 济南：科学技术出版社，2001，3373.
［4］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学［M］. 第2版. 北京：人民军医出版社，1999，873.
［5］ 王怀经，主编. 局部解剖学［M］. 第1版.北京：人民卫生出版社，2001，77-78.
作者单位：（1.北京军区总医院骨科，北京 100700；2.第三军医大学应用解剖教研室，重庆 400038）