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【摘要】 ［目的］总结锁定加压钢板内固定加自体骨移植以及Illizarov 技术治疗陈旧性骨折骨不连的经验，探讨骨不连的病因，评价手术的安全性和有效性。［方法］回顾性分析了本院从2002年1月-2007年7月手术治疗的骨不连患者共87例，所有患者均为骨折切开复位内固定术后骨不连，手术取出内固定物后，改用锁定加压钢板加自体骨移植治疗80例，Illizarov 技术治疗7例。对其骨折愈合率、手术并发症、临床结果进行评价。［结果］本组共87例患者，得到随访82例，随访时间6～24个月，平均14.7个月。随访患者均获得骨性愈合，骨折愈合时间为4～10个月，平均6.8个月。得到随访的82例患者中，70例患者临近关节功能较术前改善，肢体功能优良。12例遗留有临近关节的功能障碍，均与患者术前肢体长期固定或失用有关。无内固定失败等并发症。［结论］医源性因素是骨折切开复位内固定术后骨不连的主要原因，骨折部位的解剖特点、骨折类型以及术后感染也是骨折后骨不连的重要原因。锁定加压钢板内固定加自体骨移植以及Illizarov 技术是治疗陈旧性骨折骨不连的安全、有效的方法。
【关键词】 骨不连； 锁定加压钢板； 植骨，Illizarov 技术
Clinical research of chronic fracture nonunion management∥JIA Shikong.Orthopedic Department,Tianjin Hospital,Tianjin 300121,China
Abstract：［Objective］To discuss the experience with locking compression plates fixation combining with autoallergic cancellous bone and Illizarov technique in the management of chronic fracture nonunion,and to further investigate the reason of fracture nonunion and assess the safety and the efficacy of this procedure.［Method］A retrospective analysis was made including 87 consecutive patients with fracture nonunion treated at our hospital with locking compression plates fixation combining with autoallergic cancellous bone(80 cases) and Illizarov technique(7 cases) from January 2002 to July 2007.Patients were evaluated for radiographic bony fusion,complications and clinical outcome.［Result］Mean follow-up period was 14.7 months.Bony union was achieved in all cases after a mean time of 6.8 months after operation.Joint function was improved after operation in 70 patients.No major complications related to the procedure or hardware failure occurred.［Conclusion］Medical factors are main etiopathogenisis of chronic fracture nonunion after operation.Locking compression plates combining with autoallergic cancellous bone and Illizarov technique are safe and effective procedure for the treatment of fracture nonunion.
Key words：fracture nonunion； locking compression plates； bone graft； Illizarov technique
