退行性腰椎侧弯合并椎管狭窄的手术治疗

【摘要】  ［目的］ 探讨退行性腰椎侧弯合并椎管狭窄的手术方案及疗效。［方法］ 自2003年6月～2007年1月本院手术治疗退行性腰椎侧弯合并椎管狭窄患者32例，术前均行X线、CT、MRI检查，10例另行脊髓造影，图像输入计算机并采用IPP软件计算Cobb’s角、椎体旋转度、侧方移位程度；32例患者均行后路减压植骨融合椎弓根内固定手术。记录手术时间、出血量、透视时间；随访观察腰椎融合、畸形矫正、疼痛缓解情况，同时采用VAS、LBOS评分对患者手术前后进行疗效分析。［结果］32例平均手术时间为（4±0.5） h，出血（400±30） ml，透视时间（30±5） min。32例患者均获随访，期限8个月～4年（平均20个月），术后8个月、16个月进行X线复查，24例患者获骨性融合（75%），末次随访时平均侧弯Cobb’s角从37.2°减少至18.4°，纠正率23.7%；平均前突角度从术前13.1°增加到16.4°，增长率25.1%；平均顶椎旋转度从14.2°减少至9.8°，纠正率31.0%；手术前后腰椎侧弯、前突角度均具有显著性差异（t检验，P<0.05）。术前平均VAS和LBOS平均为5.8±2.1、21.8±11.6，末次随访时分别增加为3.1±1.9、44.8±15.1，32例患者手术满意程度：优18例，良8例，可4例，差2例，优良率为81.2%。并发症情况：融合失败8例，内固定断裂1例，症状不缓解2例，神经根损伤2例，脑脊液漏2例，融合节段以外邻近节段退变3例需二次手术延长固定。［结论］退行性腰椎侧弯合并椎管狭窄后路减压植骨融合内固定手术创伤大，风险高，只有严格神经组织微创操作、椎体内固定个体化设计才能获得满意效果。

【关键词】  退行性腰椎侧弯； 椎管狭窄； 后路减压； 内固定

    Surgical treatment of the lumbar degenerative de novo scoliosis combined with vertebral stenosis∥ SUN Zhen-hui, DU Wen-jun, ZHANG Xue-li,et al. Department of Orthopaedics,the People’s Hospital, Tian Jin, 300052, China

    Abstract: ［Objective］To explore the surgical plan of lumbar degenerative de novo scoliosis combined with vertebral stenosis (LDDS) and evaluate the surgical efficiency.  ［Method］From July 2003 to Jan. 2007, 32 LDDS patients were diagnosed and operated in the author’s hospital. The X-ray, computed tomography and MRI radiological data were measured carefully preoperately which included the Cobb’s angle, vertebral rotational and lateral subluxation degree. All the patients were treated by posterior decompression and pedicle screw internal fixation, and the surgery, fluoroscopic time and bleeding amount were recorded. Patients were administered pre- and postoperatively with  clinical outcome surveys of Visual Analogue Pain Score (VAS), Low Back Outcome Score (LBOS). Pre- and postoperative measurements of the Cobb's angle and lumbar lordosis of the involved segments were analyzed.［Result］The surgery time was 4±0.5 hours, the average bleeding amount was 400±30 ml, the fluoroscopic time was 30±5 min. All the patients were followed from 8 months to 4 years, and radiography was proceeded on 8 and 16 months respectively post surgery. Twenty-four cases got good bone fusion, and mean Cobb's angle decreased from 37.2 to 18.4 degrees, mean focal lordosis increased from 13.1 to 16.4 degrees, mean vertebral rotation angle decreased from 14.2 to 9.8 degrees, mean preoperative measures of VAS and LBOS improved from 5.3±2.2 and 24.8±15.6, respectively  to 2.2±2.1 and 44.8±18.0 at last follow-up, the Cobb’s angle，lumbar lordosis and the degree of vertebral rotation had significantly difference pre and post surgery(t test,P<0.05). Twenty-six of 32 patients considered their outcome to be good or excellent. One patient required extension of his fusion at 12 months for adjacent segment stenosis.［Conclusion］This series suggests that surgery for degenerative lumbar scoliosis using posterior decompression and pedicle screw internal fixation is effective, but it is dangerous and  traumatical. Only by the mini-invasive surgery and individualized internal fixation design can we get a better operative effect.

