应急预案的建立在高能量肢体创伤修复与重建中的临床应用

【摘要】  ［目的］探讨应急预案的建立在高能量肢体创伤修复与重建中的作用与效果。［方法］分析本院1998-2007年收治的高能量肢体创伤患者86例，依据开放性骨折GustiloAnderson分类并结合ISS评分［1］，将高能量肢体损伤分成3类，并根据类别实施相应的肢体修复与重建，对其治疗原则及方法与疗效的相关性进行分析。［结果］本组83例获得随访15～37个月，平均19个月。其中5例双下肢浮膝伤，骨折愈合后出现膝关节僵硬畸形、功能障碍，在取出内固定的同时行一次性关节松解，结合CPM机辅助锻炼，均恢复膝关节功能；另有5例骨折未愈合，经植骨处理后痊愈；其余骨性愈合时间5～16个月，平均7.5个月。下肢截肢3例，死亡3例，经尸检属多发骨折伴多发性脏器破裂衰竭，死亡率3.48%。［结论］制定或建立高能量肢体创伤应急救治预案，采用GustiloAnderson分期及创伤指数ISS评分，能够将损伤程度进行综合评估分类，并进行科学有序的分期救治处理，从而达到早诊断、早救治、降低死亡率、减少肢残率的目的，是创伤外科应该建全和完善的应急系统。

【关键词】  应急预案； 高能量肢体创伤； 修复与重建

    Role and the effect of establishing the plan of meeting emergency in the rehabilitation and reestablishment of highoctane body hurt∥HUANG Bo，SHI Chenhui,SHENG Wenhui,et al.Department of Orthopaedics，Shihezi People's Hospital,Xinjiang 832000，China

    Abstract：［Objective］To study the role and the effect of establishing the plan of meeting emergency in the rehabilitation and reestablishment of highoctane body hurt．［Method］Eighty six patients of highoctane body hurt were collected from Shi He Zi people's hospital during 1998 to 2007.According to GustiloAnderson categorize of open fracture and mark of ISS，highoctane body hurt can be divided into three parts．Meanwhile，different part can be taken different methods to rehabilitate and reestablish．Therefore，we can analyze pertinence between cure principle and curative effect．［Result］Eighty three patients were observed during the period of fifteen and thirtythree months，the average were nineteen months．Five of them contracted double floating knee injury，and their knee joint appeared anchylosis，abnormality and function failure afterfracture healed up．We did oneoff knee joint release while extracting internal fixation，and used CPM machine to assist exercise．Fortunately，the function of knee joint could be renewed．Another five patients' fracture did not heal up very well．However，after experiencing the apply of oneself bone autograft，fracture could be healed up perfectly．The time of allograft bone union ranged from five to sixteen months，the average time were 7.5 months．There are three patients contract paraplegia，and three patients dead．By autopsy，some of  them belongs to multiple fracture and multiple viscera burst．Mortality was 3.48%．［Conclusion］By establishing the plan of meeting emergency of highoctane body hurt，using the GustiloAnderson categorize of open fracture and mark of ISS,we can systemic classify damage degree，and make scientific treatment by stages，therefore，attaining our goal of early diagnoses,early treatment，and decreasing mortality and decreasing the proportion of disabled．After all，the plan of meeting emergency plays an essential role in traumatie surgery．

    Key words：plan of meeting emergency；  highoctane hurt of body；  rehabilitate and reestablish

    随着现代社会的高速发展，工业交通及建筑业的日新月异，意外事故引起的高能量肢体创伤逐年增多，不仅表现肢体的骨与关节及软组织的广泛挤压，血管、神经及大面积皮肤软组织剥脱及多发骨折，常同时并发胸、腹、脑等脏器的损伤。故此类损伤已成为创伤医学研究的重点课题之一［2］。通过对本组86例高能量肢体创伤的治疗，分析和探讨应急预案的建立在高能量肢体创伤的救治及Ⅰ、Ⅱ期肢体修复与重建中的作用与效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组高能量肢体创伤或伴有胸、腹，脑等重要脏器损伤86例。其中男56例，女30例。年龄6～77岁，平均38.7岁。