骨不连临床多见，是骨折的常见并发症，发生率各家报道不一，1%～12 %不等。骨不连病因复杂，常为多个因素共存，治疗困难。患者因为疼痛、肢体功能受限和心理障碍等，痛苦极大。本文回顾性分析本院从2002年1月-2007年7月收治的四肢骨折切开复位内固定术后骨不连87例，对骨不连发生的原因及2次手术的方法进行初步探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者共87 例，男51例，女36例；年龄18～65岁，平均39.6岁。骨不连部位：胫骨45例，股骨23例，肱骨7例，锁骨3例，尺桡骨9例。骨折原因：车祸62例，高处坠落伤12例，重物压砸伤7例，钝器暴力击打5例，锐器砍伤1例。骨折类型：横断型12例，斜型9例，螺旋型8例，粉碎型56例，其中伴骨缺损者16例；开放性骨折55 例，闭合性骨折32例。第1次骨折治疗方式：钢板内固定47例，部分病例的螺钉规格不一或螺钉未穿过对侧骨皮质，其中18例有骨皮质缺损；7例在使用钢板固定的同时，还采用了钢丝捆扎。髓内钉固定37例，其中9例所选髓内钉明显过细，5例同时采用了钢丝捆扎；克氏针内固定3例。所有病人术后X线检查均有不同程度的骨质吸收、髓腔封闭，骨端硬化或分离现象。骨不连时间9～18个月，平均12个月。第1次手术治疗后发生感染7例。由于患者就诊前多数已经进行了长时间的制动，均存在不同程度的局部骨质疏松及临近关节的功能受限。骨不连的部位及原因（表1）。 表1 骨不连的部位及原因
1.2 骨不连诊断标准及手术适应证
骨不连的诊断标准：(1)骨折端有异常活动，时间超过8个月；(2) 负重痛，负重功能丧失；(3)畸形与肌萎缩；(4)X线检查示：骨折端有间隙，骨折端硬化，髓腔封闭，骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成。
手术指征为：骨折切开复位内固定后6个月以上；局部疼痛、异常活动、功能障碍；影像学检查提示骨折端有间隙、骨折端硬化、髓腔封闭等骨不连征象，无骨生长迹象；病人的手术耐受性良好。
1.3 手术方法
临床上，骨不连可以根据影像学分为肥大性骨不连、萎缩性骨不连、滑膜性假关节、感染性骨不连4类［1］。本组所有病例均为骨折切开复位内固定术后陈旧性骨不连，根据骨不连类型不同，分别采用LCP(Locking compression plates,LCP)+自体骨移植或Illizarov 技术治疗（表2）。 表2 骨不连的类型及治疗方法
手术方法：肥大性骨不连、萎缩性骨不连、滑膜性假关节均采用LCP+自体骨移植治疗。取原手术切口进入，清理骨折端周围瘢痕组织，去除硬化骨组织，疏通髓腔，修整断端，LCP钢板固定，取自体髂骨植骨。感染性骨不连使用Illizarov技术治疗：局部切开，彻底清除局部感染病灶，根据病情，于正常骨处另取切口，骨膜下截骨，上外固定架，术后7 d开始按1 mm/d进行延长。感染病灶清除后形成局部骨软组织缺损，尽量Ⅰ期闭合切口，放置闭式冲洗管。切口无法闭合者，局部旷置，碘伏纱布填塞。
1.4 术后处理
术后患者麻醉清醒之后即开始肌肉等长收缩锻炼，1周后开始指导患者行适当的临近关节的功能锻炼。感染性骨不连术后抗生素生理盐水持续冲洗至切口愈合。病灶旷置者，随着骨延长的进行，缺损闭合，肉芽生长，进行简单的游离皮片移植封闭创面即可。定期复查X线片，观察骨折的愈合情况，一般每1～2个月随访1次，随访时行X线正侧位摄片及临近关节功能检查，指导患者积极进行肢体功能锻炼。
2 结 果
根据骨折部位有无局部压痛和轴向叩击痛，X线片有无通过骨折线的连续性骨痂，骨痂密度与骨皮质有无明显差别以及肢体负重实验来判断骨折是否达到临床愈合。同时检查临近关节功能情况。本组87例患者，5例失访，得到随访82例，随访时间6～24个月，平均14.7个月。随访患者均获得骨性愈合，骨折愈合时间为4～10个月，平均6.8个月。得到随访的82例患者中，70例患者临近关节功能较术前改善，肢体功能优良。12例遗留有临近关节的功能障碍，均与患者术前肢体的长期固定或失用有关。
典型病例：男，35岁，右肱骨干骨折切开复位钢板内固定术后1年，复查X线片发现骨折未愈合，钢板螺钉松动，位置不佳（图1），再次手术取出原钢板，改用LCP钢板固定结合自体骨移植（图2），术后7个月X线片复查示骨折已经愈合（图3）。
3 讨 论
3.1 本组病例骨不连的原因
本组病例中，医源性因素是骨折切开复位内固定术后骨不连的主要原因，集中表现在以下几方面： 手术适应证范围过大，盲目追求手术治疗，对骨折端及周围软组织形成2次破坏；术中片面追求骨折的解剖复位，广泛剥离骨膜。骨膜是重要的间充质细胞来源，是骨痂形成的重要因素；周围软组织为骨折端提供良好的骨床，是骨折愈合的前提。一旦骨膜及周围软组织被大量损伤，势必破坏骨的血液供应，影响骨的愈合。内固定物选择不当或对内固定物的使用缺乏认识。在本组病例中，初次治疗存在以下问题：所使用的钢板、螺钉不配套，螺钉未穿过对侧骨皮质，螺钉固定方向不与骨干垂直，甚至穿过骨折线；本组病例中有9例所选髓内钉明显过细，5例同时采用了钢丝捆扎。不规范的固定技术必然导致骨折端的不稳定，局部产生异常应力，导致骨折端新生血管的形成和吻合受阻，成骨细胞募集和膜内成骨的过程变慢，骨折端无法形成连续骨痂，从而引起骨不连。