    Key  words：degenerative scoliosis;  spinal stenosis;  posterior decompression;  internal fixation

    退行性腰椎侧弯（lumbar degenerative de novo scoliosis, LDDS)指原无脊柱侧弯的患者在骨骼发育成熟之后由于脊柱退变而新出现的侧弯［1］。随着人口老龄化进展，LDDS合并椎管狭窄发病呈明显增加趋势，由该病导致的腰痛、下肢痛、间歇性跛行等严重困扰着中老年患者。随着内科基础疾患诊治以及脊柱内固定器械的研究进展，近来手术治疗LDSS合并椎管狭窄取得一定进步。自2003年6月～2007年1月本院共收治LDSS合并椎管狭窄患者32例，均采用后路减压植骨融合内固定手术治疗，长期随访疗效满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料：本组32例，男19例，女13例；年龄58～72岁（平均61.6岁），自出现腰痛至就诊时间9个月～6年，平均26个月；所有患者均为初次手术，按照Simmons分型［2］患者分为两组：SimmonsI型14例，SimmonsII 型18例。所有患者术前均行X线、CT、MRI检查。10例MRI椎管显示欠佳者行脊髓造影检查。32例患者腰椎侧弯Cobb’s角平均26°，腰椎前突平均37°，L4终板倾斜度平均20°。顶椎位于L3、4椎间隙21例，L2、3间隙9例，L1、2间隙2例，CT测量顶椎旋转度。所有患者MRI均显示多节段椎管狭窄，合并腰椎滑脱13例，椎体旋转性半脱位29例，椎间盘突出及后纵韧带钙化者9例。内科基础疾患：合并糖尿病14例，骨质疏松28例，心血管疾患19例，呼吸系统疾患22例，肾功能障碍9例。所有患者均除外严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍。

    1.2  手术方法

    1.2.1  术前准备  术前积极调控内科疾患，稳定病情，完善心肺肝肾等重要脏器功能。按照美国麻醉学会评分标准进行术前评估，对不能耐受手术的患者严格禁止外科手术，平均术前住院日为10 d。按照ASIA神经定位方法详细查体明确受累神经节段，同时采用VAS、LBOS评分进行评价［3］，并和患者临床表现、影像学资料进行比对，一致后方可进一步制定手术方案。术前仔细阅片并进行X线、CT测量，明确手术节段、减压范围、固定椎体和节段、椎体旋转情况以及椎弓根内固定位置、角度等［4］。采用IPP软件仔细分析测量CT及X线片，测定固定椎体E角、F角及进钉点间距的数据，同时测量固定椎体椎弓根最小横径、螺钉深度，为手术选择螺钉长度和直径提供参考。向患者详细交代手术方案，以期获得患者合作，利于术后功能康复。

    1.2.2  手术方法  全麻，俯卧位，依据术前体格检查以及影像学检查明确的神经受累节段，采用腰椎后正中入路，显露椎板至双侧横突，C-型臂定位准确后根据术前设计进行椎板减压，保留咬除的椎板、棘突骨留待植骨。对于凹侧侧隐窝严重狭窄部位或严重关节突内聚者，可采用削薄、磨钻打磨等方法逐渐扩大侧隐窝、神经根管，一般不需凿除关节突关节［5］。彻底松解受累神经根，充分减压后神经根能够自由活动6 mm以上。术中硬膜损伤较大的患者需进行硬膜修补，损伤较小者可采用人工硬脊膜覆盖。伴有腰椎间盘突出或膨出压迫硬膜囊及神经根者行椎间盘、后缘骨赘等切除。椎管减压完成后采用人字嵴或横突定位法分别在上下端椎、顶椎、中间椎拧入椎弓根螺钉，选择合适长度的钛棒预弯后上棒，适当调整后拧紧螺钉，旋棒适当纠正腰椎侧弯，随后进行侧后方植骨融合。对于重度骨质疏松的患者可采用骨水泥联合螺钉植入的方法增加螺钉把持力。术毕安置引流管通畅引流。

    1.2.3  术后处理  静脉应用抗生素3～7 d预防感染，术后仍残留神经根症状患者多由于术中神经根刺激、牵拉所致，可给与激素、脱水药物等治疗。术后2 d拔出引流管，第3 d开始直腿抬高功能锻炼。术后卧床1周后在支具保护下离床活动，一般患者术后2周即可出院。出院后6个月内患者每2周门诊复查一次，指导患者的功能锻炼，进行VAS、LBOS评定，同时行X线检查明确脊柱融合、邻近节段退变以及内固定情况。

