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【摘要】 ［目的］探讨一种能提高青壮年不稳定型股骨颈骨折的治疗方法。［方法］采用改良的麦氏截骨治疗青壮年不稳定型股骨颈骨折105例。［结果］102例病人随访1～7年，平均3.5年，97例获得骨性愈合，未见股骨头坏死征象，优良率95.1%。［结论］麦氏截骨治疗青壮年不稳定型股骨颈骨折的技术改进，截骨线高，内移少，肢体短缩小，骨折稳定，愈合率高，改变了局部血运循环，降低了股骨头缺血坏死的发生，是治疗青壮年不稳定型股骨颈骨折的良好方法。
【关键词】 股骨颈骨折； 麦氏截骨； 框架结构
自1999年1月～2007年1月,对105例青壮年不稳定型股骨颈骨折，根据年龄、职业的特点，采用麦氏截骨对其截骨面进行技术改进，效果满意。
1 临床资料
本组105例，男76例，女29例，年龄22～45岁，平均38岁。左侧65例，右侧40例。其中搬运工人29例，建筑工人41例，农民35例。致伤原因：交通事故伤37例，坠落伤52例，运动伤12例，其它原因伤4例。按骨折部位分类，头下型49例，头颈型56例。按Garden，分类标准，Ⅲ型骨折69例，Ⅳ型骨折36例。伤后到手术时间2 d 68例,3～7 d 37例。
2 手术方法和术后处理
患者取仰卧位，患髋垫高，取髋外侧纵切口，逐层切开皮肤，皮下组织及阔筋膜，分离股外侧肌，切开关节囊，直视下见到骨折线，助手行牵引复位骨折成功后，用1枚骨圆针临时固定骨折，透视下经大粗隆向股骨头拧入1枚导针，位置在张力骨小梁线上，待导针位置良好，空心钻头打孔，用1枚空心螺丝钉沿导针拧入固定股骨头。再以骨折线远骨折端下缘为点，作股骨颈皮质内缘延长线，以此线为标识用电锯截骨，截骨面内上外下，前高后低，然后内移支撑股骨头下骨质。取2枚骨园针从大粗隆下方2～3 cm经股骨颈向股骨头打入。再取1枚空心螺钉或骨园针经大粗隆向小粗隆下方打入，与前3枚钉针呈交叉固定。钉、针尾用钢丝连接捆绑。深层放置负压引流管，分层缝合切口。术后不需外固定，7 d后在医生的指导下床上练习屈伸活动。2周拆线，6周后用步行器患肢不负重下地行走，3～5个月根据X线检查情况决定是否负重。
3 结果
3.1 本组病例得到随访102例，随访时间1～7年，平均3.5年。有97例获得骨性愈合，愈合时间3～6个月，平均4.5个月。有1例术后1年患肺癌，骨折未愈，1.5年后死亡，97例均未见股骨头坏死征象。术后摄双髋X线片，测量小粗隆上移距离：股骨头下型骨折47例，短缩0.5～1 cm，平均0.6 cm；头颈型骨折55例，短缩0.7～1.2 cm，平均0.9 cm。临床结果采用优良可差标准评定［1］，优，行走无跛行，无疼痛，下蹲正常。良，长距离行走时局部轻度疼痛，下蹲正常，一般，工作及生活自理无困难。可，行走时伴有轻度疼痛和跛行，下蹲无困难，生活完全自理。差，休息时也有疼痛，跛行，下蹲受限，生活自理困难。结果优87例，良10例，可3例，差2例，优良率95.1%。
3.2 典型病例
患者 ，男，29岁，农民，河北省青县人，病案号65843，主因左髋部高处坠落伤致左股骨颈骨折，Garden分型Ⅲ型。左股骨头下型骨折线，大粗隆上移2.5 cm，于2004年10月5日入院。2004年10月8日行改良式麦氏截骨术。术后测量左下肢短缩0.8 cm，术后14 d出院，术后2个月下地活动 ，术后3个月负重。无跛行，术后1年，于2005年10月入院，取出内固定。X线片检查，截骨线愈合良好，股骨头无缺血性改变。能从事重体力劳动，现术后2年，股骨头无缺血坏死,功能恢复满意（图1～4）。