    1.2  病因及损伤情况

    86例损伤中，车祸伤62例，占72.09%，砸压伤17例，占19.76%，其他损伤7例占8.14%。2处骨折18例、3处骨折27例，4处骨折25例，7处骨折11例，9处骨折2例。死亡3例经尸检属多发骨折伴多发性脏器破裂功能衰竭。肢体开放性损伤47例，闭合损伤39例。其中开放性损伤伴股骨大段骨缺损者5例、伴胫骨大段骨缺损者3例，四肢骨折伴胸、腹，脑等器官损伤者21例、占24.4%。入院时伴休克者62例占72.09%，四肢骨折并颈椎骨折高位截瘫者3例、伴腰椎骨折下肢不全瘫5例。

    1.3  应急预案的建立

    以创伤急救中心或急诊科为核心，融各相关专业科室为团队，在会诊救治的同时迅速对伤情做出准确评估与分类，并制定个性化救治方案。损伤的评估包括：(1)全身情况，监测生命体征变化，了解胸腹、脑等重要器官的损伤情况；(2)通过体检，各种辅助检查，对伤情的程度尽早做出判断，积极抢救致命伤；(3)肢体损伤情况，包括皮肤、肌肉、神经、血管，骨与关节等；(4)开放性肢体损伤创面的污染程度；(5)创伤距手术时间长短；(6)是否存在骨缺损。损伤程度分类与肢体重建时机，依据开放性骨折的GustiloAnderson分类并结合ISS评分，将高能量肢体损伤分成三类（表1），并根据类别实施相应的肢体修复与重建。 表1  分类标准治疗方法一类属Gustilo-Anderson分类Ⅰ～Ⅱ，ISS分类≤16分Ⅰ期重建二类属GustiloAnderson分类Ⅲ，ISS分类≥16分Ⅱ期重建三类特殊类，属闭合性骨折，ISS分类≥16分择期重建

    1.4  治疗方法

    1.4.1  Ⅰ期修复与重建  本组收治86例，对其中属一类肢体开放性损伤的25例患者，在生命体征稳定后进行了Ⅰ期肢体修复与重建，即对肢体开放性骨折彻底清创后行Ⅰ期内固定的同时对软组织修复重建。如伴有大面积软组织剥脱者行反取皮植皮后加压包扎固定。对关节开放性骨折伴创面污染者，在术后常规应用抗生素的同时置关节内冲洗管，待组织消肿，创面干燥，引流液培养阴性后拔除之。本组患者均未出现深部感染，顺利愈合。

    1.4.2  Ⅱ期修复与重建  Ⅱ期手术治疗22例。对于损伤程度为二类者，进行了Ⅱ期肢体的修复与重建。这其中包括开放性损伤伴股骨大段骨缺损者5例，缺损长5～19 cm；胫骨大段骨缺损者3例、缺损长5～10 cm。合并重要器官损伤7例占31.8%，其中颅脑损伤3例,腹腔脏器损伤3例，盆腔脏器损伤1例。失血性休克18例占81.81%，其中3例二类开放肢体毁损伤者行截肢术。由于此类患者生命体征不稳定或因大段异体骨不能到位，所以清创后对骨缺损仅做框架式支撑处理。如胫骨缺损者、行腓骨复位固定（图1），股骨缺损者采用外固定架支撑固定（图2），以防肢体短缩。对合并重要器官损伤且软组织损伤及污染较重创面难以闭合者，在早期清创后，用生理盐水或抗生素纱布覆盖及包扎。待生命体征正常稳定、创面感染控制后再行软组织的修复与重建及Ⅱ期骨移植处理。