    1.3  疗效评定  对于LDDS目前缺乏统一的疗效评定标准。作者根据随访患者疼痛缓解程度并参照VAS、LBOS评分对患者进行临床评定；患者满意程度根据Sears提出的患者5点主观评分［6：优、良、可、不变、加重，并询问患者自己认为手术是否值得、如果再次选择是否还会选择手术治疗；X线评定指标包括侧弯角度纠正率，前突角度改善率以及顶椎旋转纠正程度。

    1.4  统计方法  患者的一般资料以及所有随访数据全部录入计算机并采用SPSS10.0软件进行统计分析，手术前后VAS、LBOS评分、畸形矫正角度之间比较采用自身t检验。

    2  结果

    32例平均手术时间为4±0.5 h，出血（400±30） ml，透视时间（30±5） min，围手术期平均输血800 ml。32例患者均获随访，期限8个月～4年（平均20个月）。术后8个月、16个月进行X线复查，24例患者获骨性融合（75%），末次随访时平均侧弯Cobb’s角从37.2°减少至18.4°，纠正率23.7%；平均前突角度从术前13.1°增加到16.4°，增长率25.1%；平均顶椎旋转度从14.2°减少至9.8°，纠正率31.0%；手术前后腰椎侧弯、前突角度均具有显著性差异（t检验，P<0.05）。

    术前平均VAS和LBOS平均为5.8±2.1、21.8±11.6，末次随访时分别增加为3.1±1.9、44.8±15.1。32例患者手术满意程度：优18例，良8例，可4例，差2例，优良率为81.2%。并发症情况：融合失败8例，内固定断裂1例，症状不缓解2例，神经根损伤2例，脑脊液漏2例，融合节段以外邻近节段退变3例需二次手术延长固定，随访12个月时发现93%的患者无需二次手术返修（表1）。表1  手术前后LDDS患者的评估术前（n=32）术后8个月（n=32）术后16个月（n=28）T值Cobb’s角37.2±2.419.1±0.818.4±1.1T8=40.5  T16=40.0顶椎旋转度14.2±1.39.1±0.59.8±0.4T8=20.7  T16=18.2腰椎前突角度13.1±2.317.2±1.316.4±0.8T8=8.6  T16=7.6VAS评分5.8±2.14.3±1.53.1±1.9T8=3.2  T16=5.2LBOS评分21.8±11.640.8±9.644.8±15.1T8=6.9  T16=6.7  T8:术后8个月和术前比较，t检验；T16：术后16个月和术前比较，t检验，T(0.05)=2.0396    患者，女性，56岁，主因腰痛伴双下肢麻木、无力2年入院。患者2年前无明显诱因出现腰痛，酸胀性，程度较轻，无下肢放射痛，行卧床、牵引以及口服非甾体消炎药物后可缓解。1年前患者病情逐渐加重，药物、牵引等保守治疗无效，遂行腰椎X线检查提示腰椎退变合并侧弯畸形（图1），入院后行腰椎CTM、MRI检查，提示腰椎管狭窄，腰神经根和硬膜囊受压（图2、3），入院诊断为退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄。术前VAS和LBOS评分为4.9、20.3，积极术前准备后于2006年4月10日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合椎弓根内固定手术。术后患者腰痛、双下肢麻木无力等症明显缓解，术后2年随访时VAS和LBOS评分分别增加为3.5、47.5， X线检查提示内固定位置满意，腰椎侧弯、前突角度均一定程度恢复（图4），Sears满意程度为优。  图1术前正侧位X线片：腰椎侧弯，Cobb’s角25°，顶椎位于L3、4  图2腰椎MRI：单线图片不能反映椎管狭窄整体情况，连续图片可帮助立体构象  图3脊髓造影X线片：脊髓造影可以清晰显示腰椎侧弯及椎管狭窄、硬膜囊受压情况  图4术后2年正侧位X线：内固定位置满意，腰椎侧弯、前突角度均一定程度恢复3  讨论

    成人脊柱侧弯包括特发性、退行性及继发于椎体肿瘤、创伤、骨质疏松和医源性失稳等结构性侧弯以及腰椎间盘突出、根性神经痛引起的非结构性侧弯［7］，发病率为2%～32%，其中退行性侧弯发病率为6%～68%。退行性腰椎侧弯冠状位Cobb’s角大于10°，同时除外椎体器质性病变。

    随着人口寿命延长LDSS合并椎管狭窄患者渐为常见。Schwab等［8］对有症状的老年患者站立位X线研究后发现超过15%的患者出现LDSS，且随着年龄增长发病率逐年增加。Grubb认为腰椎不对称退行性变包括椎间盘、椎体楔形变，关节突关节炎等在LDSS发病中起到重要作用，与骨质疏松无直接相关。Kobayashi等［9］研究了正常年龄组患者出现LDSS的发病情况，结果发现单侧骨赘大于5 mm、单侧椎间盘高度减低大于20%是导致LDSS的高危因素，由此表明LDSS始于间盘退变。