髓内钉固定同时使用钢丝捆扎增加了术后骨不连的风险，这是因为：扩髓会破坏骨皮质的内2/3血液供应，钢丝环扎则破坏了骨膜，中断了骨皮质的外1/3血供，这样，骨折端的血供在术中被完全破坏，加大了骨不连的风险；两种不同材质的内固定材料在局部形成电池反应，加快了内固定物的腐蚀，增加了内固定失败的几率；电池反应还会影响成骨细胞的生理活动，影响新骨的形成和矿化。骨缺损Ⅰ期治疗时未进行植骨。本组病例中，因骨缺损未进行正确处理，导致局部不稳、局部骨质吸收或内固定失败者有18例，占20.7%，是骨不连的重要因素。骨缺损多由局部严重创伤造成，骨膜挫灭缺失，导致局部间充质细胞缺乏，骨痂形成缓慢；骨缺损会加大内固定物的应力集中，易于出现内固定失败，最终导致骨不连。
骨折部位的解剖特点及骨折类型是骨折后骨不连的重要原因之一。本组中发生在胫骨的骨不连有45例(51.72%)，粉碎性骨折后骨不连有56例（64.37%），可见骨折的不愈合率与骨折的部位及骨折类型有一定的关系。管状骨骨干的血供主要来自髓腔内的滋养动脉和骨膜的毛细血管网。滋养动脉多为1～2条，由滋养孔进入髓腔，然后分支上行或下行支，沿途分支营养骨皮质的内2/3；骨膜的毛细血管网进入骨皮质的外1/3对其供应营养。如果位于滋养孔附件发生骨折必然引起滋养动脉的断裂，骨折端的骨膜也因为创伤从骨端剥离，无法提供血液，粉碎性骨折对骨膜的破坏更大，因此更易出现骨不连。胫骨中下段、肱骨干中段或中下1/3处，都极易破坏滋养动脉，发生骨不连。
本组病例中有感染性骨不连7例，占8％。感染可增加骨折端的坏死和骨吸收，加大断端缺损，同时，局部的过度炎性反应会延缓骨折断端的血管再生、血运重建过程，骨痂的形成和转化受到影响，最终导致骨不连。
3.2 骨不连的治疗
本组病例均为骨折切开复位内固定术后骨不连，全部采用手术治疗。除感染性骨不连使用Illizarov 技术之外，其余病例均采用LCP钢板＋自体骨移植治疗。
骨折术后骨不连患者由于患肢长期制动，产生废用性的骨质疏松，内固定物的选择尤其重要［2］。在作者所治疗的87例患者中，或多或少都存在骨质疏松现象。传统钢板利用摩擦力来实现骨折断端的加压固定作用，使用前必须按骨的表面解剖严格塑形，由于钢板与骨干表面紧密接触，骨膜的血运会受到严重影响。骨折内固定术后骨不连患者由于存在骨质疏松，螺丝钉的把持力往往不足，容易出现螺丝钉的倾斜、松动，固定不可靠，易于再次失败。交锁髓内钉技术治疗骨不连，优点是固定稳定，操作简便，患者可以早期活动，但是，髓内钉治疗骨不连时会同时造成骨端髓内、髓外血运的双重破坏，不利于骨的连接［3］。LCP钢板具有独特的结合孔设计，它由两部分组成，它不仅有普通加压钢板的动力加压孔，而且还有能用于锁定螺丝钉的锁定孔。在同一结合孔内，可以完成任何一种成熟的AO技术，普通螺钉完成骨折端的动力加压固定，拉力螺钉完成骨折块间的加压固定。锁定螺钉直径增大，增加了抗剪力能力，螺距变小，利于分散负荷，由于头螺纹是干螺纹的1/4，所以能缩短板骨之间的距离，并完成钉板锁定，使钢板与螺钉成为一体，从而加强了螺钉的抗拔出与抗扭转的能力，增加骨折端的稳定性，便于患者早期功能锻炼；同时LCP钢板结构改变了接骨板以摩擦力为基础的传统固定模式，使接骨板与骨面之间不直接接触，保护了骨膜和骨的血运，利于骨折的愈合［4,5］。自动加压钢板属于坚强固定，应力遮挡明显，影响新骨的矿化，而LCP钢板属于弹性固定，应力遮挡效应小，能够刺激局部骨痂生长，促进骨折愈合。LCP钢板的上述特点尤其适用于陈旧性骨折骨不连的治疗。
本组病例中，作者发现，患者由于疼痛不敢活动或长期制动，几乎都存在不同程度的临近关节功能受限。LCP钢板能够牢固的固定骨折端，利于患者早期行关节功能锻炼。本组病例用LCP钢板治疗后，多数患者术后关节功能得到85.4 %的改善率。
感染性骨不连，传统手术一般先行病灶清除，再Ⅱ期进行植骨治疗，也有少量使用复杂的皮瓣技术Ⅰ期治疗成功的报告［6］。局部感染往往反复发作，患者极其痛苦。本组共7例感染性骨不连患者，均采用Illizarov 技术治疗，全部一次治愈。使用Illizarov 技术治疗感染性骨不连的优点是Ⅰ期完成治疗，不需植骨［7］。国外也有学者将Illizarov 技术用于萎缩性骨不连并获得成功［8］。但是Illizarov 技术治疗骨不连疗程较长，如何缩短疗程尚待进一步研究。
陈旧性骨折骨不连的2次手术治疗应当注意以下几个方面：(1)确定不愈合的原因及类型，对萎缩型、硬化型骨不连，应彻底切除硬化骨，打通髓腔；(2)以锁定加压钢板治疗骨不连的过程中，应选用足够长的钢板，骨折远近两端至少各固定2～3枚相同规格的螺钉；(3)骨折切开复位后骨不连局部有大量瘢痕组织增生，在进行清理时尽量避免剥离骨膜，螺钉固定应避免进入旧螺钉的孔道；(4)骨折断端局部植入足量的自体骨。
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作者单位：（天津市人民医院骨科，天津市红桥区芥园道130号 300121）