经椎间孔入路治疗退变性腰椎疾病

【摘要】  ［目的］探讨经椎间孔后入路腰椎间融合结合内固定治疗退变性腰椎疾病的临床疗效。［方法］本组采用经椎间孔后路椎间融合与椎弓根钉棒脊柱内固定系统治疗退变性腰椎疾病27例，74个节段，其中腰椎退行性滑脱10例，节段不稳伴椎管狭窄7例，节段不稳伴椎间盘突出8例，高位椎间盘突出2例。［结果］所有病人术后经15～33个月，平均26.8个月的随访，2～3个月融合节段可见模糊骨痂生长，4～6个月达骨性愈合，依据日本JOA疗效评定标准，优21例，良4例，中2例，差0例，总优良率为94.8%。无固定螺钉松动、断裂，无椎间高度及复位丢失，无神经根及马尾神经损伤，无硬脊膜破裂。［结论］经椎间孔腰椎间融合术与后路椎弓根螺钉系统联合应用，可使腰椎获得即刻稳定，恢复脊柱序列及椎间高度，维持腰椎生理弧度，促进植骨融合，而且能明显降低因侵入椎管而带来的各种可能发生的并发症，是治疗退变性腰椎疾病的有效手术方式。

【关键词】  退变性腰椎疾病； 经椎间孔椎间融合术； 内固定

随着人们生活水平的提高，社会老龄问题越来越突出。而退变性腰椎疾病是中老年人的常见病、多发病，目前临床上多采用后路腰椎椎间融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的手术方法以缓解患者的腰痛和腿痛等症状［1～3］。但是，PLIF技术操作需要较大的椎管空间，有可能造成硬脊膜和神经根的过度牵拉性损伤，或术后硬膜外广泛性瘢痕产生等并发症［4］。本科自2004年7月～2007年4月应用经腰椎间孔入路椎间植骨融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)共治疗27例74个节段退变性腰椎疾病，疗效满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组27例，男15例，女12例；年龄47～70岁，平均54.6岁。病例结构：腰椎退行性滑脱10例，节段不稳伴椎管狭窄7例，节段不稳伴椎间盘突出8例，高位椎间盘突出2例，融合节段：L2、32例，L4、58例，L5S19例，L4、5及L5S12节段7例，L3、4、L4、5、L5S13节段1例。所有病例均表现为下腰痛，显示一侧腰腿痛15例，双侧腰腿痛12例，间歇性跛行20例，股四头肌力减退2例，胫前肌力减退10例，趾背伸肌力减退16例，膝腱反射减退1例，跟腱反射减退18例，尿失禁1例。所有病例术前均行X线、CT及MRI检查。以腰椎前屈后伸动力X线侧位片显示：L3、4及L4、5前后滑移大于3 mm,L5S1大于5 mm或终板成角大于11°，为腰椎不稳的诊断标准［5］

    1.2  手术方法  术前测量椎间隙高度，决定术中选用融合器型号。全组病例均采用全麻、俯卧位，取腰椎病变部位后正中进路。常规显露棘突、椎板至关节囊外侧横突根部。完成椎弓根螺钉置入后，在症状较重侧，切除狭窄节段之间黄韧带、部分椎板。将上位椎体的下关节突切除，将下位椎体部分上关节突及增生的骨赘切除，扩大侧隐窝，显露椎间孔及上、下位神经根，遇到硬膜外及神经根伴随静脉出血，用明胶海绵及棉片压迫止血。以神经拉钩向中线轻微拉开并保护好神经根，切除椎间盘。在椎间隙置入撑开器进行撑开，置入神经保护套筒，取下撑开器，在套筒内用绞刀将残留椎间盘清除。将自体骨咬碎成米粒状，铺放在预置椎间融合器(Cage)的前方及左右两侧，余下碎骨填放至选用的Cage内。用配套工具将Cage经椎间孔以45°倾斜向中线及对侧的前外侧拧入，至距椎体后缘3～5 mm为宜。如果植入2枚Cage，无需倾斜，将其植入椎体中线两侧，本组病例均使用单枚。术中经C型臂X线机透视证实Cage及椎弓钉的位置合适后，连接固定棒，然后用加压钳适当加压，最后紧固螺帽完成复位与固定，取自体或异体骨植于横突间及小关节突外侧。对于II°以上的椎体滑脱，置入椎弓根螺钉，将连接棒预弯后可利用椎弓钉撑开器行椎间孔撑开，做椎间松解，利用椎弓钉提拉装置进行复位，经C型臂X线机透视证实椎体己复位，固定一侧连接棒，神经拉钩轻轻将此侧硬膜囊和神经根牵向内侧，同上述方法置入融合器，适当加压固定。术后卧床2周后可戴支具下地行走。

    1.3  临床评价方法  疗效采用日本矫形外科协会(JOA)下腰痛评分标准评价［6］，包括主观症状(0～9分)，客观体征(0～6分)，无症状者15分，手术前及随访时进行2次评分。测算好转率(RIS)=［(术后评分-术前评分)／(15-术前评分)］×100%。

    2  结果

    所有病人术后经15～33个月，平均26.8个月的随访，2～3个月融合节段可见模糊骨痂生长，4～6个月达骨性愈合，术前JOA评分平均5.5分，随访时14.2分。RIS评分：优21例，良4例，中2例，差0例，优良率92.6%。27例共植入椎弓根螺钉246枚，无固定螺钉松动、断裂，无椎间高度及复位丢失情况，未发现骨不连或假关节形成(植骨融合情况经X线摄片评估)，无硬膜损伤及马尾神经牵拉损伤并发症(图1～5)。  图1腰椎正、侧位X线片示L3、4椎间盘退变、椎管狭窄并侧方不稳（Cobb’s角10°）