    3.1  LDSS合并椎管狭窄的临床表现：主要表现为腰痛、根性放射痛和神经源性间歇性跛行。患者站立或行走时疼痛较重，腰痛包括机械和神经源性。Glassman等［10］对752例LDSS患者研究后发现腰痛和腰椎矢状位失平衡程度具有线性相关。侧弯凹侧的疼痛主要是由于关节突关节炎和椎间隙退变所致。神经源性疼痛是由于神经根管内神经压迫、背根神经节的压迫，或是由于中央型椎管狭窄导致的神经源性间歇性跛行。Liu等［11］对24例LDSS患者研究后发现L4神经根受累最常见，发生率为68%。L3和L4神经根受累主要出现在凹侧神经根管内、外的压迫，L5和S1神经根多数是由于凸侧侧隐窝狭窄所致。

    3.2  LDSS合并椎管狭窄的影像学评估：LDSS合并椎管狭窄的X线改变包括腰椎侧弯、前突减小、椎间隙不对称狭窄，关节突关节炎等。侧弯通常由几个椎体构成，顶椎多位于L2、3椎间隙，L3、4次之，L1、2较为少见，右侧弯多于左侧弯［12］。椎体滑脱在LDSS中较为常见，发生率约为55%，其中椎体旋转性滑脱约占13%～34%，常见于L3、4椎体。LDSS与临床表现最相关的影像学预示因子是L3、L4上终板倾斜度、外侧滑脱距离、腰椎前突和胸腰段后突角度和LDSS患者疼痛具有线性相关［13］。本组32例患者腰椎侧弯Cobb’s角平均26°，腰椎前突平均37°，L4终板倾斜度平均20°。顶椎位于L3、4椎间隙21例，L2、3间隙9例，L1、2间隙2例；所有患者MRI均显示多节段椎管狭窄，合并腰椎滑脱13例，椎体旋转性半脱位29例，椎间盘突出及后纵韧带钙化者9例。

    CT可用于评价腰椎管狭窄、硬膜囊受压情况［14 ］；MRI尤其是T2像MRI能够判断椎管形状，硬膜囊受压情况，神经根管在MRI矢状位扫描具有更高的灵敏性，但MRI有其自身缺陷，即不能提供腰椎的整体评价；脊髓造影可以提供整个脊柱椎管病变情况，对腰椎畸形、退变严重或之前多次手术患者价值更高，但CTM副作用较多，临床应用需慎重。

    3.3  LDSS治疗方案：根据患者不同的临床表现和疾病的严重程度，LDSS的治疗可分为保守治疗和外科手术治疗。多数患者可以通过药物、理疗等保守治疗得以缓解。由于LDSS多发于60岁以上老年患者，手术风险大，仅限于保守治疗失败，需重建腰椎稳定和平衡的患者。手术目的在于通过最小的外科干预来缓解疼痛，改善生活质量，而不是单纯脊柱矫形。

    LDSS最常见的手术指征包括：（1）保守治疗不能缓解的疼痛；（2）进行性下肢麻木、无力等神经功能障碍是手术的另外一个指征，同时需要除外血管性因素。LDSS术前一定要对骨质疏松程度进行评估，尤其老年患者进行内固定手术时。LDSS手术的关键是神经组织减压和脊柱稳定、平衡的重建，尽量纠正脊柱畸形。

    LDSS多数患者能够通过一次性的后路减压、融合内固定获得良好效果，一般无需进行前路手术。前路手术时间长、出血多、手术难度大，对肺部功能影响较大，增加手术死亡率，仅适合于严重腰椎后突畸形不能进行后路松解减压的患者。Simmons认为LDSS单纯进行椎管减压而无内固定难以获得良好远期疗效，因单纯减压本身会导致腰椎医源性失稳，可导致畸形进一步加重。Simmons根据其制定的LDSS分型选用不同的融合方式，I型：椎管减压，凹侧牵开，短节段固定；II 型：长节段内固定、融合、去旋转复位。前柱结构支持包括前路、后路、经神经根管的椎间植入物有助于恢复脊柱力线并促进椎体融合保护内固定。