    1.4.3  择期重建  手术治疗36例，另外有3例肢体骨折伴闭合性胸腹脑脏器重度损伤，经抢救无效死亡。经手术治疗的36例闭合损伤中；2处骨折8例，3处骨折12例，4处骨折13例，7处骨折2例，9处骨折1例，伴有重要器官损伤者14例占35.89%。对于多发性骨折，入院后经1周左右的观察调整，病情稳定后，均一次性手术内固定完成。而对于伴有胸腹脑等重要器官损伤者，首先在相关科室进行专科处理，待病情稳定后转入骨科治疗。其中有2例车祸引起的双胫骨平台骨折，入院时体查及B超检查，胸腹部等脏器未发现明显异常，但1周后患者突然面色苍白，血压下降至休克状态，经腹穿及再次B超检查诊断为迟发性肝脾破裂；另1例右股骨多段骨折并髋臼骨折，内固定术后2周时突然出现昏迷，双瞳孔大小不等，脑CT诊断为迟发性硬膜下出血。3例患者经相关科室急诊手术后治愈。另有2例浮膝伤伴闭合性潜在剥脱伤患者，其中1例伴有腹腔脏器损伤，待1周后生命体征稳定时，剥脱区皮肤已有30%发生坏死，而另1例单纯浮膝伤伴闭合性潜在剥脱者经急诊Ⅰ期骨折内固定及返取皮植皮治疗并顺利愈合。

    2  结  果

    本组经Ⅰ期重建的2例双下肢大面积剥脱反取皮植皮者有局部植皮坏死，经再次植皮后创面愈合。本组83例获得随访15～37个月，平均19个月。其中5例双下肢浮膝伤，骨折愈合后出现膝关节僵硬功能障碍，在取出内固定的同时行一次性关节松解，结合CPM机辅助锻炼，均恢复了膝关节功能，膝关节功能评分［3］68～70分。另有5例骨折未愈合，经植骨处理后痊愈。其余骨性愈合时间5～16个月，平均9.5个月。下肢截肢3例，死亡3例经尸检属多发骨折伴多发性脏器破裂功能衰竭，死亡率3.48%，大段异体骨愈合时间11～19个月，平均15个月，大段异体骨移植1～3年X线片示：骨折线摸糊或消失，但异体骨与宿主骨仍可分辩。

    图1  女，18岁，车祸致左胫腓骨下段开放粉碎性骨折，属GustiloAnderson分类Ⅲ，ISS分类≥16分  图1a  术前X线片  图1b  早期急诊腓骨骨折固定，维持长度，修复软组织，闭合创面  图1c  创面愈合后，Ⅱ期胫骨缺损大段同种异体骨移植修复重建  图2  男，38岁，车祸致左股骨开放性骨折，并大段骨缺损，重度污染。属GustiloAnderson分类Ⅲ，ISS分类≥16分  图2a  术前X线片  图2b  急诊清创，外固定架固定维持长度，创口闭合，抗生素灌洗

    3  讨  论

    3.1  建立应急预案

    制定或建立高能量肢体创伤应急救治预案是创伤外科或骨科应该建全和完善的应急系统，它能够迅速集结救治团队，方案实施科学有序，协同救治有条不紊。尤其在当今、交通及工伤事故一旦发生、不仅引发高能量肢体的开放性或闭合性多发骨折，而且有相当部分患者同时伴有胸、腹、脑等器官的损伤、甚至休克、生命垂危。面对此类创伤，仅仅依靠哪一专科，都难以做到快速准确诊断，及时高效救治，并且难免顾此失彼的发生。因此，通过应急预案制度的建立与执行，对高能量损伤的急诊患者，在接到急诊会诊指令后，便能迅速启动预案，及时与创伤急救中心及相关科室协作，在最短的时间内，对患者全身及肢体损伤情况按伤情先后进行重点检查或同步处理。同时对判断有危及生命的病症，如呼吸-循环、失血等任何一种情况的出现都优先救治，并根据患者全身情况及肢体损伤的检查结果进行综合评估，采用GustiloAnderson分期及创伤指数ISS评分将损伤程度进行综合评估分类，并进行科学有序的分期救治处理。在应急预案的建立及对损伤程度综合评估分类的前提下，Ⅰ期肢体修复重建25例，Ⅱ期肢体修复重建22例，闭合性肢体损伤手术治疗36例。经该方案的分期实施与临床应用，不仅对危及生命的病情救治争取了时间，且把握了对肢体损伤修复与重建的时机，效果满意。