图1 术前X线片示左股骨颈头下型骨折 图2 改良式麦氏截骨术后X线片所示 图3 术后2年股骨头无缺血改变 图4 术后髋关节功能良好
4 讨 论
4.1 青壮年高位股骨颈骨折，因其骨折时所受外力较大，股骨头经受的撞击力也大，囊内骨折压力的增加,其局部血管损伤亦重［1］，所以骨不愈合及股骨头坏死发生率也随之增高。一旦并发症发生，治疗效果多不明显。笔者在传统麦氏截骨治疗股骨颈骨折不愈合的启发下，作了技术改进，从而降低了骨不愈合及股骨头坏死率。骨折复位成功后，用1枚空心螺钉沿张力骨小梁走行打入，加压固定骨折。截骨内移0.7～1.2 cm，截骨面与股骨头下骨皮质支撑，使之通过股骨头和髋臼将骨折面变为水平，变不稳定为稳定性骨折。骨的内移加大了骨折处的接触，重新矫正了负重力线，改善局部血供条件，恢复臀中肌张力，使髂腰肌与内收肌张力减弱。这些条件的改变皆有利于骨折的愈合及髋关节功能的重建，防止股骨头缺血坏死。截骨复位后，从截骨线以远沿压力骨小梁呈150°分别经股骨颈向股骨头打入2枚骨园针，再取1枚骨园针或空心螺钉从大粗隆向小粗隆斜形固定，钉针在骨内形成立体三角框架结构。沿压力骨小梁打入的骨园针贴近股骨距，在头颈偏后方走行，针由坚厚的股骨外侧皮质和颈内侧Adams弓两点支撑，针骨结合牢固不易退针。因此增加了对抗骨折端的张应力和剪切力的能力，扩大了轴向压应力，重建了股骨内负重系统。4枚钉针横截面小，对股骨头骨质损伤少，降低了血运破坏因素。稳定的固定有利于骨折端再血管化血运的重建 ，促进骨折早期愈合，减少内固定失败等医源性股骨头坏死因素。
4.2 本组病例均选择为青壮年不稳定型股骨颈骨折患者，其活动量大，劳动强度亦大。股骨近端骨质结构坚强，发生股骨颈骨折需要较大暴力，骨质损伤重，临床上多为不稳定型，对其年龄组的治疗更为困难。传统手术方法多为单钉，多针，空心螺钉固定，或带血管皮瓣植入［2，3］对于不稳定型骨折多因固定不牢易出现并发症；人工关节置换年龄组偏小，本组病历多为重体力劳动者，不是适应证。所以笔者根据以上特点，设计了用麦氏截骨技术改进的方法治疗青壮年不稳定型股骨颈骨折。此方法优点是：（1）能变不稳定骨折为稳定骨折；（2）截骨用远端支撑近端，并改变了局部血运循环，再血管化后易于骨折愈合；（3）力线的内移，加大了颈干角，稳定了髋关节，适合于重体力劳动者；（4）固定为框架结构，稳定性好，能早期练功，关节功能恢复快；（5）髋关节股骨距解剖未变，即使出现股骨头坏死及骨不愈合也不影响人工关节置换手术；（6）解决了青壮年重体力劳动者，不适合人工关节置换术的矛盾。笔者认为麦氏截骨治疗青壮年不稳定型股骨颈骨折的技术改进是一种具有可行性、实用性的新方法。
4.3 改良的方法较原麦氏截骨，截骨面高，向内推移的少，骨面接触多，肢体短缩小。经临床测量，内移的距离基本是肢体短缩的长度。本组病例肢体短缩0.5～1.2 cm，符合下肢骨折复位的长度标准。由于骨盆及脊柱的代偿，患者行走基本上无跛行或轻度跛行，关节功能恢复满意。
【参考文献】
［1］ 伍 凯,张明贵,曾 云,等. 股骨颈骨折后关节囊压力对股骨头血供的影响［J］. 中国矫形外科杂志, 2002,10: 984.
［2］ 张亚奎，王雪飞，于振山，等.空心螺钉加骨瓣植入治疗青壮年骨颈骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2003，7：491.
［3］ 张振兴,张碧煜,严照明. 空心螺钉内固定加股方肌骨瓣移植治疗青壮年骨颈骨折［J］. 中国矫形外科杂志, 2005,13: 207.
作者单位：(河北省青县人民医院骨一科, 062650)