    图2MRI示L3、4椎间盘向左后突出，压迫硬膜囊及神经根

    图3、4CT示L3、4椎间盘向左后方突出，神经根管狭窄

    图5TILF术后示L3、4椎间盘左侧上、下关节突大部缺如，单枚Cage植入，4枚椎弓根钉棒系统固定，侧方不稳纠正3  讨论

    腰椎椎体间融合已被广泛用于治疗椎间盘退变、退行性腰椎不稳、椎体滑脱、椎管狭窄广泛减压以及椎间隙感染等疾病。目前临床上最常用的是后路椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)。PLIF虽然通过单一入路就能完成后路手术和椎体间融合术，但常需要切除双侧重要的骨组织和韧带，需要一定程度的牵拉神经，有导致神经根及马尾神经损伤、硬膜撕裂、硬膜广泛粘连的潜在可能，也使得PLIF技术只适用于L3节段以下。相对于PLIF手术，TLIF通过单侧后外侧的椎间孔入路，进入椎间隙而提供双侧的前柱支撑，保护了前纵韧带和大部分的后纵韧带，而这些韧带结构能提供压紧植骨的张力带作用和防止植骨的退出。经椎间孔入路进入椎间隙，对椎管内神经组织几乎无干扰，术中无需太多牵拉硬膜和神经根，降低了神经根、马尾神经损伤、硬膜撕裂的可能性，避免因椎板切除造成硬膜囊外广泛纤维化的危险。

    TLIF可以从单侧完成椎间盘切除、植骨融合、融合器植入，减少了手术时间和术中出血，同时单侧入路，保留了对侧椎板和小关节的完整性，增加了植骨面，可以作脊柱的360°融合，从而增加融合率。棘突上、棘突间韧带的保留，使腰椎后部张力带结构完整，大大增强腰椎的稳定性，而且在同一手术入径中一次性完成神经减压、椎间植骨与内固定等手术操作，相对而言，手术创伤小，安全系数大，避免前路手术造成的损伤及其可能引起的并发症。

    TLIF手术主要适用于：①退变性椎间盘疾病，如间盘源性腰痛需手术融合；②复发性椎间盘突出和（或）滑脱而引起的慢性力学性腰痛；③高位椎间盘突出症；④极外侧型椎间盘突出症。入选条件包括：①无明显腰椎椎管重度骨性狭窄；②无椎管内严重感染及粘连；③无重度骨质疏松；④无心理或精神障碍；⑤身体状况能耐受手术。

    Harms等［7］建议经椎间孔入路在椎体间植入骨块和钛笼，即所谓TLIF术，通过将骨窗向外扩大至暴露整个神经根孔后壁，从而在置入融合器时不用将神经根过度牵向内侧。这种入路的突出优点是仅需暴露单侧神经根孔，对脊膜囊的牵拉很少，特别适合对侧做过手术有瘢痕形成者。何二兴等［8］报道在椎间隙内植入一个融合器，术中只需截除关节突的内侧1／2或2／3即可达到充分暴露的目的。这样，在神经根背面保留的关节突可以起到支架作用，防止术后瘢痕粘连压迫神经根，可以提供术后脊柱的足够稳定。

    作者的经验是：单侧经椎间孔入路宜根据术前症状与体征，选择较重的一侧，因椎间盘突出或椎间孔狭窄绝大部分偏向一侧，椎体间植骨面积一定要超过椎体的1／2，并将植骨颗粒压紧。植骨块尽量选择自体骨，这样更有利于早期愈合。避免将融合器选择过小，置于椎间隙的前半部，使后方空隙够多。因为在下一步的操作过程中对椎弓根钉加压时有造成椎间孔狭窄的危险，应将椎间融合器置于椎间隙的偏后部，距椎体后缘3～5 mm，这样在加压时融合器作为旋转轴，不会引起椎间隙后高丢失而发生椎间孔再狭窄，最大可能形成腰部的正常生理曲度，恢复脊柱力学功能。本组所有病例均获骨性愈合，手术效果满意，适于临床推广应用。

【参考文献】
  ［1］ 翟明玉，陈金华，刘春枝，等.下腰椎失稳合并椎管狭窄症的手治疗［J］.中国矫形外科杂志，2003，11：512-514.

［2］ 张功林，葛宝丰，张军华，等.腰椎峡部不连伴滑脱手术治疗26例报告［J］.中国矫形外科杂志，1998，5：502-503.

［3］ 赵杰，王新伟，侯铁胜，等.BAK椎间融合器治疗退行性下腰椎失稳症的临床初步报告［J］.中国矫形外科杂志，2000，7：346-348.

［4］ Elias WJ, Simmons NE, Kaptain GJ,et al. Complications of posterior lumbar interbody fusion when using a titanium threaded cage device［J］.J Neurosurg, 2000, 93: 45-47.

［5］ Yone K, Sakou T.Usefulness of posnet’s definition of spinal instability for selection of surgical treatment for lumbar spinal stenosis ［J］. J Spinal Disord, 1999,12:40-44.

［6］ Ito Y, Oda H, Taguchi T,et al. Results of surgery treatment for the lumbar canal stenosis due to degenerative spondylolisthesis:enlargement of the lumbar spinal canal［J］.J Orthop Sci,2003,8:648-656.

［7］ Harms J, Rolinger H.A one-stager procedure in operative treatment of spondylolistheses: dorsal traction-reposition and anterior fusion (author's transl)［J］.Z Orthop Ihre Grenzgeb, 1982, 120:343-347.

［8］ 何二兴，曹燕明，范子文.经神经根孔入路腰椎融合术治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳［J］.中国现代手术学杂志，2005，8：299-301.

作者单位：郑州市骨科医院脊柱外科，郑州