    3.2  Ⅰ、Ⅱ期肢体的修复与重建

    当高能量创伤发生时，除肢体损伤严重外，合并伤也较多。如胸腹部、脑部等器官损伤，并且常伴有休克。因此在急救时，肢体的骨与关节及软组织的广泛损伤能否Ⅰ期修复与重建必须慎重处理。彻底清创是手术成功的关键［4］。在对高能量损伤救治的临床工作中，作者通过对应急预案的实施及创伤程度综合评估认为，存在以下条件可进行肢体Ⅰ期修复与重建：(1)高能量肢体开放性创伤，肢体损伤程度评估GustiloAnderson分类Ⅰ～Ⅱ，ISS分类≤16分；(2)通过迅速抗休克治疗，生命体征正常稳定；(3)肢体创面污染不很严重，通过清创，可以使创面新鲜；(4)从外伤到手术时间，一般不超过12 h;(5)伴有骨缺损，但供骨条件能够满足骨缺损的修复需要，包括自体骨、异体骨。如存在以下情况则行Ⅱ期肢体修复与重建：(1)高能量肢体开放伤，综合损伤评估GustiloAnderson分类Ⅲ，ISS分类≥16分；(2)患者全身及一般情况差，并伴有胸腹脑等器官损伤，生命体征不稳定，肢体局部损伤及污染严重，不能排除厌氧菌感染可能；(3)肢体的血液循环不能充分保障，损伤距手术时间超过12 h者；(4)在伴有大段骨缺损时，供骨条件不能满足骨缺损修复重建的需求者。

    在本组二期重建病例中，伴有胸腹脑等器官损伤者占31.8%。下肢广泛碾挫及皮肤剥脱伴大段骨缺损8例，其中胫骨缺损最长达10 cm，股骨缺损最长达19 cm。对此类患者的处理原则是首先在积极抗休克的同时，主动与相关科室协作抢救致命性损伤，在生命体征维持较稳定的前提下，积极彻底清创。对伴有大段骨缺损而供骨不能到位时，在清创的同时对骨缺损做框架式支撑处理，待生命体征正常稳定、创面感染控制后，行肢体Ⅱ期重建。注意Ⅱ期手术前良好的软组织修复及预防肢体短缩的发生，是影响Ⅱ期肢体修复及重建效果的关键环节。

    3.3  高能闭合性损伤

    闭合性高能量损伤是一种特殊类型的损伤，创伤严重，涉及的问题较多，往往较开放性损伤的伤情更复杂和严重。因为引起严重闭合损伤的暴力多强烈，作用范围广，更重要的是合并多发伤者多。此外，闭合性损伤还存在复杂的诊断问题。因此，及时准确的判断伤情往往是此类重伤病人治疗过程中的关键环节所在。本组经手术治疗的高能量肢体闭合损伤36例，伴有重要器官损伤者占35.89%。经择期手术重建，取得良好效果。综合分析认为：对闭合性多发伤患者不仅要注意显而易见的伤情，更应注意可能存在隐匿性伤情的观察。若处理不当，可能因顾此失彼而危及到患者的生命安全。为此，作者认为在处理此类闭合性高能量损伤时，既要主动与相关科室协调配合，准确判断创伤的轻重，及早处理危急生命的病征，并按伤情先后或同步处理。对伴有脏器损伤者在病情稳定后，转骨专科治疗。在此特别强调科室间的协调配合及转科前对骨损伤的预处理。如牵引，夹板，石膏或支具外固定等，将会对转科后的骨科手术治疗减少许多的麻烦。而治疗的开始并不意味着诊断的结束，再此印证了高能量创伤的复杂性和风险性。

【参考文献】
  ［1］ 刘云鹏，刘 沂编著.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.第一版.北京：清华大学出版社，2002，5-6.

［2］ 高劲谋.我国创伤急救模式现状及思考［J］.创伤外科杂志，2004，1：3-5.

［3］ 罗卓荆，主译.骨科检查评估［M］.第4版.人民军医出版社，2007，11：593-598.

［4］ 范启申，周祥吉，高学建.手部严重组织缺损急诊显微外科修复与Ⅰ期功能重建［Ｊ］.中国矫形外科杂志，2008，2：111-114.

作者单位：（1.新疆石河子人民医院骨二科，石河子 新疆 832000；2.石河子大学医学院第一附属医院骨一科， 石河子 新疆 832000）