    LDSS合并椎管狭窄通常伴有L5/S1椎间隙退变，融合至骶骨或骨盆，对于LDSS畸形和失平衡的矫正通常是必需的［15］。目前已经证实伴有L5/S1椎间隙退变、关节突肥厚增生、L5椎体倾斜和旋转畸形、矢状位失平衡的患者如果内固定终止于L5椎体，内固定失败的几率很高［16］。尽管如此对于LDSS合并椎管狭窄患者应该尽量减少融合节段，即使融合节段远近端的椎体可能并不平行于骶骨，术者应该谨记治疗的是一个实在的患者而不是单纯的脊柱，应尽可能的缩短手术时间，减少术中出血，用最小的外科干预来获得尽可能满意的效果［17］。

    并发症：LDSS合并椎管狭窄手术并发症复杂而且危险。Akbarnia等［18］报道融合至骶骨的LDSS手术的严重并发症发病率为56%～75%，二次手术几率为18%～58%。手术并发症随年龄和内科基础疾患的增加而增多。本组常见的主要并发症：融合失败8例，内固定断裂1例，症状不缓解2例，神经根损伤2例，脑脊液漏2例，融合节段以外邻近节段退变3例需二次手术延长固定。随访12个月时发现93%的患者无需二次手术翻修。

    总之随着人口寿命延长LDSS合并椎管狭窄患者渐为常见。该病多采用保守治疗，手术风险较大，仅限于保守治疗失败，需重建腰椎稳定和平衡的患者。手术目的在于通过最小的外科干预来缓解疼痛，改善生活质量，而不是单纯脊柱矫形。如果手术一些目的已经达到且继续手术存在风险，术者应当机立断终止手术，后继手术可二期进行。

【参考文献】
  ［1］ Ploumis A, Transfledt EE, Denis F. Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis［J］.Spine Journal, 2007, 7: 428-436.

［2］ Simmons ED. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis［J］. Clin Orthop, 2001,384:45-53.

［3］ Greenough C, Fraser R. Assessment of outcome in patients with low back pain［J］. Spine, 1992,17:36-41.

［4］ Shufflebarger H, Suk S, Mardjetko S. Debate: determining the upper instrumented vertebra in the management of adult degenerative scoliosis stopping at T10 versus L1［J］. Spine, 2006, 31:185-194.

［5］ 刘智,江毅,肖联平,等.退变性腰椎侧凸的外科治疗［J］. 实用骨科杂志,2006, 12:102-105.

［6］ Sears W. Posterior lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis:restoration of sagittal balance using insert-and-rotate interbody spacers［J］.Spine Journal, 2005, 5:170-179.

［7］ Aebi M. The adult scoliosis［J］. Eur Spine J, 2005, 14: 925-948.

［8］ Schwab F, Dubey A, Pagala M, et al. Adult scoliosis:a health assessment analysis by SF-36［J］. Spine, 2003,28:602-606.

［9］ Kobayashi T, Atsuta Y, Takemitsu M, et al. A prospective study of de novo scoliosis in a community based cohort［J］. Spine, 2006,31:178-182.

［10］Glassman SD, Bridwell K, Dimar JR, et al. The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity［J］. Spine, 2005,30:2024-2029.

［11］Liu H, Ishihara H, Kanamori M，et al. Characteristics of nerve root compression caused by degenerative lumbar spinal stenosis with scoliosis［J］. Spine J, 2003, 3:524-529.

［12］Daffner SD, Vaccaro AR. Adult degenerative lumbar scoliosis［J］. Am J Orthop, 2003, 32:77-82.

［13］崔显峰,朱悦. 退行性腰椎不稳定的诊断研究进展［J］. 中华骨科杂志,2007,27:539-542.

［14］贾宁阳,王晨光,谭军, 等.脊柱侧弯的多层螺旋CT应用价值探讨［J］. 中国矫形外科杂志, 2002,10:1274-1276.

［15］Tsuchiya K, Bridwell KH, Kuklo TR,et al. Minimum 5-year analysis of L5-S1 fusion using sacropelvic fixation (bilateral S1 and iliac screws) for spinal deformity［J］. Spine, 2006,31:303-308.

［16］Bridwell KH, Edwards CC, Lenke LG. The pros and cons to saving the L5-S1 motion segment in a long scoliosis fusion construct［J］. Spine, 2003, 28:234-242.

［17］Wang MY, Green BA, Shah S, et al. Complications associated with lumbar stenosis surgery in patients older than 75 years of age［J］. Neurosurg Focus, 2003,14:7.

［18］Akbarnia BA, Ogilvie JW, Hammerberg KW. Debate: degenerative scoliosis to operate or not to operate［J］. Spine, 2006, 31:195-201.

作者单位：（1.天津市人民医院骨科，300121； 2.天津医科大学总医院骨科，300052）